室性早搏的体表心电图定位

室性早搏的体表心电图定位
室性早搏（简称室早PVC）是临床中最为常见的心律失常之一，其发病年龄大小
不一，但多见于无器质性心脏病的年轻人。

近年来，随着三维电解剖标测技术的
不断发展及应用，越来越多的室早病人接受了导管消融治疗。

因室早的起源部位通常与体表心电图有着密切的关系，因而通过体表心电图对室早的起源可以较为
准确地定位，这对明确室早的发生机制及指导消融均有着十分重要的意义。

01
V1导联QRS波形态及胸前导联移行区
体表12导联心电图中，V1导联代表右侧胸前导联。

临床上，通常根据V1导联QRS波形态可以初步判定室早起源于哪一侧心室。

若V1导联呈rS或QS型即左束支阻滞型时，则提示起源于右心室。

因为起源于右心室的室早其QRS除极波综合向量指向左侧，电流方向背离位于右室表面的探查电极，故而V1导联的QRS波呈左束支阻滞图形。

反之，起源于左室的室早其QRS波多呈右束支阻滞图形。

由于右室流出道通常位于左室流出道及主动脉根部的右前上方，因而V1导联呈rS型的部分室早尤其是下壁导联呈单相R波的PVC，也可能起源于左室或主动脉窦。

因此，在判定左右心室起源时，除外V1导联QRS波形态，也要参考胸前导
联QRS波移行。

正常情况下，R/S等于或接近1的胸前导联为移行区；若V2导联呈rS型，V3导联呈Rs型时，胸前导联移行区则是位于V2～V3导联之间。

欧阳非凡等发现V1导联R波时限≥50％QRS宽度，其振幅≥30％QRS振幅（代数和），则提示起源于左室可能。

02
下壁导联QRS波电轴极性
QRS波电轴极性尤其是下壁导联，对室早起源部位的判定具有非常重要的意义。

一般来讲，QRS波电轴向下即下壁导联QRS波主波向上尤其是单相R波时，通常表明激动起源点靠上；反之，下壁导联QRS波电轴向上即QRS波主波向下时，激动起源点通常靠下。

03
瓣环室早的定位
靠近房室瓣环的室早其实是与显性预激旁路的定位基本一致。

因为显性预激旁路的心室插入端大多位于房室瓣环附近的心室肌。

有学者提出可根据V1、Ⅰ及aVL导联QRS波的形态，对起源于二尖瓣及二尖瓣环的室早进行定位。

04
右室流出道室早
右室流出道（RVOT）室早最为常见，多为功能性早搏。

在解剖上是指位于右
室室上嵴与肺动脉瓣之间区域的心肌。

起源于该区域室早的体表QRS形态具有一定的特殊性。

有学者根据Ⅰ及aVL导联QRS波形态及胸前导联QRS波移行，将右室流出道分为九区（见下图）：
Ⅰ导联QRS波形态定前后，直立即呈R型时，起源点位于靠后的1、4及7区；负向即QS型时，则位于靠前的3、6、9区。

起源于2、5、8区室早其Ⅰ导联形态介入R与QS 型之间。

横向1、2、3及4、5、6和7、8、9区则是根据胸前导联移行来确定，胸前导联
移行大于V3者，多位于靠下的7、8、9区；胸前导联移行位于V2～Ｖ３导联之间者，多为1、2、3区。

起源于RVOT室早其aVL导联多为QS型。

RVOT分为间隔部和游离壁，其分区的QRS形态及移行也有很大的不同，起源于游离壁者其下壁导联QRS波多表现为“矮、宽、挫”即QRS波振幅较小、时限较宽，且QRS波峰或降支多有顿挫，胸前导联移行
多大于V4；起源于间隔者多表现为“高、窄、尖”，其QRS波振幅高大、时限较窄且R波顶峰无切迹或顿挫，胸前导联移行多小于V4。

以下壁Ⅱ导联为例（见下图）：
05
肺动脉室早
因肺动脉肌袖的存在，起源于肺动脉瓣上的室早也越来越被人们所熟识。

其体表心电图多表现在胸前导联移行较RVOT更早，下壁导联R波振幅更大，aVR 与aVL导联QS比值更大。

06
主动脉窦及毗邻部位的室早
主动脉窦位于右室流出道后下方，两者关系密切。

起源于主动脉左右窦的室早较为常见，后窦因毗邻房间隔及左心房，故起源于该处的室早极为罕见。

起源于主动脉右窦者，V1导联呈QS或rS型；起源于主动脉左窦者，V1导联呈M或W型，Ⅰ及aVL导联可呈rS或QS型；起源于左右窦之间者，V1导联呈QS型，其降支缓慢且有顿挫；起源于主动脉与二尖瓣连合部（AMC）者，V1导联多呈qR 型；左室顶部（左回旋支动脉与左前降支动脉及心大静脉或前室间静脉之间的心
外膜三角区域）即summit的心电图特征表现为下壁导联R型、Ⅱ导联R波升支延缓、Ⅰ导联呈QS型、V2导联R/S＜1。

下图为二尖瓣环室早的体表心电图：
07
分支性室早
分支性室早相对较为少见，多数是以特发性左室分支性室速的形式存在。

此类PVC的心电图特点是QRS波时限较窄，电轴左偏或右偏，V1导联呈完全或不完全右束支阻滞图形。

08
乳头肌室早
起源于左室乳头肌的PVC，V1导联表现为右束支阻滞图形；其QRS波时限较分支性室早的宽（通常为150～160ms，后者为120～140ms），而且自发时的形态多有变化，QRS波电轴与乳头肌的位置有关。

起源于右室乳头肌的PVC，其V1导联呈左束支阻滞图形，同样QRS时限较宽，形态多有变化。

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心外膜室早
起源于心外膜的PVC，其QRS波时限更宽，通常可大于210ms，假性delta 波大于34ms，V2导联类本位曲折大于85ms，RS时限大于121ms，下壁导联q波缺失，Ⅰ导联q波，最大峰值指数大于0.55。

这些均提示PVC起源于心外膜。