壶腹部癌的诊断与外科治疗进展

综述• •壶腹部癌的诊断与外科治疗进展赵戊辰 苏继荣 张兴胜 【摘要】 壶腹部癌是胆道系统常见肿瘤之一，因其解剖位置特殊，患者往往早期出现症状时即可就诊，故手术切除率较高。

近年来随着辅助检查技术的发展和手术观念的改变，其诊断率和手术切除率较前有所提高，但检查及手术方式的选择、术后病死率及并发症发生率较高仍是临床亟待解决的问题。

本文对壶腹部癌的临床表现、诊断、治疗等作一综述。

【关键词】 壶腹部癌；诊断；外科治疗 壶腹部癌是指Vater壶腹周围2 cm范围内的恶性肿瘤，它通常生长于十二指肠乳头、乳头附近的黏膜、壶腹内的黏膜、胰腺大导管口及胆总管十二指肠壁间部黏膜上皮的肿瘤，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠乳头癌[1-2]。

它们和胰头癌一起称为壶腹周围癌，其中胰头癌占大多数。

壶腹部癌是一种比较少见的肿瘤，Henson等[1]对美国国立癌症研究院于1973～2005年收集的101 043例壶腹部癌患者统计得出：Vater壶腹癌、肝外胆管癌、胰腺癌的发病率约为0.49/10万、0.88/10万、11.71/10万。

壶腹部癌患者主要见于男性，好发年龄为40～60岁。

其根治性切除后5年生存率约为37%[3-4]。

一、病因 壶腹部癌的确切发病原因尚不明确，流行病学提示其危险因素主要包括：胆囊炎、胆结石、病毒性肝炎、肝功能损害和高胆红素血症等。

此外长期与有毒物质和放射性物质接触可能增加其发病率。

二、病理分型、分期及转移途径 1.病理分型：壶腹部肿瘤主要包括腺瘤和腺癌，腺瘤目前大多认为是壶腹部癌的癌前病变。

在组织学类型上，肉眼观一般可将其分为4 型[5]：（1）肿瘤型（1A非露出型，1B露出型）；（2）混合型（2A肿瘤溃疡型，2B溃疡肿瘤型）；（3）溃疡型；（4）息肉型（4A非露出型，4B露出型）。

肿瘤的肉眼形态与组织学类型有一定的关系：肿瘤型胰乳头腺癌和高分化腺癌多见，而溃疡型则以中、低分化管状腺癌多见。

2.病理分期：目前尚无被大家共同接受的分期方法。

Barton等依据肿瘤浸润、转移及扩散情况将其分为7 期：Ⅰ期：原位癌；Ⅱ期：局限于肝胰壶腹部；Ⅲ期：扩展至周围组织或器官；Ⅳ期：有淋巴结的转移； Ⅴ期：侵及周围器官并有淋巴结转移；Ⅵ期：肿瘤扩散、远处转移；Ⅶ期：晚期无法划分。

日本胆道处理规则中根据淋巴结转移、腹膜转移、肝转移、胰腺浸润及十二指肠浸润程度5项指标将其划分为4期。

3.转移途径：壶腹部癌有多种转移途径，常见转移方式包括局部浸润、淋巴转移、血行转移、肝转移等。

其中以淋巴转移多见。

姚厚山等[6]通过Meta分析检索出13篇文献共计950例壶腹部癌患者，其中淋巴转移率可达21％～54％。

三、临床表现 壶腹部癌因解剖位置狭小，早期容易导致胆管狭窄，出现梗阻性黄疸，故患者就医早，病变分期较早，手术切除机会大，生存期延长。

壶腹部癌与胰头癌的临床表现很相似，其主要表现为黄疸、上腹痛、发热、体质量减轻、肝肿大、肠梗阻等。

黄疸是壶腹部癌最主要的症状，大约90%以上的患者早期就会出现无痛性黄疸，黄疸多呈波动性进展，其原因主要是在肿瘤生长增大的过程中发生坏死性脱落，使胆管暂时恢复部分通畅所致。

事实上，部分壶腹部癌的患者在出现黄疸之前常可感觉上腹部不适、疼痛、食欲减退，疼痛主要为隐痛、胀痛，可在进食后或脂餐后加重，可能是胰胆管排泄不畅、胰管内压增高所致。

除此之外患者亦可出现胆囊肿大、发热、乏力、体质量减轻、便血等表现，后期可出现肝脏转移、腹块、腹水等表现，但大多症状并无明显特异性。

四、辅助检查 实验室检查：主要是梗阻性黄疸的表现，包括：血清胆红素增高，范围多在256.5～342 μmol/L。

部分患者血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、血清弹性硬蛋白酶、癌胚抗原、CA19-9和CA125均可升高。

肿瘤标志物对于壶腹部癌的检查也有一定的价值，其中CA19-9、CA242、CA50和CA125的敏感性分别为82.6%、81.8%、80.4%和62.0%，特异性分别为81.3%、76.7%、72.7%和74.8%[7]。

此外，85%以上壶腹癌患者粪便隐血试验持续阳性，多有轻度贫血，尿胆红素阳性而尿胆原阴性。

其十二指肠引流液多为血性或暗褐色液体，其隐血试验阳性，镜检可见大量红细胞，脱落细胞学检查60%以上的患者可发现癌细胞。

影像学检查：超声检查是目前诊断壶腹部癌初步筛选的首选方法，CT检查对壶腹部癌的定位、定性和胰管的显示具有优势，可显示壶腹部肿物的大小范围、与胰腺的位置关系、胰胆管扩张程度以及周围淋巴结、组织是否有转移等情况，为制定个体化治疗方案及手术方案等提供可靠的依据。

有报道指出超声与CT联合术前诊断符合率为95.8%，均高于彩超（83.3%）和CT（79.2%）[8]。

由此可知CT和彩超联合检测，可充分发挥它们的优势，提高诊断准确率。

MRI检查的主要目的是明确诊断、了解病变侵犯范围，常规MRI检查主要通过磁共振胰胆管成像（MRCP） DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-8799.2014.06.033 作者单位:030001 山西医科大学(赵戊辰)；山西医科大学第二医院普外科(苏继荣、张兴胜) 通信作者:苏继荣，Email:553923384@显示胆总管及主胰管的狭窄扩张程度、十二指肠降部内缘不规则充盈缺损等进行诊断。

但是，由于壶腹区范围小且结构复杂，MRCP空间分辨率不高，容易漏诊小的病灶。

因此，单纯MRCP在评价壶腹部病变存在一定局限性，而MRCP结合常规MRI检查对壶腹部肿物的定性、诊断及评价肿瘤对周围组织侵犯程度更加准确，与手术病理结果的符合率也更高。

MRCP多用于一般情况差、不能耐受经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）检查或已行胃肠改道手术的患者。

目前随着MR扩散加权成像技术的运用，其与常规MRI的联合应用可以显著提高壶腹部癌的检测率[9]。

壶腹部癌十二指肠镜检查可见乳头壶腹部及附近黏膜肿大，表面黏膜糜烂或不规则溃疡形成，可呈颗粒状、结节状、分叶状等。

内镜能直视病变部位，既能定位，又能活检定性。

超声内镜（EUS）可进一步观察肿瘤局部情况，对特殊型的壶腹部肿瘤患者，可以判断其来源是胆总管下端壶腹部或胰腺，对了解病变周边情况具有重要意义。

Ito等[10]报道EUS对壶腹部癌的诊断准确率达90%，并且可以通过ERCP进行活检，获得病理学诊断。

ERCP检查是诊断壶腹部癌的主要手段。

其最大的优势在于内镜能直接观察十二指肠乳头、切取活组织检查，并能提供直接清晰的胰胆管影像，部分治疗性ERCP技术甚至已取得了与外科手术相同的疗效。

国内陈萍等[11]报道ERCP诊断壶腹部癌正确率为87.5%。

五、治疗 壶腹部癌的治疗目前仍以外科手术治疗为主，其手术方式分为肿瘤切除手术和姑息性手术，肿瘤切除主要包括胰头十二指肠根治性切除术、保留幽门的胰头十二指肠切除术及肿瘤局部切除术等，姑息性手术治疗主要包括：胆肠内引流术、胰肠内引流术、胃空肠吻合术、T管架桥内引流术等。

术前治疗：壶腹部癌患者术前多合并有梗阻性黄疸，一般情况较差，故应尽力改善患者术前的一般情况，为减少术后并发症、病死率及成功完成手术等做好准备。

术前应积极改善营养状况、纠正凝血功能异常、肝肾功能的维护、应用广谱抗生素，以提高机体免疫力。

壶腹部癌患者大多伴有高胆红素血症，目前对于术前减黄仍存在争议，部分早期的回顾性研究表明术前减黄能减轻患者肝肾功能损害，缓解内毒素血症，术后并发症发生率及死亡率有所下降。

但最近多项前瞻性研究表明，术前胆道引流未能显著降低术后并发症发生率和死亡率。

且目前尚无文献报道壶腹部癌的术前减黄治疗与术后并发症及手术相关死亡的关系，而Park等[12]研究认为术前胆红素>5 mg/dl是壶腹部癌行RO切除术后的不利预后因素，而术前行经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）治疗者术后5年生存率较未行PTCD者高。

常用的减黄术主要包括：内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、PTCD和内镜下胆道内支架置入术（EBS）。

手术治疗：（1）根治性手术：根治性治疗壶腹部癌的手术方式分为两种：胰头十二指肠切除术和保留幽门的胰头十二指肠切除术。

目前胰头十二指肠根治性切除术仍为壶腹部癌的最佳治疗方式，因其在发病早期即可得到诊断，故切除率较高，手术切除时还应注意清扫周围淋巴结。

Winter等[13]报道自1970～2007年450例壶腹部肿瘤患者中行胰头十二指肠切除术的患者占96.7%，其壶腹部腺癌术后的5年生存率为45%。

近年来因Whipple术的术后副反应（如术后体质量下降和倾倒综合征等问题）尚不能解决，因此保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）被应用到了壶腹部癌的手术治疗中。

与传统的Whipple术相比，后者保存了胃的正常生理功能和容量，且手术创伤小，有利于改善患者的生活品质和营养状况。

卡哈尔·吐尔逊等[14]通过对PPPD与标准Whipple术进行Meta分析认为，如果把握手术适应症，PPPD手术患者在手术生存率及并发症发生率等方面较PD并无明显差异，但PPPD能减少术中出血量、缩短手术时间。

故手术方式的选择还应根据患者的病情制定个体化的治疗方案。

（2）局部切除术：与根治性手术相比，局部切除术具有手术操作简单、创伤小、恢复快、手术并发症及死亡率低等特点[15]。

目前大多应用于：①瘤体直径< 2.0 cm；②无壶腹乳头外浸润，无淋巴结转移的早期壶腹部癌；③高龄、一般情况差、合并内科疾病，不能耐受胰十二指肠切除术者。

Qiao等[16]报道的127例壶腹癌病例CPD术后Ⅰ期的患者5年生存率为64.8%，术后并发症发生率为40.2%，术后死亡率为9.7%。

国内郭卫东等[17]报道，局部切除术与胰十二指肠切除术相比，术后1、3、5年的生存率分别为100%、70%、40%和86%、33%、0，并发症分别为13.3%和38.8%，局部切除术的复发率也较胰十二指肠切除术高，局部切除术与胰十二指肠切除术两组比较：1、2、5年内复发率分别为26.7%、53.3%、66.7%和0、16.6%、27.8%。

故目前对壶腹部癌行局部切除术仍持不同看法。

局部切除术的并发症有缝合口出血、胰漏及肠漏等。

其预后与肿瘤大小、浸润范围、程度（主要是周围神经、血管、淋巴结的浸润）、肿瘤的病理类型、分化程度以及手术切除的切缘是否有癌有关，其中肿瘤的分化程度与淋巴结的浸润比例更为重要[18]。

故应在术前通过腹部彩超、CT、MRCP等影像学手段尽可能明确肿瘤侵及的范围及程度。

（3）内镜手术：内镜下乳头切除术（EP）是一种壶腹部肿瘤新的治疗方式。

有创伤小、恢复快、生理干扰小、费用低等优点，在国外已广泛用于十二指肠乳头部腺瘤的治疗[19]。