儿童糖尿病的胰岛素治疗

儿童糖尿病的胰岛素治疗　壁　包美珍　（天津市儿童医院，天津２０００７４）　

ｌ　【关键词］胰岛素．糖尿病　儿童　酮症酸中毒　耐药．不良反应　【中图分类号］Ｒ５８７　１　Ｒ４５８　５　【文献标识码］Ａ　【文章编号　

ｌ　儿童糖尿病的治疗目标　空腹血糖：理想≤６．１　ｍｍｏｌ／Ｌ；及格７ｍｍｏｌ／Ｌ　餐后２小时血糖：理想≤７　８ｍｍｏ１／Ｌ；及格　ｌ　０ｍｍｏｌ／Ｌ　ＨｂＡ　理想　６％；及格７％　维持正常身心发育：除心理健康外，身高＝年龄Ｘ　５＋８０（ｃｍ），体重＝年龄Ｘ　２＋８（ｋｇ）　防治并发症：急性并发症：低血糖、酮症酸中　毒；慢性并发症：高血压、血脂紊乱、眼、肾及周　围神经病变等　ｔ　２胰岛素品种及作用Ｂ，－ｔｆ￣－］　２．１胰岛素品种　按作用时间分：速效胰岛素，短效胰岛素，中　效胰岛素、长效胰岛素、特长效胰岛素及预混胰岛　素（３０％或５０％短、中效胰岛素混合）。　按制品来源分：猪胰岛素（与人胰岛素有一个　氦基酸差异）、基因重组人胰岛素及胰岛素类似物　（用不同氨基酸取代人胰岛素排序不同位置上的氨　基酸从而改变活性及作用时间）。　２．２不同胰岛素作用时间（见表１）　表１　不同胰岛素的作用时间　３胰岛素治疗　３．１新患者　每日用量按０．５～１．０Ｕ／ｋｇ，用速效或短效胰岛素　于三餐前皮下注射，早餐前量大些，晚餐前量小些　以免夜间低血糖。第２或３天根据血糖水平调节胰岛　素用量，待每日剂量比较固定时改为预混胰岛素，　分２次于早餐前及晚餐前注射。早餐前用２／３量，晚餐　前用１／３量。最好用３０％速效及７０％中效预混胰岛素　类似物，其优点：餐前５ｒａｉｎ注射，便于上学；能控　制餐后高血糖；避免夜间低血糖。经济条件差的也　可以用猪胰岛素，开始时用短效胰岛素，以后改用　ｌ：２～４长效与短效胰岛素混合注射川。　３＿２糖尿病酮症酸中毒（ＤＫＡ）＿２Ｉ　轻度Ｄ　Ｋ　Ａ血糖≤ｌ６．６ｍｍＯ１／Ｌ，血ＰＨ　７．２～　７＿３５，无呕吐、腹痛，尿酮体（＋）症状，可不必输　液，加注速效或短效胰岛素即可。每次０．２Ｕ／ｋｇ，使尿　酮体消失，血糖逐渐下降，血ｐＨ正常。　中度Ｄ　Ｋ　Ａ血糖在ｌ　６．６～２７．７ｍｍ　Ｏｌ／Ｌ，血　ｐＨ＜７．２，伴呕吐、腹痛或轻度脱水者，可采用小剂　量胰岛素疗法：先予速效或短效胰岛素按０．１Ｕ／ｋｇ　静脉推注，再按０．１　Ｕ’ｋｇ。。．ｈ　溶于生理盐水６０ｍ　１／ｈ静　脉滴注，先予３～４ｈ的量静点（例如　２０ｋｇＪＬ童用６Ｕ胰岛素溶于１　８０ｍｌ生　理盐水中静点），然后每小时测血　糖，一般下降４ｍｍｏｌ·Ｌ一·ｈ～，当血糖　降至１　４ｍｍｏｌ／Ｌ时ｊｌｎ５％的葡萄糖液以　防出现低血糖，胰岛素量也应减少为　０．０５Ｕ’ｋｇ－Ｉ．ｈ’随病情好转可渐停胰　

岛素静点。停液前皮下注射胰岛素　０．２～０．２５Ｕ／ｋｇ，以后每４～６／ｂ时根据　血糖水平适量注射胰岛素。第２或３天　

作者简介：包美珍（１　９２９），女，福建人，主任医师、教授。研究方向：小儿内分泌代谢疾病。　

维普资讯 http://www.cqvip.com 药品评价２００８年第５卷第３期　根据血糖水平、血ｐＨ、尿酮体及临床症决定是否　还需输液治疗。为能停止输液，胰岛素可改为三　餐前注射，必要时睡前可加注１次。中度ＤＫＡ每日　胰岛素需求量一般为２～３Ｕ／ｋｇ，３～７天才能完全　纠正。　重度Ｄ　Ｋ　Ａ血糖≥２７．７ｍｍｏｌ／Ｌ，血ｐＨ＜７．２或更　低，除呕吐、腹痛、脱水明显外，呼吸深长，精神　萎靡，甚至半昏迷。应紧急选择患者的两根静脉备　用，一根静脉补充有效循环量：静脉推入２０ｍｌ／ｋｇ　１．４％的碳酸氢钠１份与生理盐水２份的混合液，于　２０～３０ｍｉｎ内完成；另一根静脉补充速效或短效　胰岛素，剂量按０．１５～０．２Ｕ·ｋｇ～·ｈ。。溶于生理盐水　６０ｍｌ／ｈ滴注，每小时测血糖，一般血糖下降５．５～　８．３ｍｍｏｌ·Ｌ－Ｌ．ｈ～应防止血糖下降过快并发脑水肿，　及时调整胰岛素用量及补充５％的葡萄糖液，以后步　骤同中度ＤＫＡ。　３．３病情稳定后的胰岛素治疗　４儿童２型糖尿病的胰岛素治疗　随着肥胖儿童日渐增多，儿童２型糖尿病的发病　也急剧上升，天津市儿童医院诊治的２型糖尿病儿童　最小的仅４岁。一般多为学龄儿童，颈部、腋下、肘　窝黑棘皮明显，有家族遗传史的占５０％以上，血胰　岛素与Ｃ肽均高。　高血糖　当空腹血糖≥１２ｍｍｏｌ／Ｌ、ＨｂＡ】。＞７％时　应采用胰岛素治疗。高血糖会促使Ｂ细胞凋亡，ＨｂＡ。　持续升高会使慢性并发症增多，应该尽早用胰岛素使　血糖达标。一般１～２个月即可停用，单用二甲双胍治　疗即可。胰岛素用量按０．２～０．５Ｕ·ｋｇ－１．ｄ－　即可。血糖高　时需１日２次注射预混胰岛素，用量减少时改用中效或　特长效胰岛素每日１次注射即可。　ＤＫＡ一般２型糖尿病儿童的血糖水平不如１型糖　尿病儿童高，ＤＫＡ时亦相当于１型糖尿病的轻度或中　度ＤＫＡ。ＤＫＡｆｑ正后胰岛素用量很快就能减少。在　３ｎＮ－－－甲双胍前应检查血糖、血脂、肝功能、肾功　无论新患者或ＤＫＡ纠正后的患者，当胰岛素　能及血尿酸。由于注射胰岛素会增加体重，所以应　／Ｖ平Ｕ厶　Ｉ＿Ｌ刁　Ｈ’Ｊ，　＿ｒ５，ｖ　＿Ｉ．　Ｌ里　Ｊ　月Ｉ）Ｌ一‘Ｉ从儿Ｊ　里仪十ｌ亍用目疋衄ｊＲ，Ｉ　Ｊ　Ｈ月　｝＇　Ｈ］　从　０．２５ｇ，一日２～３次。它不但抑制肝糖输出，减少肠　食控制及体育锻炼。　

道糖吸收，促进周围组织摄取，利用葡萄糖，对２型　糖尿病儿童还有减肥、调节血脂、对抗高胰岛素的　５特殊情况的胰岛素治疗　作用　。一般加服后３～５天血糖开始下降，胰岛素用　婴幼儿糖尿病的胰岛素治疗　天津市儿童医院　量可逐渐减少，如果日用量在１０～１２Ｕ时，可改用中　诊治的１型糖尿病年龄最小的只有２个月。３４＂月以　效胰岛素每晚９～ｌ０Ａ注射，经济条件稍好者可用特　内婴儿应每３小时喂奶１次，稍大些每４小时喂奶ｌ　长效胰岛素（甘精胰岛素Ｇｌａｒｇｉｎ或诺和平Ｄｅｔｅｒｍｉｒ）　次，所以需在喂奶前注射小量胰岛素，喂无糖奶。　每晚注射１次，后者更好，既补充基础胰岛素，又避　幼儿每日３～４餐，应餐前注射。　免夜间低血糖。　苏木杰（Ｓｏｍｏｇｙｉ）现象又称低高血糖现象。　３．４蜜月期的胰岛素治疗　由于胰岛素用量太大，血糖下降过低造成低血糖，　自身免疫型ｌ　型糖尿病的自然病程分５步：临床　体内的升糖激素分泌引起高血糖。往往出现早晨高　前期（无症状期）、临床代谢紊乱期、缓解期（蜜月　血糖，应测夜间３点血糖，如血糖≤２．８ｍｍｏｌ／Ｌ可诊　期）、暴发期（再度出现代谢紊乱）、病情相对稳定　断为“苏木杰现象”。应减少晚上胰岛素用量。　期。以上是Ｂ细胞功能由轻度损害逐渐发展到重度损害　黎明现象空腹血糖高，夜间３点血糖不低，称　的过程。蜜月期往往给人以假象，似乎病情减轻或痊　为“黎明现象”。应加大前一晚餐前胰岛素量，或　愈了，有的患者Ｃ肽也接近正常，但是Ｂ细胞的病理病　晚上１０点加注中效胰岛素０．２Ｕ／ｋｇ。　变仍在进展，不可掉以轻心，还应保护Ｂ细胞功能，间　胰岛素耐药现象　当胰岛素日用量＞１００Ｕ，称　断小剂量（０．０１Ｕ／ｋｇ）注射胰岛素（最好补充基础胰岛　为胰岛素耐药（国外定为日用量＞２００Ｕ）。原因是　素，用特长效胰岛素），还应定期查血Ｃ肽。　血液中存在胰岛素拮抗物，应该做小白鼠试验。方　

一　

维普资讯 http://www.cqvip.com 三　。　

弋　０　Ｃｏ　

Ｃ疗　Ｃ疗　

法：取４只小白鼠，１只作对照，另３只分别在早上空　腹时向腹腔注入胰岛素０．１ｕ，溶于生理盐水０．６ｍｌ；　短效咦岛素０　ｌ　ｕ溶于生理盐水０．２ｍ　ｌ＋患者血清　０．４ｍｌ；短效胰岛素０．１ｕ溶于生理盐水０．２ｍｌ＋正常人　血清０．４ｍｌ。分另　观察小白鼠出现低血糖抽搐时间。　如果患者血清中存在胰岛素拮抗物，该小白鼠将最　后才出现抽搐死亡。冶疗方法：改换胰岛素品种，　加服二甲双胍，静脉注射ＴＨＡＭ　９ｇ，隔日１次，共　３～６次，促使胰岛素与拮抗物解离；如不见效，可　口服强地松，儿童剂量按ｌｍｇ　ｋｇ～　ｄ～，约２周。天津　市儿童医院曾对ｌ例患儿用Ｖ１服强地松消除了耐药，　胰岛素用量由每日ｌ２４Ｕ降为２０Ｕ，肝脏由肋下ｌ０ｃｍ　缩小至肋下可扪及。在此过程中曾出现３次低血糖，　及时减少了胰岛素用量。注意：重症ＤＫＡ由于血糖　太高，最初日用量有时也会超过ｌ００Ｕ，不属此类，　不宜用上述检查与冶疗方法。　胰岛素泵的应用　适用于有自理能力的较大儿　童，也可用于住院ＤＫＡ病儿，能更快控制好血糖。　般胰岛素每１３用量的１／２作为基础量，另ｌ／２分３次　于餐前注射，用量早餐前最大，晚餐前次之，午餐　前最小。　６胰岛素不良反应　低血糖　低血糖是使用胰岛素最严重的不良　反应，常在胰岛素作用最强时出现。轻者感到饥　饿、出汗、心慌，重者可有嗜睡、昏迷、抽搐等。　因此应避免胰岛素用量过大，尤其是晚餐前及睡前　注射。处理：昏迷者应静脉推注２５％～５０％葡萄糖　４０ｍｌ，轻者可进食，或喂葡萄糖水。由于中效、长　效胰岛素引起的低血糖，应该静脉输注５％的葡萄糖　液直至药效消失。　过敏可出现皮疹、局部红肿、瘙痒等。可换　用胰岛素品种，必要时Ｖ１眼抗过敏药。　水肿体内出现水钠潴留致面肿、四肢浮肿，　数日后可自行消退。　屈光不正　由于眼晶状体、玻璃体渗透压改变　致屈光率下降所致，多于２周后消失。　体重增加　由于胰岛素促进蛋白质、糖原、脂　肪合成，体重一般可－ｔ￣Ｊ／ｔｌ２～４ｋｇ。加服二甲双胍可　降糖、调脂、减轻体重。　皮下晤肪萎缩或变性　注射处皮肤凹陷（脂　肪萎缩）或呈橡皮状凸起（脂肪变性）。多见于注　射猪胰岛素者。应每次更换注射部位，否则吸收不　好，影响降糖效果。　

７胰岛素治疗时的注意事项　饮食控制仍十分重要　儿童每日摄入总热量　应为１０００＋年龄×（８０－１００）千卡，其中蛋白质占１５％～　２０％，脂肪占２５％～３０％，碳水化合物占５０％～　５５％。三餐分配热量应ｌ／５、２／５、２／５或ｌ／３、ｌ／３、　ｌ／３。近年来肥胖儿童大多具有高尿酸血症，饮食中　应避免进食海鲜、内脏、豆苗等嘌呤较高的食物。　运动疗法　除ＤＫＡ、低血糖、心血管疾病外　应坚持每日定时活动，如打球、跳绳、跑步、散步　等，可在餐后ｌ小时进行。　备用ｌ台快速血糖仪自测血糖因糖肾阈为９～　ｌ０ｍｍｏｌ／Ｌ，故尿糖测定已无价值，尿糖阴性不等于　血糖达标。　胰岛素注射方法　注射部位可在上臂及大腿外　侧、臀部及腹部，但腹部吸收最好。注射针眼短期　内不能重复，消毒应彻底，进针时与皮肤呈４５。角　快进，拔针要慢以免药液外溢。　定期检查应定期查身高、体重、ＨｂＡ　血　脂、肝及肾功能，量血压，查眼底，留２４ｈ尿查微量　白蛋白。女孩易有尿路感染，需定期查尿常规。