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12导联同步心电图诊疗常规【原理】常规心电图（electrocardiography，ECG，EKG）一般指体表心电图，是使用心电图机在体表连续记录心脏电活动的体表电位变化图形所形成的曲线。
是一种常用的心血管疾病诊断方法。
12导联同步心电图（12-lead simultaneos recording of ECG）是指对常规 12导联心电信号同步采集、放大并同步描记的心电图。
【12导联同步心电图具有独特的优越性】1．同步描记、整体观察和测量同一心动周期12导联的波形，大大提高了测量的准确性，将心电波形的测量数据精确到千分之一秒，能客观的表达各波、段、间期的数据，克服了单导联心电图存在的测量变异性的弊病。
2．同步描记同一心动周期的12导联心电图，有利于心律失常的诊断，尤其是单源性或多源性早搏的识别和定位、心动过速的鉴别和分型、旁路的分型及定位、室内传导阻滞的诊断等，对心肌梗死的定位和范围判断也有优势。
3.利用计算机建立12导联同步分析的数据库，有利于心电图各基本参数标准化的建立和统计学的处理，为临床、教学和科研提供了便利的条件，可促进与国际心电图数据库的接轨和各国间心电信息的交流。
4．心电图粘贴方便，提高了工作效率。
近年来，WHO、国际心脏联盟协会（ISFC）。
欧共体心电图标准化（CSE）工作小组等机构和越来越多的学者推荐使用12导联同步心电图。
【适应证】1．有心悸、胸闷，疑为心律失常者，可发现和诊断各种类型心律失常。
2．疑为急性心肌梗死或急性心肌缺血者，结合临床可作确定诊断或排除诊断。
3．怀疑或已诊断的各种心血管疾病病人，可协助诊断房室肥大、心脏传导阻滞、心包炎、心肌损伤或心肌损害。
4．观察洋地黄、抗心律失常药物对心电活动的影响，协助判断药物疗效及毒性反应。
5．了解电解质紊乱对心电活动的影响。
6．某些病人外科手术前须进行此项检查。
【方法】1．检查仪器无故障，连接牢靠的电源和地线。
2．一般受检者应休息 5～10 min后进行检查。
常见⼼电图分析及临床意义分析同步⼗⼆导联⼼电图正常⼼电图⼼律为正常窦性⼼律、⼼率、各波形、波段、间期、时限及电压等均正常。
常见异常⼼电图的分析诊断异常⼼电图指：⼼电图图形与⼼律有肯定异常且有病理意义者。
1、房、室肥⼤:1)左、右⼼房扩⼤2)左、右⼼室肥厚2、⼼律失常:起源异常1)期前收缩（早搏）2)⼼动过速（室上性、室性）3)颤动、扑动（房性、室性）传导异常1）⼀度房室传导阻滞2）⼆度房室阻滞3）三度房室阻滞3、⼼肌缺⾎、梗死：急性下壁、前间壁、前壁、侧壁等急性⼼肌梗死的⼼电图演变4、电解质紊乱及药物影响：低⾎钾、⾼⾎钾⼀、房、室肥⼤:1)左⼼房扩⼤2）右⼼房扩⼤3)左⼼室肥厚4）右⼼室肥厚1、左⼼房扩⼤:1、P波时限＞0.12s2、P波呈双峰，峰距＞0.04s3、Ptfv1＜-0.04mm.s2、右⼼房扩⼤：P波振幅增⾼：Ⅱ＞0.25mV,V2＞0.15mV⼆、⼼律失常:激动起源异常2)期前收缩（早搏）3)⼼动过速4)颤动、扑动1、窦性⼼动过速正常成⼈窦性⼼律的频率＞100次/分。
2、窦性⼼动过缓成⼈窦性⼼律的频率<60次/分。
3、房性期前收缩1.提前出现P′-QRS波群；2.P′-R间期>0.12s；3.QRS形态、时限正常(呈室上性)或呈室内差异性传导或未下传。
7、⼼房颤动P波消失，代之⼤⼩不等形态各异的颤动波(f波)，⼼房率为350～600次/分。
QRS波群为室上性,室率⼤多120～180次/分节律绝对不规则。
8、⼼房扑动P波消失代之连续的⼤锯齿状扑动（F波）。
F波频率多为250—350次/分，⼤多不能下传⽽以固定⽐例（2：1，4：1）下传。
4、室性期前收缩：1.期前出现的QRS-T形态宽⼤畸形，时限常>0.12s2.连续发⽣三次以上的早搏为短阵室速短阵性室性⼼动过速6、阵发性室性⼼动过速1.频率在140～200次/分。
QRS>0.12s2.房室分离3.⼼室夺获4.室性融合波室性⼼动过速5、阵发性室上性⼼动过速有突发突⽌的特点，频率⼀般在160--250次/分，节律快⽽规则，QRS形态⼀般正常。
心电图基础知识入门讲解单选题100道及答案解析1. 正常心电图中，P 波代表（）A. 心房除极B. 心房复极C. 心室除极D. 心室复极答案：A解析：正常心电图中，P 波代表心房除极。
2. 心电图中，QRS 波群代表（）A. 心房除极B. 心房复极C. 心室除极D. 心室复极答案：C解析：QRS 波群代表心室除极。
3. 正常P 波时限一般小于（）A. 0.10sB. 0.11sC. 0.12sD. 0.13s答案：C解析：正常P 波时限一般小于0.12s 。
4. 正常P 波振幅在肢体导联一般小于（）A. 0.25mVB. 0.20mVC. 0.15mVD. 0.10mV答案：A解析：正常P 波振幅在肢体导联一般小于0.25mV 。
5. 正常P 波在胸导联振幅一般小于（）A. 0.20mVB. 0.15mVC. 0.10mVD. 0.05mV答案：A解析：正常P 波在胸导联振幅一般小于0.20mV 。
6. 正常PR 间期的范围是（）A. 0.12 - 0.20sB. 0.10 - 0.16sC. 0.18 - 0.22sD. 0.08 - 0.14s答案：A解析：正常PR 间期的范围是0.12 - 0.20s 。
7. 下列哪种情况PR 间期会延长（）A. 预激综合征B. 房室传导阻滞C. 室内传导阻滞D. 低钾血症答案：B解析：房室传导阻滞会导致PR 间期延长。
8. QRS 波群时限正常范围是（）A. 0.06 - 0.10sB. 0.08 - 0.12sC. 0.10 - 0.16sD. 0.12 - 0.20s答案：A解析：QRS 波群时限正常范围是0.06 - 0.10s 。
9. 以下哪种情况会导致QRS 波群增宽（）A. 室性早搏B. 房性早搏C. 交界性早搏D. 窦性心动过速答案：A解析：室性早搏会导致QRS 波群增宽。
10. 正常ST 段的时限一般为（）A. 0.05 - 0.15sB. 0.10 - 0.20sC. 0.15 - 0.25sD. 0.20 - 0.30s答案：A解析：正常ST 段的时限一般为0.05 - 0.15s 。
心血管系统(冠心病、心力衰竭、风湿性心脏病、心脏游膜病)的鉴别诊断1、急性主动脉夹层:发病一开始即出现剧烈的、撕裂样、进行性、下行性(向背、腹、腰或下肢放射)胸痛并达高峰，两上肢血压和脉搏有明显差别，发作时有休克表现但血压仍正常或偏高。
可突然出现主动脉瓣关闭不全表现。
心电图无AMI表现:且无血清心肌坏死标记物升高。
二维超声心动示主动脉根部扩张，壁增厚，可见分离的内膜摆动;x线检查显示主动脉阴影进行性加宽;胸主动脉CTA可显示主动脉夹层。
2、肺栓寨:可发生胸痛、咯血、呼吸困难、休克表现。
可出现心律失常、低血压、休克、心衰等表现。
心电图出现特征性改变，如窦性心动过速，I导联s波S加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
常有低氧血症，肺动脉CTA 可检出肺动脉大分支血管的栓塞。
3、风湿性心脏病;多发于青壮年，有链球菌感染病史，常有心悸、气短、呼吸困难等表现。
心脏听诊可闻及三级以上器质性杂音，心脏彩超有助于诊断。
肺源性心脏病:有慢性气管炎病史，常有咳嗽、咳痰、呼吸困难等表现。
双肺听诊可闻及干湿性啰音，心尖搏动于剑下明显，x线检查有助于诊断。
4、扩张性心肌病:有胸闷、气急等不适，劳力性呼吸困难进行性加重，甚至端坐呼吸、浮肿、肝大、充血性心力衰竭等表现，多合并各种心律失常，部分患者可发生栓寒、或猝死，查体见心脏扩大，可闻及第三、四心音呈奔马律。
超声见心腔扩大，室壁薄，室璧运动减弱，EF 值降低，心肌活检可见心肌细胞肥大、变性、间质纤维化，有助于诊断。
5、急性心包炎:见于青壮年，急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的胸前区疼痛。
疼痛因呼吸、咳嗽加重，疼痛常多与发热同时出现，起病早期可闻及心包摩擦音。
全身症状一般不如心肌梗死严重;心电图无异常Q波，除aVR 导联外，其余导联均有ST段呈弓背向下抬高，T波低平或倒置，无异常Q波出现。
高血压鉴别诊断1、原发性醛固酮增多症:降压药物效果欠佳，高血压伴有低血钾，肾上腺彩超及肾上腺CT 可见病变。
常见异常心电图诊断要点房室传导阻滞①房室传导延迟（第一度房室传导阻滞）P－R间期超过0.20秒。
②不完全性房室传导阻滞（第二度房室传导阻滞）Ⅰ型P波与QRS波群的数目无固定的比例，在一次心搏脱落后每一个搏动的P－R间期逐渐延长，直到最后P波不能下传心室而产生一次心搏脱落。
尔后重复出现此现象，称文氏现象。
Ⅱ型在一系列P—R间期正常的心搏之后，突然发生心搏脱落。
③完全性房室传导阻滞（第三度房室传导阻滞）P波与QRS波群各自匀齐的出现，心室率慢于心房率，心房与心室激动之间无固定规律。
预激综合征①P—R间期缩短<0.12秒。
②QRS波群时间>0.11秒。
③R波上升部分出现错折或模糊（即△波）。
④患者往往有阵发性心动过速的病史。
急性心肌梗塞①坏死区出现异常Q波（时间>0.04秒，电压>1／4R波），或呈QS型。
②损伤区出现S—T段上升，呈单向曲线。
③缺血区出现T波倒置。
④以上三者可综合出现。
⑤心肌梗塞的部位判断间壁梗塞特征性心电图改变出现在心前导联V1、V2。
前壁梗塞特征性心电图改变出现在心前导联V3、V4、V5。
后壁梗塞特征性心电图改变出现在肢体导联Ⅱ、Ⅲ、AVF。
侧壁梗塞特征性心电图改变出现在肢体导联Ⅰ、AVL及心前导联V6。
心房肥大：分为左、右心房肥大或双心房肥大，心电图特点为P波异常，多见于慢性肺源性心脏病、风湿性二尖瓣狭窄或各种病因所致心房肌增厚、房腔扩大。
心室肥大：分为左、右心室肥大或双心室肥大，心电图特点为QRS波异常，多见于风湿性心脏病、慢性肺源性心脏病、先天性心脏病、高血压病或各种病因所致的心室肌增厚、心室腔扩大。
心肌缺血：心电图特点为ST段和T波异常，简称ST—T改变，见于慢性冠状动脉供血不足，心绞痛发作等。
心肌梗死：分为急性期和陈旧期，急性心肌梗死的心电图特点为QRS波、ST—T显著改变，陈旧性心肌梗死的ST—T多恢复正常，仅遗留坏死性Q波。
心律失常：正常人的心律为窦性心律，节律均衡，频率为每分钟60～100次。
室性早搏的定位诊断 室性早搏（Ventricular premature beat，VPB），又称室性期前收缩（ventricular extrasystole）、室性过早收缩（ventircular premature contraction，VPC）等，然而，室性早搏一词则是广为通用的术语。起源于希氏束部位以下过早发生的单个或成对、无保护机制的心搏，称为室性早搏。希氏束电图示V前无H波，为肌性室性早搏；V前有H波，H-V间期缩短者，为分支性室性早搏。 根据起源部位不同而分类： （1）、室间隔早搏 （2）、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等 （3）、右束支性早搏 （4）、左束支性早搏 （5）、左前分支性早搏 （6）、左后分支性阻搏 医学教 育网收集整理 （7）、左室肌性早搏 （8）、心室前壁早搏 （9）、心室后壁早搏（见表—1） 表—1 室性早搏定位诊断:
现将发自心室不同部位早搏的心电图特征、产生原机制、诊断与鉴别诊断介绍如下： 一、 室间隔早搏 早搏起自室间隔上、中、下部，位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群。 （一） 心电图特征 1、窦性心律 窦性节律、房性节律或交界性节律下传QRS—T波形、振幅及时间均正常，而伴发的早搏形状与室上性QRS—T波形大同小异，QRS时间小于110ms。
2、基本心律有室内传导异常（如束支阻滞、预激综合征、室性心律等），并发的室性早搏波形反呈“正常化”。
（二）发生机制 发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后，就可迅速到达左右束支，引起两侧心室几乎同步除极。整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同，故室间隔早搏畸形不明显。若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时，下传的QRS—T波形宽大畸形；而发自室间隔的早搏可迅速引起左、右束支几乎同步除极，而产生波形“正常化”的室性早搏。
（三）心电图诊断 目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准，不适合于室间隔早搏的诊断。主要诊断依据：①基本心律室内传导正常时，室性早搏波形与同导联室上型QRS—T波形基本相同。②基本心律有室内传导异常时，下传QRS宽大畸形，而室性早搏波形接近正常。③过早发生的QRS之前无相关的心房波。
（四）鉴别诊断 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别诊断列表—2 表2 室间隔早搏与交界性早搏的鉴别 ———————————————————————————————————— 鉴别要点 室间隔早搏 交界性早搏 ———————————————————————————————————— 1、 异位 QRS—T波形 与窦性大致相同 ①与窦性相同 ②伴时相性室内差异传导者宽大畸形 2、 逆 Pˉ 多无，如有则位于QRS之后， 可有，Pˉ位于QRS之前， R--Pˉ＞120ms Pˉ—R＜120ms 3、 异位 QRS—T 易 小 大 变性 4、 室性融合波 可有 少见 —————————————————————————————————————
（五）临床意义 室间隔早搏的发生率较低，仅占室性早搏的1.12%。此型室性早搏见于冠心病、心肌炎等。室间隔早搏对心功能的影响较小，即使是频发的也多无明显症状。 二.右束支性早搏 早搏起自右束支，表现为左束支传导阻滞图形。 （一）心电图特征 室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形：①I、aVL、V5、V6呈单向宽大R波；V1、V2呈QS或rS型，其r小于窦性r波。②额面QRS电轴小于110°。③早搏起自右束支近端者，QRS时间可小于120ms，发自远端者，QRS时间≥120ms。
（二）发生机制 右束支发出的早搏激动，具有双向传导性能：一方面循右束支下传，最先引起右束支及右室除极，起始QRS向量向右向前；另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极，因左束支除极较晚，最大QRS向量指向后方，整个QRS环投影在V1、V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型，QRS环全部投影在V5、V6导联轴正侧，形成单向宽大R波形，呈左束支传导阻滞图形。
（三）心电图诊断 诊断依据：①室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。 （四）临床意义 右束支性早搏发生率占21.54%。此型早搏可见于器质性心脏病，也可见于无明显器质性心脏病患者。
三、右室流出道早搏 （一）心电图特征： 室性早搏类似左束支传导阻滞图形。额面室性早搏电轴正常或右偏。II、III、aVF导联高大R波，V5、V6呈R型。室性早搏的时间≥120ms。
（二）发生机制 右室早搏激动沿普通心室肌自右向左、自上而下缓慢传导至左室，最大QRS向量环指向下后方，II、III、aVF向上。右胸导联以S波为主；V5、V6导联出现高大R波。
（三）心电图诊断 主要根据：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏或正常。 （四）鉴别诊断 右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表—3。
表3 右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别 —————————————————————————————— 鉴别要点 右室肌性早搏 右束支性早搏 —————————————————————————————— 1、I、aVL图形 QS、Qr或rS型 R 2、II、III、aVFQRS振幅 最大 较大 3、QRS时间 多≥140ms 多在120～140ms之间 4、室性早搏额面电轴 正常或右偏 正常或左偏 ———————————————————————————————
（五）临床意义 在各种类型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多见（占33.85%）。此型室性早搏在各年龄组中均有发生。
四、左束支主干早搏 （一）心电图特征 室性早搏呈右束支阻滞图形：①V1呈rsRˊ型；②I、aVL、V5、V6的S波宽钝；③额面QRS电轴正常；④室性早搏时间≤120ms（激动起自左束支主干近端）或＞120ms（激动起自左束支远段），左、右束支除极时间差别大于40ms。
（二）发生机制 由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性：一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极；另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支，因右束支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞图形。左、右束支除极时差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形，若≥40ms时，将出现完全性右束支传导阻滞图形。
（三）心电图诊断 诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形；②额面室性早搏电轴正常。 （四）鉴别诊断 与分支性早搏的鉴别列于表—4。 表4 左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别 ——————————————————————————————————————— 鉴别要点 左束支主干性早搏 左前分支性早搏 左后分支性早搏 ——————————————————————————————————————— 1、V1室性早搏的形态 rsRˊ rsRˊ rsRˊ 2、I导联室性早搏的形态 Rs rS qRs 3、II、III、aVF导联室性 R、Rs qR rS 早搏的形态 4、室性早搏电轴 正常 ≥110° -30°～90° ——————————————————————————————————————— （五）临床意义 左束支主干性早搏少见（2.31%）。 五、左前分支性早搏 （一）心电图特征 ①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR，电轴≥110°。
（二）发生机制 左前分支所发出的早搏激动：一方面循左前分支下传激动左室前上部；另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部，因右束支及左后分支除极较晚，故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形。
（三）心电图诊断 诊断依据：①胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形。②额面室性早搏电轴右偏≥110°,呈左后分支阻滞图形。
（四）临床意义 左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的7.69%，它既可见于正常人，也可见于器质性心脏病患者，后者以下壁心肌梗死较多 见。
六、左后分支性早搏 （一）心电图特征 1、胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 ①V1呈rsRˊ型。②V5、V6的S波宽钝不增深。 2、肢体导联呈左前分支阻滞图形 即I、aVL呈qRs型，II、III、aVF呈rS型；电轴在-45°以上。
（二）发生机制 起源于左后分支的早搏所发出的激动：一方面循左后分支下传优先激动室下部；另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部，右束支及左前分支除极较晚，室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形。
（三）心电图诊断 诊断依据：①室性早搏电轴显著左偏，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；②V1呈rsRˊ、rRˊ型。③V5导联S波增宽增深。③QRS时间大于120ms，一般小于140ms。
（四）临床意义 发生于左后分支处的早搏较为常见，多无明显器质性心脏病，称为特发性室性早搏。射频消融此型室性早搏成功率高。
七、前壁肌性早搏 （一）心电图特征 ①胸壁导联V1～V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS、Qr及rS型； ②肢体导联：室性早搏起自前上部者，II、III、aVF主波向上；发自前下部者，II、III、aVF主波向下。
（二）发生机制 发自左室前壁的早搏，引起心室除极的最大向量由前指向后方，投影在V1～V5导联轴负侧，形成S波为主的QRS波群。若激动起源于心室前上部，产生的最大QRS向量指向下方，投影在II、III、aVF导联轴负侧，出现以S波为主的QRS波群。
