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第二十七章 调血脂药与抗动脉粥样硬化药
第一节 血脂及脂蛋白的组成及代谢
一、血脂
血脂是血浆或血清中所含的脂类。它的组成复杂，包括胆固醇（cholesterol, Ch）、三酰甘油（triglyceride, TG）、磷脂（phospholipid, PL）和游离脂肪酸（free fatty acid, FFA）等。胆固醇又分为胆固醇酯（cholesteryl ester, CE）和游离胆固醇（free cholesterol, FC）两者相加为总胆固醇（total cholesterol, TC）。血脂的来源有两个途径：（1）外源性途径：即从食物中摄取的脂类经消化道吸收进入血液；（2）内源性途径：即由肝、脂肪细胞以及其他组织合成后释放入血。血脂含量受多种因素饮食、年龄、性别、职业及代谢等的影响。
二、血浆脂蛋白的分类及组成
血脂在血浆中不是以游离状态存在，而是与血浆中的载脂蛋白（apoprotein, apo）结合，以脂蛋白（lipoprotein, LP）的形式进行转运和代谢。
（一）血浆脂蛋白的分类
按超速离心法，可将脂蛋白可分为乳糜微粒（chylomicron, CM）、极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein, VLDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）和高密度脂蛋白（high density lipoprotein, HDL）四类。此外还有中间密度脂蛋白（intermediate density lipoprotein, IDL），是VLDL在血浆的代谢物，其组成及密度介于VLDL及LDL之间。
（二）血浆脂蛋白的组成
血浆脂蛋白主要由载脂蛋白、三酰甘油、磷脂、胆固醇及其酯组成。各类脂蛋白都含有这四类成分，但其组成比例及含量却差别很大。乳糜微粒含三酰甘油最多，达80%~95%，蛋白质最少，约1%；VLDL含三酰甘油约50%~70%，蛋白质含量约10%；LDL含胆固醇及胆固醇酯最多，约40%~50%；HDL含蛋白质最多，约50%。
精品
-可编辑- 第七节 调脂及抗动脉粥样硬化药
一、 概述
调脂及抗动脉粥样硬化药主要用于治疗血脂异常。血脂异常是动脉粥样硬化的主要致病因素,以动脉粥样硬化为基础的冠心病和缺血性脑卒中发病率正在升高,心脑血管病已成为我国城乡人群的第一位死亡原因。 为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。将血脂长期控制于适当水平，不仅可以预防动脉粥样硬化，而且可以减轻动脉粥样斑块，减少冠心病事件。因此，在广大人群中进行高脂血症的防治成为动脉粥样硬化防治的重要环节。合理的饮食与生活调节对防治高脂血症极为重要。调脂药物能部分地控制饮食治疗所不能控制的高脂血症。
（一） 血脂异常的定义
血脂异常通常指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯升高，俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。
（二） 血脂异常的分型
按临床可分为：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症，具体见表1。按病因又可分为：原发性高脂血症和继发性高脂血症。
血脂的基本检测项目为胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。
表1 血脂异常的临床分型
分型 TC TG HDL-C 相当于WHO表型
高胆固醇血症
高甘油三酯血症
混合型高脂血症
低高密度脂蛋白血症 增高
增高
增高
增高
降低 Ⅱa
Ⅳ、Ⅰ
Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、V
（三） 血脂异常的检出
1、血脂异常的检出
（1）建议20岁以上成年人至少每5年测1次空腹血脂，包括TC、LDL－C、HDL-C和TG测定。（2）建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。
（3）对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3～6个月测定1次血脂。
（4）对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。
2、血脂检查的重点对象:
（1）己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。 精品
调节血脂药及抗动脉粥样硬化药
1.益多酯片
英文名称：Etofylline clofibrate Tablets
药物说明：片剂：0.25g。
功能主治：高胆固醇血症。
用法用量：本品宜在餐后或餐时口服，服用本品3个月后，如无效，应停用本品。 成人常用量口服一次0.25g，一日2次，随治疗反应可增加至一次0.25g，一日3次。如合并高尿酸血症，可开始时一次0.25g，每日3次。治疗后血脂正常，可改用一次0.25g，每日2次维持。 [药物过量]当发生药物过量时，应采取系统性支持疗法。
不良反应：暂无
注意事项：1．最常见的不良反应为胃肠道不适，如消化不良、恶心、饱胀感、胃部不适等，其它较少见的不良反应还有头痛、头晕、乏力、皮疹、瘙痒、阳萎，贫血及白细胞减少等。个别病例有血氨基转移酶升高。 2．本品属氯贝丁酸衍生物，有可能引起肌炎、肌病和横纹肌溶解综合征，导致血肌酸磷酸激酶升高；发生横纹肌溶解，主要表现为肌痛合并血肌酸磷酸激酶升高、肌红蛋白尿、并可导致肾衰，但较罕见；在患有肾病综合征及其它肾损害而导致血白蛋白减少的患者或甲状腺机能亢进的患者，发生肌病的危险性增加。 3．本品有增加患胆石症的危险；氯贝丁酸衍生物类可从3方面影响类固醇的代谢，它们可抑制胆固醇的合成，抑制胆汁酸的合成，加强胆固醇从胆汁中的排泌，后两个因素可使胆汁中的胆固醇饱和度增加，因此可能导致某些患者形成胆结石，但同时还可能存在其它影响因素。 对益多酯过敏的患者禁用；肝功能不全或原发性胆汁性肝硬化的患者禁用，本品可促进胆固醇排泄增多，使原已较高的胆固醇水平增加；严重肾功能不全患者禁用，因为在肾功不全的患者服用本品有可能导致横纹肌溶解和严重高血钾；肾病综合征引起血白蛋白减少的患者禁用，因其发生肌病的危险性增加；患胆囊疾病、胆石症者禁用，本品可使胆囊疾患症状加剧而需要手术。近期有心肌梗死或患癫痫病的患者禁用。 本品治疗期间应定期检查血脂、肝肾功能、血细胞计数、血肌酸磷酸激酶。如果临床有可疑的肌病的症状（如肌痛、触痛、乏力等）或血肌酸磷酸激酶显著升高，则应停药。在服用本品之前，应尽量先采用饮食疗法、锻炼和减肥，以及控制糖尿病和甲状腺机能减退等方法来控制血脂水平，无效时再使用药物治疗。 [孕妇及哺乳期妇女用药]孕妇及哺乳期妇女不宜服用本品。 [儿童用药]儿童服用本品的研究尚不充分，应用时须权衡利弊。 [老年患者用药]老年人应根据肝肾功能状态调节用药剂量。
血浆中VLDL，IDL，LDL浓度高出正常为高脂蛋白血症，易致动脉粥状硬化。近年来证明，HDL低于正常也易致动脉粥状硬化。凡能使LDL，VLDL，TC降低或使HDL升高都有抗动脉粥状硬化作用
药物类型 名称 药理作用 临床应用 不良反应及禁忌
主要降低
TC和LDL HMG-CoA还原酶抑制剂
他汀类
辛伐他汀 (1)调血脂作用：该类药物主要通过抑制肝脏合成TC的限速酶—HMG-CoA还原酶活性，使肝内Ch合成减少，继之引起肝胜LDL受体表达增强，促使血浆中LDL ,
IDL转运人肝，从而降低血浆LDL,TC ,TG浓度。也可使VLDL合成减少，且还能提高HDL的水平
(2)非调脂作用：1.改善血管内皮功能2.抑制血管平滑肌细胞的增值和迁移等 1.调血脂：适用于杂合子家族性和非家族性IIa型高脂蛋白血症，II b和III型高血脂蛋白症也可适用，还用于糖尿病和肾病引起的高脂蛋白血症，对纯合子家族性高血脂症难以生效
2.肾病综合征
3.血管成形素后再狭窄
4.预防心脑血管急性事件
不良反应轻
大剂量有胃肠反应，皮肤潮红，头痛，肌痛暂时性反应
有无症状性转氨酶升高，偶有骨骼肌坏死症
孕妇及有活动性肝病（转氨酶升高）患者禁用
对病情严重者可与胆汁酸结合树脂一起用
胆汁酸结合树脂
考来烯胺
考来替泊 本类药口服不被吸收，在肠道可与胆汁酸形成稳定的络合物，随粪便排出，以中断胆汁酸的肝肠循环。促使肝脏TC向胆汁酸转化，进而降低LDL和TC浓度。 主要用于II a型，家族性杂合子高脂血症。对纯合子高血脂症无效 常至恶心，腹胀，便秘等
长期应用引起脂溶性缺乏，也可引起高氯酸血症
主要降低TG和VLDL 苯氧酸类
氯贝丁酯
吉非贝齐
苯扎贝特 既有调脂又有非调脂作用，本类药口服后明显降低血浆TG ,
VLDL,LDL含量和升高HDL非调脂作用有抗血小板聚集，降低血黏度等作用。 主要用于原发性高TG血症
