原发性骨髓纤维化的诊断和鉴别诊断

内科急危重症杂志２００９年第１５卷第２期原发性骨髓纤维化的诊断和鉴别诊断★南京医科大学第一附属医院洪呜徐卫李建勇，南京２１００２９关键词原发性骨髓纤维化诊断鉴别中图分类号Ｒ５５１．３文献标识码Ａ

原发性骨髓纤维化（ｐｒｉｍａｒｙｍｙｅｌｏｆｉｂｒｏｓｉｓ，ＰＭＦ）是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤（ｍｙｅｌｏｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｎｅｏｐｌａｓｍ，ＭＰＮ），表现为小同程度的ｆｌｉＬ细胞减少和／或细胞增多、外周血出现幼红、幼粒细胞、骨髓纤维化和髓外造血（ｅｘｔｒ—ａｍｅｄｕｌｌａｒｙｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｓｉｓ，ＥＭＨ），常导致肝脾肿大［１￣３Ｉ。ＰＭＦ按疾病进展分为纤维化前期和纤维化期。ＰＭＦ可与其他类型ＭＰＮ相互转化，晚期骨髓衰竭，少数转化为急性白血病。本病病冈小明，与接触苯或电离辐射有关，某些病例呈常染色体隐性遗传趋势。明显纤维化的ＰＭＦ年发病率为０．５～１．５／ｌ０００００，发病年龄多在６０，＇－．－，７０岁，男女比例接近，中位生存４～７年。最近国际ＭＦ工作组Ｌ２Ｊ制定了ＰＭＦ新的预后积分系统，诊断时①年龄＞６５岁；②全身症状（诊断前１年内体重减轻＞１０％和／或不能解释的发热或明显盗汗持续＞１个月）；③Ｈｂ＜１００ｇ／Ｌ；④ＷＢＣ＞２５×１０９／Ｌ；⑤外周血原始细胞≥１％各积１分，分为４组：低危组：０分，中位生存期１３５个月；中危一１组：１分，中位生存期９５个月；中危一２组：２分，中位生存期４８个月；高危组：≥３分，中位生存期２７个月。对高危组、中危一２组患者推荐异基凶造血干细胞移植。诊断标准根据２００８年ＷＨＯ诊断标准［１］，ＰＭＦ诊断必须符合所有的３个主要标准和２个次要标准包括：①巨核细胞增生及异型性表现，异型性表现为小至大的巨核细胞伴核／质比例异常伴核深染、球形或不规则折叠和密集成丛，通常伴随网硬蛋白和／或胶原纤维化；或者如无明艟网硬蛋白纤维化，巨核细胞改变必须伴有特征性的粒系增生、红系常减低的骨髓★南京市医学科技重点项目（Ｎｏ：ＺＫＸ０６０１３）通讯作者：李建勇，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｊｉａｎｙｏｎｇｌｍ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｒｌ明显增生（如在纤维化前的细胞期）；②不符合ＷＨＯ定义的真性红细胞增多症（ｐｏｌｙｃｙｔｈｅｍｉａｖｅｒ—

ａ，ＰＶ）、ＢＣＲ—ＡＢＬｌ阳性的慢性髓细胞白血病（ｃｈｒｏｎｉｃｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａ，ＣＭＬ）、骨髓增生异常综

合征或其他髓系肿瘤；③存在ＪＡＫ２Ｖ６１７Ｆ或其他克隆性标ｉｆｉ（女ｎＭＰＬＷ５１５Ｋ／Ｉ。）；或不存在克隆性标记，也不存在继发于感染、自身免疫性疾病、其他慢性炎症状态、多毛细胞白血病或其他淋系肿瘤、转移性肿瘤或中毒性（慢性）骨髓疾病的骨髓纤维化或其他改变。患者存在引起反应性骨髓纤维化的疾病但不能排除ＰＭＦ，只要其他标准符合应考虑ＰＭＦ。次要标准包括：①（外周血）幼红、幼粒细胞；②血清乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）水平增高；③贫血；④脾脏肿大。对于已诊断的ＰＭＦ患者，如骨髓或外周血原始细胞达１０％～１９％，免疫组化显示ＣＤ３４＋细胞集簇数量增多提示加速期，原始细胞≥２０％为急性转化。

临床表现［１￣３］大多在中年以后发病，起病多隐匿，进展缓慢，３０％以上的患者在诊断时无症状，常在常规体检时发现脾脏肿大或血常规结果显示贫血、白细胞增多和／或血小板增多而诊断。少数情况下，会因为不能解释的幼红、幼粒细胞或者ＬＤＨ增高而诊断。常见症状包括贫血和脾大压迫引起的各种症状，如乏力、心慌、气短；此外可由代谢增高导致低热、盗汗、体重下降；９０％的患者存在不同程度的脾脏肿大，巨脾是本病的特征性表现，质硬、表面光滑、无触痛。肝脏肿大占５０％～８０％，大多为轻至中度肿大，但脾切除术后有部分患者肝可进行性增大，超过脐平面，甚至进入盆腔，因此ＰＭＦ患者切脾务必慎重。少数患者有骨骼疼痛和出血。高尿酸血症也可引起痛风性关节炎和肾结石。严承贫血和出血为本症晚期表现。病程中常合并感染和出血。在疾病晚期，

　万方数据内科急危重症杂志２００９年第１５卷第２期ＥＭＨ比较突出，尤其是在脾脏，其他ＥＭＨ部位包括肝脏、淋巴结、肾Ｉ二腺、脑膜、肠道、肺、胸膜、胸部皮肤及软组织。淋巴结肿大较少见，１０％～２０％病例轻度肿大。因肝及ｆＪ静脉血栓形成，可导致门脉高压症。辅助检查［１￣３］血常规及外周血细胞形态呈中、重度正常细胞性贫血。成熟红细胞大小不一和异形红细胞、泪滴状红细胞对诊断有价值。还可见有核红细胞及嗜多色性红细胞。白细胞数增多或正常，很少超过５０×１０９／Ｌ。约７０％的病例血片中出现幼红、幼粒细胞，成为本病的特征之一。约７０％患者中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。网织红细胞计数轻度增高（２％～５％）。血液生化血清ＬＤＨ升高，血尿酸升高，球蛋白增多，血沉增快。血、尿中组胺含量增加。骨髓骨髓涂片因骨质坚硬，常呈“干抽”现象。病程早期，常见骨髓有核细胞明显增生，特别是粒系和巨核系细胞，但后期增生低下，可局灶性增生。骨髓活检：是诊断ＰＭＦ最重要的检查。主要病理改变以非均匀一致的纤维组织增生为主。纤维化的发生是由中心逐渐向外周发展，先从脊柱、肋骨、骨盆及股骨、肱骨的近端骨骺开始，以后逐渐蔓延至四肢远端。按程度分为早期ＰＭＦ（纤维化前期）和晚期ＰＭＦ（纤维化期）。３０％～４０％的患者诊断时处于无症状的早期。这些患者的骨髓活检显示细胞增生活跃，粒细胞数量增多，轻度”核左移”，但常以晚幼粒细胞及杆状、分叶核细胞为主，原始粒细胞不增加。大多患者红系明显减低，但某些患者早期红细胞增多。巨核细胞呈显著异型性，其组织结构及形态学是诊断ＰＭＦ纤维化前期的关键。巨核细胞通常形成不同大小的致密集簇，分布在骨髓血管窦和骨小梁附近。大部分巨核细胞增大，小巨核细胞也可见到，采用巨核细胞抗原（如ＣＩＮｌ、ＣＤ４２ｂ、ＣＤ６１）的免疫组织化学可方便的确认巨核细胞。异型性表现为：核质比异常（成熟缺陷）、球状核染色质凝集、云雾状及气球样核、裸核巨核细胞。ＰＭＦ中巨核细胞的异型性多于其他类型ＭＰＮ。在纤维化前期，网硬蛋白纤维极少或没有（纤维化分级０和１，见表１），即使有也旱局灶性集中在血管周围。大部分ＰＭＦ患者在纤维化期被诊断，在此阶段骨髓活检显示明确的网硬蛋白或者胶原纤维化（纤维化分级２和３，见表１）。大多数骨髓增生正常及减低。可见到明显的幼稚细胞灶，但骨髓中原始粒细胞小于１０％。巨核细胞的异型性常为最突出的表现，呈大片集簇或层状排列，位于扩张的血管窦。有时骨ｉ。髓几乎缺乏造血细胞，主要表现为致密的网硬蛋白或胶原纤维化，血管窦中可见小的造血细胞前体岛。

表１骨髓纤维化（ＭＦ）的半定量分级分级ＭＦ＿０Ｍ［Ｆ－１描述分散的线型网硬蛋白、无交叉，相应于正常骨髓疏松的网硬蛋白网、有许多交叉，特别是在血管周围区域

网硬蛋白弥漫、致密增加，有广泛交又，偶有灶性胶原束和／或骨硬化

网硬蛋白弥漫、致密增加，有广泛交叉、粗胶原束，常伴骨硬化

ＭＦ－２艄

外周血和骨髓ＣＤ３４＋细胞在ＰＭＦ早期骨髓中ＣＤ３４＋细胞轻度增高，外周血中不高；晚期ＰＭＦ外周血中ＣＤ３４＋细胞明显增高，无纤维化的ＰＶ、原发性血小板增多症（ｅｓｓｅｎｔｉａｌｔｈｒｏｍｂａｙｔｈｅｍｉａ，ＥＴ）

不增高。细胞遗传学和分子生物学检查不象ＣＭＬ有特征性的Ｐｈ染色体／ＢＣＲ—ＡＢＬｌ融合基因，至今未发现ＰＭＦ有特征性的细胞遗传学或分子生物学异常。３０％的患者有克隆性染色体异常，ｄｅｌ（１３）（ｑ１２－２２）或ｄｅｒ（６）ｔ（１；６）（ｑ２１—２３；ｐ２１．３）高度提示ＰＭＦ，但不能确诊ＰＭＦ其他染色体异常包括ｄｅｌ（２０ｑ）、＋１ｑ、＋９及＋８等，ｄｅｌ（７ｑ）、ｄｅｌ（５ｑ）可见于接受细胞毒药物治疗的患者。约５０％的纤维化期ＰＭＦ患者存在ＪＡＫ２Ｖ６１７Ｆ点突变［４￣９］，但此突变也见于９５％以上的ＰＶ’及约５０％的ＥＴ。１０％的ＰＭＦ还可出现ＭＰＩ。Ｗ５１５ＦＫ／Ｌ突变，但此突变也可出现于ＥＴＬｌ０’１１］。纤维化前期此二者突变的发生率不清楚。ＪＡＫ２Ｖ６１７Ｆ、ＭＰＩ。Ｗ５１５ＦＫ／Ｌ突变町鉴别ＰＭＦ与反应性骨髓纤维化，但不能与其他类型ＭＰＮ答别。最近Ｔｅｆｆｅｒｉ等［１２］报道ＭＰＮ的ＴＥＴ２突变，进一步促进了ＭＰＮ的研究。

鉴别诊断［１，３］继发性骨髓纤维化有明硅病因，多见于恶性肿瘤、感染（主要是结核）和暴露于某些毒物和电离辐射后、骨髓转移癌所致者，一般病程短，脾略大，骨髓中可找到癌细胞，部分町找到原发病灶，纤维化也较局限。无ＪＡＫ２Ｖ６１７Ｆ、ＭＰＩ。Ｗ５１５ＦＫ／Ｌ突变。与ＣＭＬ、ＰＶ等其他各类ＭＰＮ相鉴别必须采用细胞遗传学、荧光原位杂交或ＲＴ－ＰＣＲ检测

　万方数据Ｐｈ染色体／ＢＣＲＡＢＬｌ融合基因，如阳性则为ＣＭＬ。骨髓活检对ＢＣＲ—ＡＢＬｌ融合基因阴性ＣＭＬ内科急危重症杂志２００９年第１５卷第２期的鉴别，特别是对于血小板增多的ＰＭＦ与ＥＴ的鉴别具有十分重要的价值，见表２。表２几种骨髓增殖性肿瘤的鉴别

参考文献１ＳｗｅｒｄｌｏｗＳＨ，ＣａｍｐｏＥ，ＨａｒｒｉｓＮＬ，ｅｔａＬＷＨＯｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｔｕｍｏｕｒｓｏｆｈａｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃａｎｄ１ｙｍｐｈｏｉｄｔｉｓｓｕｅｓ．ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＡｇｅｎｃｙｆｏｒＲｅ．∞ａｒｅｈＣａｎｃｅｒ．Ｌｙｏｎ，２００８．２ＣｅｒｖａｎｔｅｓＦ，ＤｕｐｒｉｅｚＢ，ＰｅｒｅｉｒａＡ，ｅｔａ１．ＮｅｗｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｓｃｏｒｉｎｇｓｙｓｔｅｍｆｏｒｐｒｉｍａｒｙｍｙｅｌｏｆｉｂｒｏｓｉｓｂａｓｅｄｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅＩｎｔｅｍａ—ｔｉｏｎａｌ、ⅣｏｒＩ【ｉｎｑｇＧｒｏｕｐｆｏｒＭｙｅｌｏｆｉｂｒｏｓｉｓＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｂｌｏｏｄ，２００９，１１３：２８９５．３张苏江，李建勇．骨髓纤维化．血液系统疾病诊断流程与治疗策略．北京：科学出版社，２００７，２０３～２０８．４宋君红，张苏江，李建勇．ＪＡＫ２基因突变与慢性骨髓增殖性疾病．中华血液学杂志，２００６，１０：７１３．５ＺｈａｎｇＳ／，ＩｊＪＹ．Ａｎｕｐｄａｔｅｏｆｍｏｌｅｃｕｌａｒｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓａｎｄｄｉａｇ—ｎｏｓｉｓｏｆｍｙｅｌｏｐｒｏｌｉｆｅｒａｔｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒｓｉｎｔｈｅＪ越（２ｅｒａ．ＣｈｉｎＭｅｄＪ，２００８，１２１：１８３８．６ＺｈａｎｇＳ，ＱｉｕＨ，ＦｉｓｃｈｅｒＢＳ，ｅｔａ１．ＪＡＫ２Ｖ６１７Ｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｓｓｅｎｔｉａｌｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｈｅｍｉａｐｒｅｓｅｎｔｗｉｔｈｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｐｏｌｙ—ｃｙｔｈｅｍｉａｖｅｒａ．ＬｅｕｋＬｙｍｐｈｏｒｍ，２００８，４９：６９６．７张苏江，李伟达，宋君红，等．基因特异性聚合酶链反应结合测序对骨髓增生性疾病Ｊｍ（２Ｖ６１７Ｆ点突变的研究．中华医学杂志，２００７，８７：２１０９．８李伟达，李建勇，张苏江，等．特发性骨髓纤维化患者Ｊ灿心ｖ６１７Ｆ