骨一科医疗不良事件报告及处理流程

医疗安全（不良）事件分析报告(范文)一、引言随着医疗技术的不断发展，医疗服务质量日益提高，但医疗安全事件仍时有发生，给患者和医疗机构带来一定的困扰和损失。

为了提高医疗质量，保障患者安全，我国卫生行政部门要求各级医疗机构加强医疗安全不良事件的监测、报告与分析。

本报告通过对某三级甲等医院2019年医疗安全（不良）事件进行回顾性分析，总结事件发生的特点、原因及整改措施，以期为临床医疗工作提供借鉴和改进。

二、资料与方法1. 资料来源：某三级甲等医院2019年医疗安全（不良）事件报告。

2. 研究方法：采用回顾性分析方法，对2019年全年医疗安全（不良）事件进行统计、分析。

3. 事件分类：根据我国卫生行政部门发布的《医疗安全（不良）事件报告和监测指南》，将医疗安全（不良）事件分为以下几类：用药错误、跌倒/坠床、压力性损伤、管路相关并发症、手术/操作相关并发症、输血/血制品相关并发症、医院感染、诊断错误、治疗错误、其他。

三、结果1. 事件发生情况：2019年，该院共报告医疗安全（不良）事件123例，其中用药错误32例（26.02%），跌倒/坠床23例（18.70%），压力性损伤18例（14.63%），管路相关并发症16例（13.01%），手术/操作相关并发症13例（10.57%），输血/血制品相关并发症6例（4.88%），医院感染5例（4.07%），诊断错误3例（2.44%），治疗错误2例（1.63%），其他3例（1.63%）。

2. 事件发生特点：（1）用药错误：主要发生在急诊科、内科、外科等临床科室，其中抗感染药物、心血管药物、抗肿瘤药物等三类药物用药错误占比较高。

（2）跌倒/坠床：主要发生在老年患者，特别是康复科、神经内科、骨科等科室。

（3）压力性损伤：主要发生在重症医学科、神经内科、康复科等科室，与患者长期卧床、营养不良、皮肤护理不当等因素有关。

（4）管路相关并发症：主要包括呼吸机相关肺炎、中心静脉导管相关血流感染等，主要发生在重症医学科。

护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。

患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。

患者在住院期间，发生了以下不良事件。

二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。

3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。

根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。

（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。

患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。

3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。

给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。

后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。

三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。

2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。

3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。

（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。

2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。

四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。

2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。

3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。

（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。

2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。

3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。

五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。

在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。

不良事件及压疮报告制度1.护理部设护理不良事件鉴定小组，各科室建立护理不良事件登记本，鼓励护士主动报告护理不良事件和安全隐患。

2.需报告的不良事件包括。

手术患者/部位错误、患者识别错误、用药错误、输血意外、患者院内自杀/走失、患者院内跌倒、坠床、静脉输液意外、意外针刺伤(另报)、使用呼吸机发生意外、患者约束意外、各种管脱、药物不良反应(另报)、其他需要报告的意外事例。

3.报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。

如原报告系统采取了匿名的形式，对报告人严格保密。

4.自愿报告者应遵循实事求是的原则陈述事件，不得故意编造虚假情况，不得诽谤他人，否则将根据其造成的后果和影响，承担相关的行政和法律责任。

5.报告人可采用书面形式及时将不良事件向护士长报告，报告内容包括事件的经过、当事人在整个事件中的行为、经验教训、科室的分析、处理意见以及整改措施；护士长就所发生的事件分析从科室管理者的角度所应承担的责任和应当吸取的教训。

6.报告中违反相关规定和制度的行为，属于非主观故意，未造成后果的免于处罚。

7.自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的、对保障护理安全有贡献的，可给予适当奖励。

8.如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现时，须按情节轻重给予处分。

9.严重的不良事件应立即报告医务科、护理部及院长办公室。

株洲市中医伤科医院____年____月____日压疮报告处理制度1.压疮风险的评估。

对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成评估(用压疮危险因素评估表)。

2.报告制度和程序：①一旦病人评估值达危险临界值(危险因素评估≤____分)，填写《住院患者可能发生难免性压疮呈报表》向护理部上报。

②院内发生或发现院外带入的压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部和压疮管理小组并填写好《住院患者压疮呈报表》报告护理部及压疮管理小组。

医疗不良事件报告制度范文医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。

为打到____部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。

一、目的规范医疗（不良）时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。

二、原则建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

1、行业性。

仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

2、自愿性。

医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

3、保密性。

该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

4、非处罚性。

本制度不具有处罚权，报告内容____对报告人或他人违章处罚的一句，也____对设涉及人员和部门的处罚一句，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

5、公开性。

医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，通过申请向自愿参加的可是开放____医疗安全信息及其结果____，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

四、处理程序当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等，一般不良事件要求____小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。