甲亢突眼致失明1例分析

２００９年１月第４７卷第３期　

甲亢突眼致失明１例分析　

岳建美井庆平　

（山东省淄博市第一医院，山东淄博２５５２００）　・临床探讨・　

【摘要】甲亢浸润性突眼是一种自身免疫性疾病，其确切的发病机制目前尚不完全清楚。浸润性突眼临床表现不一，但突眼　

导致视力丧失的严重病例临床少见。浸润性突眼是甲亢治疗过程中的难题之一，目前多采取综合性治疗措施。　

【关键词】甲亢；浸润性突眼　【中图分类号】Ｒ５８１．１　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—９７０ｌ（２００９）０３—１４１—０２　

甲亢突眼是甲亢重要而较特异的体征之一。Ｇｒａｖｅｓ病患者　

中，约有２５％～５０％伴有眼征，按病变程度分为单纯性突眼和浸　润性突眼两类。浸润性突眼又称内分泌性眼病，是一种危及视力　

且影响外貌的自身免疫性疾病，其发病机制尚不十分清楚，治疗　

效果常不令人满意，因而特别受到关注。我科２００８年收治１铆　甲亢浸润性突眼致失明病例，现报道如下。　

１病例报道　

患者，女，６５岁，因怕热多汗√　慌乏力１．５年，双眼视力进　

行性下降半年人院。１．５年前无明显诱因出现怕热、多汗，阵发性　

心慌，周身无力，大便次数增多，体重下降，未系统诊治。半年前　

出现双服畏光流泪，视力下降，全视野呈云雾状改变并进行性加　

重，遂于我院眼科门诊就诊眼底检查未见明显异常，后化验肼　

Ｆ－ｌ－４、ＴＳＨ示“甲亢”，予“他巴唑”抗甲亢治疗症状略有好转，１个　

月后行ｍＩ治疗，ｎ・Ｉ治疗后的前１０ｄ双眼视物较前清晰，１０ｄ后　

视力再次进行性下降，右眼为重，近乎失明，２个月前于北京同仁　

医院行眼眶减压手术治疗，术后半个月内视力恢复明显，住院半　

个月出院后视力再次降至术前水平，于是就诊我院。ＰＥ：甲状腺　

Ｉ度大，无压痛，活动可，无杂音；双眼睑略有水肿，右眼完全失　

明，左眼略有光感，双眼球活动迟缓，瞬目减少。辅助检查：　

６．Ｏｐｍｏｌ／Ｌ（２．５—５．８ｐｍｏｌ／Ｌ），ＦＴ　３０．３ｐｍｏｌ／Ｌ（１１．５—２３．Ｏｐｍｏｌ／Ｌ），　ＴｓＨ　０．２ｐｍｏｌ／Ｌ，Ｋ＋３．５ｍｍｏｌｌＬ；眼部彩超：双眼球内异常回声，性　

质？玻璃体轻度混浊；双眼外肌增厚。眼科检查：视力ＶＯＤ光感　

（±），双ＲＡＰＤ（＋），右视盘色浓，边界清，中心区光感（＋），左视盘　

色浓，中心区光感（＋），眼科诊断：双眼视神经萎缩。根据上述特　

征临床诊断为甲亢，Ｇｒａｖｅｓ病，Ｇｒａｖｅｓ眼病６级。经他巴唑抗甲　

亢、甲强龙冲击后予泼尼松巩固维持治疗、利尿消肿、营养神经、　改善微循环、眼睛局部保护等综合治疗４５ｄ，复查丌　、　、ＴＳＨ　

已恢复正常，眼睛畏光流泪，眼睑肿胀消失，双眼球活动较前灵　

敏，视野较前扩大。　

２讨论　

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是内分泌系统最常见的疾病　

之一，常伴有突眼症，占甲亢２５％一５０％ｖ】。突眼分为非浸润性突　

眼和浸润性突眼两种。前者不需要特殊治疗随甲亢好转而恢复，　

而后者疗效较差，常常有甲亢症状好转而突眼不缓解甚至加重。　

本病多见于女性，男女之比约１：４～６，各年龄均可发病，以　２０～４Ｏ岁为多见，起病一般缓慢，多数不能确定时日，少数在精　

神刺激或感染后急性发病。该病初诊者多为单眼发病，病史具有　

多样性，其中以眼球突出为首发症状者为多。甲亢浸润性突眼是　

一种自身免疫性疾病，其确切的发病机制目前尚不完全清楚。目　

前认为由于甲亢患者血循环中存在针对甲状腺滤泡上皮细胞抗　

原的Ｔ细胞，识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的自身抗原　

并浸润眶部，激活的Ｔ细胞与局部成纤维细胞表达免疫调节蛋　

白，增强眶部结缔组织的自身免疫反应，特别是这些淋巴因子刺　

激成纤维细胞增殖，分泌大量葡聚糖氨基葡聚糖，导致球后葡聚糖　

氨基葡聚糖聚积，继之水肿。另外眼外肌增粗肥大引起眼球突出。　

目前眼病的临床分级在国际上采用１９６９年Ｗｅｍｅｒ提出并　

经多次修改，由美国甲状腺学会选用的内分泌突眼分级法，即　

ＮＯ—ＳＰＥＣＳ分级法１２］，共分７级：０级为无症状和体征；１级为仅有　

体征而无症状；２级为软组织受累，结膜、眼睑水肿，眶脂肪突出；　

３级为眼球突出；４级为眼外肌受累；５级为角膜受累；６级为视　

神经受累，视力丧失。其中ＮＯ代表０～１级，意指无严重预后威　

胁；ＳＰＥＣＳ（２～６级）意指病情较重，等级愈高，病情愈重。美国甲　

状腺学会等四个甲状腺学会还联合提出了判断甲亢眼病活动的　

评分方法（ＣＡＳ）［３１，即以下７项表现各为１分：（１）自发性球后疼　

痛；（２）眼球运动时疼痛；（３）结膜充血；（４）结膜水肿；（５）肉阜肿　

胀；（６）眼睑水肿；（７）眼睑红斑。ＣＡＳ积分达到３分判断为疾病　

活动。积分越多。活动度越高。　

本病例中该患者除了有甲亢的典型临床表现外尚有双眼视　

力进行性下降，Ｂ超示眼肌增厚，行ｎ　Ｉ及眼眶减压手术后视力　

曾有一度恢复提示球后物质沉积至视神经受压，眼科诊断双眼　

视神经萎缩。故甲亢，Ｇｒａｖｅｓ眼病诊断明确。该患者双眼球虽无明　

显突出，球后物质沉积的位置非常重要，视力减退主要是眶尖部　

视神经被压迫引起供血障碍。像该患者甲亢突眼病程进展如此　

快，恶性程度如此高致视神经受累、视力丧失的过激性眼病在临　

床上相对少见。国内报道较少。　

目前甲亢浸润性突眼治疗较为复杂，目前尚缺乏根本的治　

愈方法，多数患者需要采取综合治疗措施ｔ４１。甲亢浸润性眼病的　

治疗常用的除了常规抗甲亢治疗以及眼睛局部保护措施治疗　

外，对于中度和重度眼病尚采取强化治疗。主要包括：（１）糖皮质　

激素治疗。具有抗炎和免疫抑制作用，是治疗Ｇｒａｖｅｓ眼病的最常　

用、最基本的方法，用于治疗Ｇｒａｖｅｓ眼病已有４０多年的历史。朱　

盈援１５１曾报道小剂量强的松治疗男性甲亢浸润性突眼疗效显著、　

ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生１４１

　・临床探讨・　

大肠癌并发肠梗阻４３例外科治疗体会　

杨正元雷练昌刘朝宁　

（南宁市邕宁区人民医院，南宁５３０２００）　２００９年１月第４７卷第３期　

【摘要】目的探讨大肠癌性肠梗阻的治疗原则。方法回顾性分析我院１９９６年５月～２００８年５月间治疗大肠癌性肠梗阻　

４３例的临床治疗方法。结果Ｉ期结直肠癌根治术２８例（６５．１％），Ⅱ期手术或肿瘤切除加结肠造口２５例，出现并发症７例　

（１６＿３％），死亡２例（４．７％）。结论对大肠癌性肠梗阻应手术治疗，并遵循个体化原则，创造条件，力争Ｉ期手术解除梗阻。　

但对年龄大、身体状况差的患者仍以分期手术为宜。　

［关键词】大肠癌；肠梗阻；手术治疗原则　【中图分类号】Ｒ７３５．３　【文献标识码Ｊ　Ａ　【文章编号】１６７３—９７０１（２００９）０３—１４２—０２　

我院１９９６年５月一２００８年５月间治疗大肠癌性肠梗阻４３　

例，效果满意，报道如下。　

１材料与方法　

１．１一般资料　本组４３例，其中男性３２例，女性２１例。年龄２０～７８岁，平　

均５３．５岁，６ｏ岁以上占７８％。右半结肠１２例，左半结肠２５例，　

直肠癌６例。全组均以腹部胀痛、不同程度的肠梗阻为主要表　

现，腹部触及肿块３例，脓血便史２５例，贫血１８例，合并高血压　

３例、糖尿病２例、冠心病１例、肺气肿２例、慢性支气管炎４例、　

脑血管病变１例。　

１．２手术方法　明确诊断后，应积极采取综合治疗和必要的检查，尽可能确　

定梗阻的部位及原因，胃肠减压及应用抗生素，防治水电解质失　

调等，既要做好充分的术前处理，又要尽可能及早手术。人院后　

１２ｈ内手术者１８例，２４ｈ内手术者２５例，其余均在４８ｈ内手术。　

右半结肠ｌ２例均行Ｉ期肿瘤切除吻合术。左半结肠２５例，其中　

行肿瘤切除Ｉ期吻合术１２例，肿瘤切除、结肠造口１１例，先行双　

筒结肠造口、Ⅱ期再肿瘤切除再吻合术２例。直肠癌６例，其中２　

例不能保肛而行肿瘤切除加结肠造口术，４例行Ｉ期肿瘤切除吻　

合术。　

２结果　

住院死亡２例，其中１例死于中毒性休克，１例死于心血管　疾病。术后吻合口瘘３例，２例为左半结肠Ｉ期吻合术后，１例为　

右半结肠切除吻合术后。切口感染４例。　

３讨论　

３．１　围手术期处理　低位肠梗阻是大肠癌最常见的一种并发症，也是部分病人　

就诊的原因。由于回盲瓣的关闭作用，使结肠梗阻形成一个闭锁　

肠袢，肠腔渐扩张，肠壁血运易发生障碍，而导致肠壁水肿、坏　

死，甚至穿孔，发生严重的粪汁性腹膜炎。故对已明确诊断的病　

人，应采取积极的综合治疗措施，包括胃肠减压、补充血容量、防　

治水电解质失衡、纠正酸碱平衡失调，以及其他并存疾病的相应　

处理，尽早手术治疗ｔ“。　

３．１．１　术前处理虽然理论上大肠癌并发梗阻应是闭袢发性梗　

阻，但右半结肠梗阻手术中仍发现部分病人有低位肠梗阻，所以　有效的胃肠减压是很有必要的。有效的胃肠减压可以吸出吞咽　

下去的空气和肠腔内产生的气体及肠内容物，减轻腹胀，改善呼　

吸及循环功能。结肠梗阻病人相对小肠梗阻而言，水电解质丢失　

较少，但多数病人病后长时间的腹胀腹痛，往往不能正常进食，　

而且多数大肠癌病人为高龄患者，对内环境的自身调节能力较　

差，故防治水电解质失衡、纠正酸碱平衡失调尤其重要。根据病　

人的脱水程度、尿量、红细胞压积及生化检查结果来调整、补充　

液体量和电解质，必要时可在术前放置中心静脉导管以便在输　

液时能同时监测中心静脉压。　

由于结肠内有大量的细菌，而肠梗阻时，细菌大量迅速繁　

简单、安全，值得临床推广运用。（２）眼眶后放疗。具有非特异性　

的抗炎效果，眼眶组织中浸润的淋巴细胞对放疗有很高的放射　

敏感性，放疗可使眼眶组织中的纤维细胞产生亲水氨基多糖的　

能力减弱，从而减轻球后组织的水肿。（３）眼眶减压术。眼眶减压　

术是通过去除眼眶的部分骨组织，扩大眼眶的容积，达到治疗的　

目的，虽然这并不能根除Ｇｒａｖｅｓ眼病的病因，但它对改善突眼和　

眼部充血症状有较好的效果。　

【参考文献】　

【１】叶任高，陆再英．内科学［ＭＪ．第５版．北京：人民卫生出版社，２０００：　

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７１５．　【４１孙华，焦秦，谭令．甲状腺相关眼病３８１例临床分析ｌＪ】．中华内科杂　志．２００６，５（２）：４００—４０２．　【５１朱盈援．小剂量强的松治疗男性甲亢浸润性突眼３１例疗效分析　．　现代医药卫生，２００７，７（１）：２ｌ一２２．　

（收稿日期：２００８—０９—２７）