心理咨询心理辅导个案记录表
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个案编号（
）
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个案记录表
案主姓名 ______________
接案人 ________________
记录人 ________________ 叮叮小文库
一、接案记录表
案主资料：
姓名： ______________ 性别：________________ 出生年月： ______________________
住址： _______________________________________________ 联络电话： _____________________
婚姻状况： ________________ 职业状况： ___________________ 家庭经济情况： _____________________
居住类别： （）住家；（）学校宿舍；（）亲友提供；（）其它（请注明） ______________________
使用社会服务的记录：（）没有；（）曾经有（请注明服务及何时） ____________________________________
（）现仍有接受服务（请注明） ________________________________
问题/需要 :（可多选）
1.主要问题 :（） 行为问题 （）学习问题（）经济援助（）儿童照顾
2.家庭关系 :（）婚姻（）兄弟姊妹 （）父母子女 （）其它
3.人际关系 :（）约会（）同学（）老师（）其它
4•情绪： （）死亡（）疾病（）自杀（）悲剧（）其它
5.复康服务 :（）身体残疾 （）智障（）精神复康
6.不良行为 :（） 吸毒 （）酗酒 （）赌博（）未婚怀孕 （）滥交
7.家庭暴力 :（）虐儿 （）虐待配偶 （）虐老
（）其它 注明：
* （）怀疑 / （）确定精神病
家庭/个案背景：
案主自述之服务要求:叮叮小文库
1、会谈记录
日期/时间： 案王： 咨询师：
地点： 其他在场人士：
目标
过程 案主的非语言表现（仅适 用于面谈） 咨询师的处理
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总结：
咨询师对这次面询的建议:
下次面询的计划和安排:
三、个案阶段评估表
您感觉您的问题有没有解决？（如果没有解决，您觉得是 什么原因？）
您对会谈场地感到舒服吗？
您对本次咨询服务过程总体还满意吗？如果不满意您想达 到什么样的效果？
您对咨询师的服务有什么意见吗？
您对下一次咨询有什么期待
如果结案，请继续填写下表：
结案原因：
（）达到约定目标；
（）甚至已发展出面对类似困难之能力;
（）案主不愿继续接受服务；
（）情况有变（例如死亡、搬家等）
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（）其他（请注明）： _______________________
*案主知道个案服务已结束，并知道在有需要的时候如何得到服务。
四、个案结束评估表
1.你对负责咨询师的表现满意吗?
2.负责咨询师对你提供了何种帮助？请从下列范围挑选（可选多项）
（）没有提供帮助
）提供有用资料
婚姻关系
家庭关系
生活适应
情绪辅导
转介服务 管教子女技巧
司法矫正/安置帮教
3•总体而言，服务能否协助你面对/解决你的困难？
完全不能 完全解决
1 2 3 4 5
4.自接受本中心服务后，你的情况有否改善?非常不满意
1 2 3 4 5 非常好
（）行为问题 学习问题
复康工作
健康问题
人际关系
就业辅导
经济援助
其它（请注明） 叮叮小文库
（）不能（原因： ）
完全没有改善 完全解决
12 3 4 5
5.与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何?
非常不积极 非常积极
1 2 3 4 5
6.本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？
（）能（原因：_____________________________________________________________________________________________ 叮叮小文库
（）不能（原因： ）
）
