肝门部胆管癌的诊治进展
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肝门部胆管癌的治疗现状
收 稿 日 期 ：２０１７１００９
１０６
实用临床医学２０１８年第１９卷第３期 犘狉犪犮狋犻犮犪犾犆犾犻狀犻犮犪犾犕犲犱犻犮犻狀犲，２０１８，犞狅犾１９，犖狅３
型。病灶组织发生 浸 润，并 且 能 沿 着 胆 管 壁 广 泛 浸 润，并且结缔组织 周 围 伴 有 明 显 的 炎 症 反 应。 有 研 究 认 ［１］ 为，对 于 低 中 分 化 腺 癌 占 ＨＣＣ 的 ５０．０％ 左 右 ，并 且 能 行 手 术 治 疗 的 患 者 分 化 程 度 较 高 。
目前，在临床上对 ＨＣＣ 还 是 以 手 术 治 疗 为 主。 通 过 手 术 治 疗 能 切 除 病 灶 组 织 ，延 缓 病 情 发 展 ，提 高 患者的５年存活率 。 ［５］ 常用的手术方法有局部切 除 术、扩大 根 治 术、姑 息 手 术 治 疗 等。 局 部 切 除 术 是 ＨＣＣ 患者中最为常用的治疗方法，在手 术过程 中仅 切除肿瘤组织。有研究 显 ［６］ 示，ＨＣＣ 行 局 部 切 除 术 的患者，其３ 年 生 存 率 为 ３０．７％，而 姑 息 手 术 治 疗
患者确诊时已经处于中、晚期，导 致 患 者 错 过 了 最 佳 治 疗 时 机。 目 前 治 疗 ＨＣＣ 的 方 法 繁 多，而 外 科 手 术 仍 然 是 ＨＣＣ 最有效的治疗手段。对于无法耐受手术 或 手 术 失 败 的 患 者 可 选 择 非 手 术 治 疗 方 案，非 手 术 治 疗 方 案 可 作 为 改善生活质量的选择。文章就 ＨＣＣ 的治疗现状作一综述。
胆管癌是起源 于 胆 管 上 皮 细 胞 的 恶 性 肿 瘤，发 病 率 占 全 部 恶 性 肿 瘤 的 １％，而 肝 门 部 胆 管 癌 （ＨＣＣ）主要 是 指 发 生 在 胆 囊 管 开 口 以 上 的 肝 总 管 和左右肝管的黏 膜 上 皮 癌。 在 临 床 上，根 治 性 切 除 术被认为 是 提 高 ＨＣＣ 患 者 生 存 期 的 唯 一 途 径 。 ［１］ 但是，由 于 ＨＣＣ 解 剖 位 置 的 特 殊 性、复 杂 性，此 处 又被认为是外 科 手 术 的 禁 忌 区［２］，仅 有 少 数 患 者 可 以 行 胆 管 癌 根 治 性 切 除 术 ，且 预 后 效 果 差 ，容 易 再 次 复发。另外，部分患 者 发 病 早 期 临 床 症 状 缺 乏 特 异 性，确诊时已经 是 中、晚 期。 因 此，对 错 过 最 佳 手 术 治疗期或者无法进行手术治疗的患者常采用非手术 治疗。非手术治疗 方 案 主 要 包 括 胆 汁 的 引 流、放 化 疗、光动力 学 等 。 ［３］ 笔 者 就 ＨＣＣ 的 治 疗 现 状 作 一 综述。
肝门部胆管癌根治术常见并发症及护理的研究进展
肝门部胆管癌根治术常见并发症及护理的研究进展肝门部胆管癌是一种恶性肿瘤，手术治疗是目前最有效的方法。
但由于手术范围较大，操作难度高，常伴随着一系列围手术期并发症。
这些并发症对患者的生命安全和治疗效果均有较大影响。
因此，正确的护理措施对患者的康复至关重要。
术后并发症1. 胆瘘和胆漏胆瘘和胆漏是胆道手术后较为常见的并发症。
术后发生的胆瘘常常由于胆管闭合不严或手术切除后的胆管端口形成。
胆漏则是指胆汁由于手术后的缝合不够牢固或血管的损伤导致的胆汁外泄。
患者在术后需要定时测量尿量及排泄物的颜色，及时观察是否存在胆瘘或胆漏。
心理护理方面，需要疏导患者的情绪，让患者保持愉悦的心情，增强恢复信心。
2. 肺部感染肺部感染是肝门部胆管癌根治术后的常见并发症之一。
手术后患者需要卧床休息，容易引发肺部感染。
预防肺部感染的主要措施是保持呼吸道通畅，及时翻身和深呼吸、咳嗽等。
在护理中，加强术后的呼吸功能训练和支持性治疗是必不可少的。
3. 消化道功能障碍消化道功能障碍是肝门部胆管癌根治术后的重要并发症之一，主要表现为食欲下降、恶心、呕吐和腹泻等。
为了尽量减少消化道的障碍，术后患者饮食应以小而频繁，注重饮食的清淡和口感的舒适，瘦肉、蛋白质、新鲜蔬果等可以促进胃肠功能。
心理上，需要及时疏导患者的情绪，让患者保持愉悦的心情。
4. 深静脉血栓形成深静脉血栓形成在肝门部胆管癌根治术后的围术期病人中是比较常见的。
建议患者尽量掌握常规的体位锻炼和手脚活动方法，减少长时间伏枕，还可以使用抗凝药物预防深静脉血栓形成。
结语肝门部胆管癌根治术是一种高风险的手术，手术后患者常常会面临一系列围手术期并发症。
护理是手术的重要保证，及时的护理措施有助于缓解术后的不适症状，减轻患者的心理负担，增强恢复信心。
因此，在手术治疗中，重视患者的全面护理是非常必要的。
肝门部胆管癌的诊断及治疗现状
移。
２ 诊 断
２ ． ２ ． ２ Ｃ Ａ５ ０ ： 是一 种广谱 的肿 瘤标 志物 ， 单 独测定 Ｃ Ａ５ ０
对 ＨＣ的 诊 断 意 义 较 小 ， 临 床 上 一 般 作 为 观 察 ＨＣ 转 移 及 复 发 的参 考 指 标 。 ２ ． ２ ． ３ Ｃ Ａ１ ９ — ９ ： 当血 清 Ｃ Ａ １ ９ — ９ ＞１ ０ ０ Ｕ／ Ｉ 时 ，其 诊 断 ＨＣ
犯。
态， 直接 显示并 明确肿瘤 的部位 ， 肿瘤 累及肝管 的范 围， 肿 瘤 与肝 管 汇合 部 的关 系 。但 作 为 一 种 有 创 性 检 查 ，加 之 梗
阻 患 者胆 管 内 压 高 、 自身 凝 血 机 制 不 良 、 免疫 力低下 等 ， 可 引起 胆瘘 、 出血 、 胆 道感 染 等 并 发 症 ， 目前 应 用 日渐 减 少 。
的敏 感 性 和特 异 性 分 别 为 ７ ５ ． ０ 和 ８ ０ ． ０ ／ ＂ ｏ ｌ ８ ］ ，此 外 不 可 切
２ ． １ 影 像 学 检 查
２ ． １ ． １ Ｂ超 ： 以无 创伤 、 可 重复 、 简单、 经 济 而 成 为 首 选 检 查 方 法 。肝 门部 胆 管 癌 的 Ｂ超 典 型 表 现 是 ： ① 肝 内胆 管 扩 张， 肝 门 处 扩 张 以远 的 左 右 肝 管 截 断 ，并 可 发 现 中 等 或 低 团块 回声 的 团状 影 ， 胆囊空虚 ； ② 胆 总管 不 扩 张 ，胰 头 无 肿 大 ；③ 可 明 确 肿 瘤 与 其 临 近 血 管 （ 门静 脉 和 肝动 脉 ） 的 关 系 ，以 及 有 无 癌 栓 ， 对 术 前 判 断 肝 门部 胆 管 癌 根 治 性 切 除 有 较 大帮 助 。不 足 之 处 在 于 常规 检 查 易 受 肥 胖 、 肠道 气体 、
２ 诊 断
２ ． ２ ． ２ Ｃ Ａ５ ０ ： 是一 种广谱 的肿 瘤标 志物 ， 单 独测定 Ｃ Ａ５ ０
对 ＨＣ的 诊 断 意 义 较 小 ， 临 床 上 一 般 作 为 观 察 ＨＣ 转 移 及 复 发 的参 考 指 标 。 ２ ． ２ ． ３ Ｃ Ａ１ ９ — ９ ： 当血 清 Ｃ Ａ １ ９ — ９ ＞１ ０ ０ Ｕ／ Ｉ 时 ，其 诊 断 ＨＣ
犯。
态， 直接 显示并 明确肿瘤 的部位 ， 肿瘤 累及肝管 的范 围， 肿 瘤 与肝 管 汇合 部 的关 系 。但 作 为 一 种 有 创 性 检 查 ，加 之 梗
阻 患 者胆 管 内 压 高 、 自身 凝 血 机 制 不 良 、 免疫 力低下 等 ， 可 引起 胆瘘 、 出血 、 胆 道感 染 等 并 发 症 ， 目前 应 用 日渐 减 少 。
的敏 感 性 和特 异 性 分 别 为 ７ ５ ． ０ 和 ８ ０ ． ０ ／ ＂ ｏ ｌ ８ ］ ，此 外 不 可 切
２ ． １ 影 像 学 检 查
２ ． １ ． １ Ｂ超 ： 以无 创伤 、 可 重复 、 简单、 经 济 而 成 为 首 选 检 查 方 法 。肝 门部 胆 管 癌 的 Ｂ超 典 型 表 现 是 ： ① 肝 内胆 管 扩 张， 肝 门 处 扩 张 以远 的 左 右 肝 管 截 断 ，并 可 发 现 中 等 或 低 团块 回声 的 团状 影 ， 胆囊空虚 ； ② 胆 总管 不 扩 张 ，胰 头 无 肿 大 ；③ 可 明 确 肿 瘤 与 其 临 近 血 管 （ 门静 脉 和 肝动 脉 ） 的 关 系 ，以 及 有 无 癌 栓 ， 对 术 前 判 断 肝 门部 胆 管 癌 根 治 性 切 除 有 较 大帮 助 。不 足 之 处 在 于 常规 检 查 易 受 肥 胖 、 肠道 气体 、
肝门部胆管癌的治疗进展
第１８卷２００９年第４期１２月河南医学研究ＨＥＮＡＮＭＥＤＩＣＡＬＲＥＳＥＡＲＣＨＶ０１．１８Ｎｏ．４Ｄｅｅｅｍｂｅｒ２００９文章编号：１００４－４３７Ｘ（２００９）０４－０３６８－０４肝门部胆管癌的治疗进展Ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａｐｒｏｇｒｅｓｓ王向阳（皖南医学院弋矶山医院外六科安徽芜湖２４１００１）肝门部胆管癌在临床上表现为持续性黄胆，骚痒和腹痛。
影像资料显示：①肝脏肿大；②胆囊不肿大或萎陷；③肝内胆管扩张；④肝管分叉部梗阻。
凡具有以上的典型症状者，９５％以上为肝门部胆管癌（ｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）。
治疗手段中放疗、化疗效果不佳，外科手术治疗ＨＣＣ治的首要选择。
１胆管癌生物学特性目前对胆管癌的认识与以前已大为改变，近年来低分化占的比例明显升高。
肿瘤的生物学特性是影响胆管癌愈合因素，癌细胞分化程度与其有重要影响意义。
同消化道腺癌的一般规律相似，高分化腺癌或管状及乳突状腺癌者预后要明显优于低分化或未分化腺癌。
ＨＣＣ的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯，腹腔种植五种行式。
而浸润转移的发生与胆管癌细胞的分化程度密切相关。
淋巴转移和“嗜神经生长”的生物学特点是肿瘤的发展转移的主要途径，严重影响病人预后。
２肝门胆管癌分型Ｂｉｓｍｕｔｈ等…于１９７５年提出并于１９５５年做出修改的Ｂｉｓｍｕｔｈ．Ｃｏｒｌｅｔｔｅ分型，是目前临床最常用的ＨＣＣ的分型方法，此分型是以肝外胆管癌多数沿胆管壁自下而上浸润性生长为特征。
Ｉ型：胆管癌局限于肝；ＩＩ型：胆管癌侵及汇合部并累及左右肝管开口；ＨＩ型：胆管癌已侵入肝内一、二级胆管，其中Ｉｌｌａ型为胆管癌侵及右肝管，Ⅲｂ型为胆管癌侵及左肝管；１Ｖ型：左右一级胆管均被侵犯。
此分型能够很好地反映癌肿解剖部位，为临床选择手术方式提供重要参考。
收稿日期：２００９一１１－０９；修订日期：２００９—１１．１６作者简介：王向阳（１９７４一），男，安徽芜湖人，在读硕士研究生，主要从事肝胆疾病的研究。
2024肝内胆管癌治疗的研究进展(全文)
2024肝内胆管癌治疗的研究进展（全文）摘要肝内胆管癌(ICC)是肝脏胆管上皮细胞来源的恶性肿瘤。
根治性手术被认为是当前唯一可能治愈的方案，但是预后仍不理想。
随着肿瘤免疫治疗的研究进展，化疗联合免疫治疗可提高ICC患者的生存率，已成为一线方案。
基于基因组学的靶向治疗能使部分基因突变的ICC患者获益。
另外，全身联合局部治疗也能改善部分ICC患者的预后。
尽管如此，对ICC的治疗依然困难重重。
本文对ICC治疗的策略作一综述，旨在为临床诊疗和基础研究提供有价值的参考。
肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是第二大原发性肝脏恶性肿瘤，起源于胆管上皮细胞，约占所有肝癌的20%，特点是隐匿性、高侵袭性、难治性和预后差[1,2]。
过去40多年，ICC的发病率不断增加，我国的ICC发病率已超过6/10万[3]。
手术切除是治愈ICC的最有效手段，但仅有20%～30%的患者能获得此机会，术后5年生存率始终徘徊在20%～35%[4]。
不可切除ICC患者接受现有的诊疗策略，其中位总生存期(overall survival，OS)仅为11.7个月[2]。
随着基因组学技术的发展，靶向和免疫治疗的临床应用在一定程度上改善了ICC治疗的困境，给患者带来了福音[5]。
另外，系统性治疗，包括全身化疗联合局部放射、介入治疗等，也成为当前治疗ICC的重要方法。
本文重点关注当前和未来的ICC治疗策略，对ICC手术以及全身治疗的研究进展作一综述，旨在为ICC患者的治疗提供参考。
一、流行病学和诊断ICC的发生与多种风险因素相关，包括纤维囊性疾病、原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石、肝硬化、病毒性肝炎、寄生虫感染等[2,6]。
研究表明，长期慢性炎症刺激易导致胆道胆汁淤积、胆管上皮损伤，从而促使ICC的发生[7,8]。
另外，ICC易在男性、老年患者中发生，但近年来女性、年轻患者的发病率也有所上升[9]。
肝门部胆管癌根治术常见并发症及护理的研究进展
肝门部胆管癌根治术常见并发症及护理的研究进展肝门部胆管癌是一种恶性肿瘤，常常需要进行根治术来治疗。
手术后常常伴有一系列的并发症，给患者带来了不小的困扰。
对于肝门部胆管癌根治术的常见并发症及护理的研究进展，是非常重要的。
1. 术后感染：术后感染是肝门部胆管癌根治术的常见并发症之一。
由于手术创面较大，容易感染，尤其是在术后的第一周内。
感染部位多在胆道切口和腹腔内。
临床上表现为发热、局部红肿、渗液等症状。
2. 肝功能异常：肝门部胆管癌根治术后，由于手术干扰了肝脏的结构和功能，容易导致肝功能异常。
主要表现为黄疸、腹水、肝功能指标异常等。
3. 胆瘘：胆瘘是肝门部胆管癌根治术的常见并发症之一。
主要是由于胆道重建不良或手术创伤引起。
临床上表现为大量胆汁漏出，导致腹腔感染、腹膜炎等并发症。
4. 腹腔出血：肝门部胆管癌根治术后，由于手术创面较大，容易出现腹腔出血。
临床上表现为腹部疼痛、休克等症状。
二、肝门部胆管癌根治术的护理1. 术后感染的护理：术后应加强创面的护理，保持创面的清洁干燥，定期更换伤口敷料，观察创面是否有红肿、渗液等异常情况，及时处理感染。
2. 肝功能异常的护理：术后应监测患者的肝功能指标，及时发现肝功能异常的情况，进行相应的处理，如给予保肝药物、积极调整营养等。
3. 胆瘘的护理：术后应密切观察患者有无胆道引流液，及时进行胆道引流术，防止并发症的发生。
4. 腹腔出血的护理：术后应密切观察患者的腹部情况，如发现腹部疼痛、休克等症状，应及时进行相关检查，进行止血或手术处理。
5. 肝功能不全的护理：对于肝功能不全的患者，应密切观察肝功能情况，进行相应的支持性治疗，如给予蛋白质的限制、腹水的排除等。
对于肝门部胆管癌根治术的常见并发症及护理的研究进展是非常重要的，只有对并发症有所了解，并加强相应的护理措施，才能更好地提高手术的成功率和患者的生存质量。
相信随着医学的不断进步，对于肝门部胆管癌根治术的并发症及护理方式将会不断得到改善。
肝门部胆管癌的诊治现状
术 中肿瘤分 期 ， 中需 要更 改分 型 和分级 ， 主要是 术 这
ＭＲ 联 合 ＭＲ Ｉ Ａ对 评 估 肝 门部 胆 管 癌 血管 侵 犯 的价 值 和血 管 造 影 相 似 ， 准 确 率 为 ６ ％ ， 其 ７ 高估 率 ８ ， ％ 低估 率 ２ ％ 。一 组 ３ ５ ６例 分 别 使 用 ＭＲ 和 血 Ａ 管造 影评 估肝 门部 胆管 癌对 门静 脉侵犯 情况 的资料
Ｋ ｔ ｒ ｇ癌症 中 心 的一 组研 究 资料 表 明 ， ｅｅｉ ｔ ｎ 多普 勒 超 声对 评估 血 管 侵 犯 （ 别 是 门静 脉 ） 效果 与 Ｃ Ａ 特 的 Ｔ
相似 ， 至优 于 Ｃ Ａ， 敏感 性 、 异性 和 阳性 预 测 甚 Ｔ 其 特 值分 别 为 ９ ％ 、 ９ 和 ９ ％ ， Ｃ Ａ 组 为 ９ ％ 、 ３ ９％ ７ 而 Ｔ ０
肝 门部 胆 管 癌 （ ｉ ｒｃｏａ ｇ ｃｒｉ ｍ ， Ｃ ） Ｈ ｌ ｈ ｌ ｉ ａｃ ｏ ａ Ｈ Ｃ ａ ｎｏ ｎ 是指发 生 于胆囊 管开 口以上 的肝 总管 和左 右肝 管 的
以发 现胆 管腔 内低 回声病 灶 ， 常伴有 周 围组织 侵犯 ， 有时 可发 现 肿 瘤 周 围组 织 纤 维 化 导 致 的 高 回声 改 变 。彩 色多 普勒 超声 能较好 的评 估肿 瘤 与血管 的关
因为术 前存 在难 以发现 的肝 脏 、 膜 和淋 巴结转 移 、 腹
者 对胆 道梗 阻 的准 确 率 达 到 １０ ， 对 于 评 估 肿 ０％ 而
瘤 生长 范 围 ， Ｃ ＭＲ Ｐ要 优 于 Ｅ Ｃ 。 ＲＰ
有无 肝 脏转 移 、 以及肿 瘤 与血 管 的关 系等 相 关 证 据 以供 术 前准确 的分 期 分 级 、 术 方式 的选 择 和 预后 手
ＭＲ 联 合 ＭＲ Ｉ Ａ对 评 估 肝 门部 胆 管 癌 血管 侵 犯 的价 值 和血 管 造 影 相 似 ， 准 确 率 为 ６ ％ ， 其 ７ 高估 率 ８ ， ％ 低估 率 ２ ％ 。一 组 ３ ５ ６例 分 别 使 用 ＭＲ 和 血 Ａ 管造 影评 估肝 门部 胆管 癌对 门静 脉侵犯 情况 的资料
Ｋ ｔ ｒ ｇ癌症 中 心 的一 组研 究 资料 表 明 ， ｅｅｉ ｔ ｎ 多普 勒 超 声对 评估 血 管 侵 犯 （ 别 是 门静 脉 ） 效果 与 Ｃ Ａ 特 的 Ｔ
相似 ， 至优 于 Ｃ Ａ， 敏感 性 、 异性 和 阳性 预 测 甚 Ｔ 其 特 值分 别 为 ９ ％ 、 ９ 和 ９ ％ ， Ｃ Ａ 组 为 ９ ％ 、 ３ ９％ ７ 而 Ｔ ０
肝 门部 胆 管 癌 （ ｉ ｒｃｏａ ｇ ｃｒｉ ｍ ， Ｃ ） Ｈ ｌ ｈ ｌ ｉ ａｃ ｏ ａ Ｈ Ｃ ａ ｎｏ ｎ 是指发 生 于胆囊 管开 口以上 的肝 总管 和左 右肝 管 的
以发 现胆 管腔 内低 回声病 灶 ， 常伴有 周 围组织 侵犯 ， 有时 可发 现 肿 瘤 周 围组 织 纤 维 化 导 致 的 高 回声 改 变 。彩 色多 普勒 超声 能较好 的评 估肿 瘤 与血管 的关
因为术 前存 在难 以发现 的肝 脏 、 膜 和淋 巴结转 移 、 腹
者 对胆 道梗 阻 的准 确 率 达 到 １０ ， 对 于 评 估 肿 ０％ 而
瘤 生长 范 围 ， Ｃ ＭＲ Ｐ要 优 于 Ｅ Ｃ 。 ＲＰ
有无 肝 脏转 移 、 以及肿 瘤 与血 管 的关 系等 相 关 证 据 以供 术 前准确 的分 期 分 级 、 术 方式 的选 择 和 预后 手
肝门部胆管癌的诊疗现状
和 门静 脉 的侵 犯 ， 可 将 胆 管 癌 的 病 程 分 为 ４期 ［ 。
工期 ： 肿 瘤 限于胆 管 ， 无 门静脉及肝 动 脉侵犯 ； Ｉ Ｉ 期 ： 肿瘤 累及 单侧 的 门静脉 及 肝 动脉 ； Ｉ Ｉ ａ期 ； 肿 瘤 累及
一
侧 肝 动脉及 门 静脉 的分 又部 ； Ⅱｂ期 ： 肿 瘤 累及一
发生 在左 肝 管 、 右 肝管 、 左 右 肝 管 分 叉 部 和 肝 总 管 上 段 的 癌 。 Ｋｌ ａ ｓ ｋ ｉ ｎ于 １ ９ ６ ５年 详 细 地 描 述 了 此 类 肿 瘤 的 临 床 特 征 ，故 常 称 为 Ｋｌ ａ ｓ ｋ ｉ ｎ 瘤 。据 报 道 ，
Ｋｌ ａ ｓ ｋ ｉ ｎ瘤 约 占 肝 外 胆 管 癌 的 ５ ８ ～７ ５ ［ １ ］ 。 由 于
外科手术技术 的进步 ， 肝门部 胆管癌的治疗效果有 了较 明显 的改善。然而 ， 远期疗效 仍然使人失 望， 如何 制定一个公 认 的术前肝 门部胆管癌分期 ， 来指导术前和术 中评 估肿 瘤的可切 除性 和合理 的治疗方 式选择 ， 依然是 目前 国 内外许
多学者深入研究 的内容 ， 本 文就相关问题结合 近年来文 献报道作 如下综述 。 关键词 肝 门部胆管癌 诊疗现状 中图分类号 ： Ｒ ７ ３ ５ ． ８ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ： １ ０ Ｏ １ — ７ ５ ８ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ｏ ９ 一 ｌ １ ５ ３ — ０ ３
其 中 Ⅲ ａ型 为 胆 管 癌 侵 及 右 肝 管 ， Ⅲ ｂ型 为 胆 管 癌 侵
及左 肝 管 ； Ｉ Ｖ型 是 左 右 一 级 胆 管 均 被 侵 犯 。 这 一 分
表现 ， 以及 持 续 的胸 背 部 疼 痛 、 恶心 、 呕吐、 腹 水等症
肝门部胆管癌的诊断和内镜治疗进展
疸 ， 瘙痒 ， 皮肤 陶土样大便等 ， 患者 出现典 型症 状 、 但 体征时
多 为晚 期 。Ｙｉ ｊ 等｜报道 ，Ｈ Ｃ 疸 、 肤瘙 痒 、 Ｊ Ｃ黄 皮 腹痛 的发生 率分别 是 ９ ． ５ ． ４５ ６６ ％、 ％和 ３ ． ３８ ％。
于其符 合生理 ， 全有效 ， 为无法 行根治 切除或身体 条 安 已成
检 查能 提高诊 断 的正确 率。Ｌｖ 等 报 道 ， ｅｙ Ｊ 血清 Ｃ １— 大 Ａ ９９
于 １９ Ｕ ｍ ２ ／ Ｌ时 ， 胆 管 癌 的 敏感 度 为 ７ ． ， 异 度 为 对 ８ ６％ 特 ９ ．％， ８ ５ 阳性 预测 值为 ５ ． ６６％， 阴性 预 测值 为 ９ ． ９４％。而且 Ｃ ９ ９在临床症 状前进 行性 升高时 ， Ａ１ — 可作为判 断肿瘤 复发
之星等【Ｊ Ｊ与国外ｗａｒｒ ］ ｊ ｌ ｇｅ１的研究也证实了上述观点。有学 ＩＩ ４
４ ２ ４
中国中西医结合外科 杂志 ｚ ｌ年 ８ ０ １ 月第 ｌ 卷第 ４ ７ 期
者前瞻性 随机对 照分析胆道 支架与外科 分流术 姑息性治疗 恶性阻 塞性 黄疸 临床疗效 ， 结果 显示 ， 胆道支架 组在减黄有
２ ． 支架阻塞 内镜支架治疗是姑息性 治疗 ， ．３ ４ 随着肿瘤组 织 的生长 ， 肿瘤 组织可 以侵入 金属 支架 的 网眼造成 支架 堵 塞， 再加上胆汁沉积 、 细菌黏附等因素 ， 均可造成金属 和塑料 支架 的堵塞 。内镜 的优势在 于 ， 金属支架堵 塞后 可继续在 支
效率 和患者生存 期方面均不 亚于手术组 ， 而在并发症 、 病死 率和术后住 院天数等方面 明显优 于后者 ， 仅在支架阻塞再治 疗率上 高于手术组 【 。但金 属支架堵 塞后仍 可以进一步在 Ｊ
肝门部胆管癌的分型与外科治疗进展_周天智
·学术讲座·Academic Lecture ·２０１４年１月第１７卷第１期Ｊａｎ．２０１４Ｖｏｌ．１７Ｎｏ．１中国现代普通外科进展ＣｈｉｎＪＣｕｒｒＡｄｖＧｅｎＳｕｒｇ肝门部胆管癌（hilarcholangiocarcinoma ，HCC ）是指原发于胆囊管开口以上的肝总管和左右肝管黏膜上皮的恶性肿瘤，亦称高位胆管癌或Klatskin 肿瘤，它是胆管癌最常见的类型，其起病隐匿、恶性程度高，与肝门部重要结构关系密切［1］。
肝门部胆管癌的主要治疗方式是外科手术，根治性切除是唯一可望获得治愈的方法［2］，术前了解肝门部胆管癌的分型和分期对其手术治疗有重要意义。
1肝门部胆管癌的分型及分期1.1Bismuth-Corlette 分型Bismuth-Corlette 分型是由Bismuth 和Corlette 于1975年提出的［3］，是目前临床上最常用的肝门部胆管癌分型方法，它包括四型：Ⅰ型，肿瘤位于肝总管内，未侵犯左右肝管汇合部；Ⅱ型，肿瘤侵犯左右肝管汇合部，尚未侵犯左或右肝管；Ⅲ型，肿瘤侵犯左右胆管，又分为Ⅲa 型和Ⅲb 型两种亚型，Ⅲa 型是指肿瘤侵犯右肝管，Ⅲb 型是指肿瘤侵犯左肝管；Ⅳ型，肿瘤同时侵犯左、右肝管。
该分型是以肿瘤发生的解剖部位为依据的，可以直观地决定肿瘤能否手术切除以及手术切除的范围和方式，然而，该分型不能反映出肿瘤与周围其他结构的关系，缺乏肿瘤对周围组织如门静脉、肝动脉、淋巴结的侵犯情况及远处转移的了解［4］，而且受到胆道解剖变异的影响，因此不能准确反映肝门部胆管癌的分型，而不能作为一个全面的标准。
1.2美国癌症联合会（AJCC ）TNM 分期美国癌症联合会（AJCC ）基于肿瘤的病理情况提出了TNM 的病理分型，该分期系统已更新至第7版［5］。
具体分期如下：Tis ：原位癌；T1：肿瘤局限在胆管壁内；T2a ：肿瘤超出胆管壁，侵及周围脂肪组织；T2b ：肿瘤侵及周围肝实质；T3：肿瘤侵及单侧门静脉或肝动脉分支；T4：肿瘤侵及门静脉主干或同时侵犯其左右分支、肝固有动脉、同时侵犯左右肝管，或单侧左右肝管和对侧门静脉同时侵犯。
肝门部胆管癌的治疗进展
而 减 少 局 部 复 发 。Ｋｅ ｙ等 １ ９ ～ １ ９ ｌ ｌ ］ ９３ ９ ６年 ， ９例 胆 管 癌 对 病人（ ５例 肝 门 部 ， ４例 远 端 胆 管 ） 术 前 放 化 疗 ， 果 手 术 后 行 结 无 １例 胆 管 切 缘 镜 下 癌 细 胞 残 留 ； 同 期 未 进 行 术 前 放 化 疗 而 的 胆 管 残 端 ， 细 胞 残 留 率 高 达 ５ ， 示 新 辅 助 放 化 疗 能 癌 ４ 提 显 著提 高手 术根 治切 除率 ， 少局 部复 发 。但 能否 提 高 生存 减 率 ， 有 待于进 一 步研 究 。 尚
【 图 分 类 号 】 ３ ． 中 Ｒ７ ５ ８ 【 献标 识码 】 文 Ａ
肝 门 部 胆 管 癌 是 指 累 及 胆 囊 管 开 口 及 以 上 的 １ ３肝 外 ／ 胆 管 ， 常 扩 展 至 肝 管 汇 合 部 和 一 侧 或 双 侧 肝 管 的 恶 性 肿 并
瘤 ， 占 肝 外 胆 管 癌 的 ６ ～ ７ ， 床 表 现 为 梗 阻 性 黄 疸 约 ０ ０ 临
证 。 具 体 做 法 是 选 用 原 位 肝 移 植 ， 管 重 建 ， 行 胆 总 管 与 胆 并 受 体 空 肠 Ｒ ｕ － ｎ Ｙ 吻 合 ， 大 限 度 的 切 除 病 人 的 近 端 胆 ｏ ｘｅ— 最
整 个 术 野 都 不 能 有 癌 细 胞 残 存 ， 体 包 括 ： １ 肝 门 部 胆 管 癌 具 （）
加 吻 合 及 术 前 白 蛋 白 水 平 低 于 ３ ｇ Ｌ 为 手 术 病 死 率 增 加 的 ５／
重要 因素 。 ２ 新 辅 助 放 射 、 学 疗 法 化 由 于 手 术 切 除 不 能 治 愈 肝 门 部 胆 管 癌 ， 后 放 疗 亦 不 能 术
【 图 分 类 号 】 ３ ． 中 Ｒ７ ５ ８ 【 献标 识码 】 文 Ａ
肝 门 部 胆 管 癌 是 指 累 及 胆 囊 管 开 口 及 以 上 的 １ ３肝 外 ／ 胆 管 ， 常 扩 展 至 肝 管 汇 合 部 和 一 侧 或 双 侧 肝 管 的 恶 性 肿 并
瘤 ， 占 肝 外 胆 管 癌 的 ６ ～ ７ ， 床 表 现 为 梗 阻 性 黄 疸 约 ０ ０ 临
证 。 具 体 做 法 是 选 用 原 位 肝 移 植 ， 管 重 建 ， 行 胆 总 管 与 胆 并 受 体 空 肠 Ｒ ｕ － ｎ Ｙ 吻 合 ， 大 限 度 的 切 除 病 人 的 近 端 胆 ｏ ｘｅ— 最
整 个 术 野 都 不 能 有 癌 细 胞 残 存 ， 体 包 括 ： １ 肝 门 部 胆 管 癌 具 （）
加 吻 合 及 术 前 白 蛋 白 水 平 低 于 ３ ｇ Ｌ 为 手 术 病 死 率 增 加 的 ５／
重要 因素 。 ２ 新 辅 助 放 射 、 学 疗 法 化 由 于 手 术 切 除 不 能 治 愈 肝 门 部 胆 管 癌 ， 后 放 疗 亦 不 能 术
46例肝门部胆管癌临床诊治分析
・
临床研究 ・
４ 例肝 门部胆管癌 临床诊治分析 ６
段 建 平 ， 宣明 梅 建 民 ， 廖 ， 于聪 慧
（ ． 东省 南 雄 市 人 民医 院 普 外 科 ， 东 南 雄 １ 广 广 ５ ２ ０ ；２ 中 国人 民解 放 军 北 京军 区 总 医 院 肝胆 外 科 ， 京 １ ０ ０ ） １４ ０ ． 北 ０ ７０
管癌 总数 的 ５ ％～ ５ 】 ８ ７ ％Ｉ １ ．其早 期诊 断 困难 ，治 疗棘
手 ． 后较 差 。 预 本研究 回顾 分析 了从 １ ９ ～ ０ ５年 临 ９ ５ ２０ 床治 疗 ４ ６例肝 门部 胆管 癌患 者 的临床情 况 如下 。
１ 资 料 和 方 法
型 １ ３例 ： Ⅱ型 １ ５例 ； Ⅲ型 ｌ １例 （ 中 １ ａ型 ５ 其 １
例 、 ｂ型 ６例 ） Ⅳ型 ７例 。 １ １ ； 病 理学 诊断 ：６例 中行 手术 ２ ４ ６例 ， 后按 癌 细 术
１１ 一般 资料 ．
本组 病例 共 ４ ６例 。其 中男 性 为 ２ ８
胞分 化 程度 和细胞 类 型分 为 ： 头状 腺癌 ３例 ． 分 乳 高
化腺 癌 ９例 ． 中分 化腺 癌 ７例 ， 分化 腺癌 ７例 。 低
例 ． 性为 １ 女 ８例 ． 女之 比为 １ ：。年 龄 为 ４ ～ １ 男 ．１ ６ ２ ８
岁不 等 ． 平均年 龄 为 ６ ． （ 中＞ ０岁 ９例 ） ０５岁 其 ７ 。
临 床表 现 ： 差 、 欲 不振 、 油 、 纳 食 厌 消化 不 良者 ３ ２例 （ ６ ．％） 占 ９６ ；右 上 腹 胀 闷不 适 者 １ ２例 （ 占
肝 门部 胆 管癌 是 指 原发 于胆 囊 管开 口与 左 、 右
肝门胆管癌外科治疗进展
２１ 缓 慢 生 长 和 较好 治 疗 效 果 的观 点 受 到挑 战 ．
上变 异 的肝 管 。肝 门部 胆 管 变异 繁 多 ， ｈ ｕ ｏ等 Ｏ ｋｂ
对 】５例 行 肝 切 除 的病 人 进 行 了肝 门处 肝 内胆 管 ６
１６ ９ ５年 Ｋａｓｉ ｌｔ ｎ报道 肝 管分 叉 部癌 １ ｋ ３例 ，在 病理 学上 全 部 为分 化 良好 的腺癌 ，沿 胆管 壁 缓慢 生 长 ，
少 ． ｅ ａ 指 出 ， 管 分 权 部 的 静脉 丛 形 成 大 量 分 Ｖ ｌ ｒ ｌＥ ￣ 肝 支（ 沟通 静 脉丛 与 邻 近 门静 脉支 ）一 些 伴 随左 右 肝 ， 管 人 肝 ． 一些 分支 进入 第 Ⅳ段 或肝 尾 叶 。 另
２ 肝 ｆ Ｂ 管癌 的生物 学特 性 ＩＢ
性 肿 瘤 的 缓 慢 生长 的 生 物学 特性 及 较 好 的 临床 治
疗 结果 都受 到 了挑 战［。 ２ ］
１ 肝 门周 围解 剖特点
肝 门 部 胆 管 是 指 以 胆 管 分权 部 为 中 心 所 划 成 的 圆形 范 围 ． 括 肝 总管 中上 段 ， 、 肝 管 至横 沟 包 左 右 两 端 和 其他 进 入这 圆形范 围内 的肝 管 ， 括解 剖 学 包
￣ ｆｎ 管癌外科治疗进展 ］ ｊｎ ： Ｆ
张智 综述 李森 审 校
潍坊 市 人 民医 院
肝胆 血 管外科 （ 山东 潍 坊
２ １４） ６ １ ０
【 要】 门胆管癌目前最有 效的治疗 手段仍是手术切除肿瘤 。随着现代 影像技 术的发展 ， 摘 肝 使得对肝 门 胆管癌与周围结构 的关 系进一步明确 ， 手术方式的扩大化已显示出较良好 的生存 结果 ， 尤其是对肝 门周 围的解 剖特点和肿瘤的生物学特性的深入认识 ， 使得这种疾病的治疗和预后发 生了一 定的改变 ， 行 能否 根治性切除决定了患者的长期生存率。
上变 异 的肝 管 。肝 门部 胆 管 变异 繁 多 ， ｈ ｕ ｏ等 Ｏ ｋｂ
对 】５例 行 肝 切 除 的病 人 进 行 了肝 门处 肝 内胆 管 ６
１６ ９ ５年 Ｋａｓｉ ｌｔ ｎ报道 肝 管分 叉 部癌 １ ｋ ３例 ，在 病理 学上 全 部 为分 化 良好 的腺癌 ，沿 胆管 壁 缓慢 生 长 ，
少 ． ｅ ａ 指 出 ， 管 分 权 部 的 静脉 丛 形 成 大 量 分 Ｖ ｌ ｒ ｌＥ ￣ 肝 支（ 沟通 静 脉丛 与 邻 近 门静 脉支 ）一 些 伴 随左 右 肝 ， 管 人 肝 ． 一些 分支 进入 第 Ⅳ段 或肝 尾 叶 。 另
２ 肝 ｆ Ｂ 管癌 的生物 学特 性 ＩＢ
性 肿 瘤 的 缓 慢 生长 的 生 物学 特性 及 较 好 的 临床 治
疗 结果 都受 到 了挑 战［。 ２ ］
１ 肝 门周 围解 剖特点
肝 门 部 胆 管 是 指 以 胆 管 分权 部 为 中 心 所 划 成 的 圆形 范 围 ． 括 肝 总管 中上 段 ， 、 肝 管 至横 沟 包 左 右 两 端 和 其他 进 入这 圆形范 围内 的肝 管 ， 括解 剖 学 包
￣ ｆｎ 管癌外科治疗进展 ］ ｊｎ ： Ｆ
张智 综述 李森 审 校
潍坊 市 人 民医 院
肝胆 血 管外科 （ 山东 潍 坊
２ １４） ６ １ ０
【 要】 门胆管癌目前最有 效的治疗 手段仍是手术切除肿瘤 。随着现代 影像技 术的发展 ， 摘 肝 使得对肝 门 胆管癌与周围结构 的关 系进一步明确 ， 手术方式的扩大化已显示出较良好 的生存 结果 ， 尤其是对肝 门周 围的解 剖特点和肿瘤的生物学特性的深入认识 ， 使得这种疾病的治疗和预后发 生了一 定的改变 ， 行 能否 根治性切除决定了患者的长期生存率。
肝门部胆管癌的诊断及不可切除肝门部胆管癌的治疗研究进展
胆管癌（cholangiocarcinoma ，CCA ）是来源于胆管上皮细胞的恶性肿瘤，依据肿瘤组织沿胆道树生长位置的不同可分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma ，HCCA ）和胆总管中下段癌[1]。
HCCA 是指累及胆囊管开口处以上肝总管及左、右肝内胆管汇合处或肝内胆管的恶性肿瘤，占CCA 全部类型的50%~70%，又称为Klatskin 肿瘤[2]。
HCCA 中约90%的病理类型为腺癌[3]，侵袭能力强，恶性程度高，早期症状隐匿。
随着影像学及内镜技术的不断发展，HCCA 的检出率有一定提高，但仍不令人满意，多数患者就诊时已为晚期，失去手术切除的机会。
对于不可切除的HCCA ，不同的治疗手段所获得的疗效也不尽相同，常规的化学药物治疗疗效欠佳。
基于肝门部胆管的解剖特征，肝动脉灌注化疗（hepatic artery infusionchemotherapy ，HAIC ）可能是一种更有效的给药方法；随着现代医学的发展，立体定向放射治疗（stereotactic radiotherapy ，SRT ）、光动力疗法（photodynamic therapy ，PDT ）及射频消融术（radiofrequency ablation ，RFA ）等新型治疗方式的出现，使得HCCA 的治疗更加精准。
近年来，随着高通量测序技术的发展及对肿瘤免疫环境研究的不断深入，HCCA 也迎来了分子治疗时代，现有的一些临床试验已经证实免疫治疗及靶向治疗应用于肝内胆管癌治疗的价值，但在HCCA 中的表现却差强人意。
本文对HCCA 的诊断及不可切除HCCA 的治疗研究进展进行综述，为HACC 的临床诊断及治疗提供参考。
1 肝门部胆管癌的诊断1.1 临床表现 HCCA 早期无特异性临床表现，最常见的症状有腹痛或不适、食欲缺乏、体重减轻和皮肤瘙痒等，部分患者也可出现右上腹包块。
HCCA 晚期常合并肝门部胆管癌的诊断及不可切除肝门部胆管癌的治疗研究进展岳子鹏1，石宝琪2*（1.内蒙古医科大学/内蒙古临床医学院，内蒙古呼和浩特 010000；2.内蒙古自治区人民医院介入诊疗科，内蒙古呼和浩特 010020）摘要肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCCA）在亚洲的发病率较高，我国是发病率及死亡率最高的国家之一。
肝门部胆管癌的治疗研究进展
患者的肝功能及生 活质量 ， 提高 了患 者的生 存率 。Ｔ ｋ— 并 ａｅ ｔ ｈ 等 报道了 １例 ２ ｏｉ ｓ ９岁男性 患者 ， Ｒ 经 ０手术及 术后 化
疗存活 ２ａ 。国内亦有学者” 认为 ， 胆管支架植入术 后结 合
化疗可延长患者生命 。此外 ， 也有学 者报道 ， 术后 辅助放 疗 亦有可能提高患者长期存 活率 。陈大朝等 采用胆 管支架 置入联合三维适形放疗 ， 晚期 Ｈ Ｃ患者的中位生存期延长 了 ６ ５个月。但 是 ， ． 术后 辅助 放疗及 化疗 仅适 用于少 数患 者 ， 对于大部分 患者而言 ， 生存 率及生活质量 的提高并不明显。
其 治疗进展作一综述 。
１ 外 科 治疗
合肝叶切除在近些年的研 究中已逐 步被认可 ， 国内有 患者无 瘤生存 达 ８ａ的报道 。此术式 可明显降低 切缘癌 的残 留
几率 ， 但对是否联合尾状 叶切除仍存在争议 。而远处 淋巴结
清扫 由于没有足够 的生存 率提高 的证据 ， 并不 建议 进行 。
２ 放 疗 及化 疗
高 （４ ６ ） 预后也较好 ，０例患者 中 ３例生存时间 ＞ ３．％ ， ２ ５年。 对于 Ｉ ＨＣ患者 ， 型 虽然 已报道认 为胆管和肝叶联合切除有 助于提高患者生存率 ， 但仍需进一步研究 。局部切除应仅 限
于未侵犯 至胆管汇合部 的小乳头状 Ｈ ， Ｃ 而扩大 治疗主要 由
不宜在治愈性切 除手术前进行 ， 因为这并不能提高患者 生存
率， 但非手术方式 的引流对梗阻性黄疸引起 的肝功 能损 害是 有益的。 目前 ， 未见术前各引流方式间随机对 照实验 的相关
瘤、 解除梗阻 ， 提高患者术后生活质量 ， 降低病死率及并发症 发 生率 。有学者认为 ， 姑息性切除 对 Ｈ Ｃ患者提高 生存率有 着有利影响 ， 非手术 引流能更好 的缓解生存时间小于 ６个 较
疗存活 ２ａ 。国内亦有学者” 认为 ， 胆管支架植入术 后结 合
化疗可延长患者生命 。此外 ， 也有学 者报道 ， 术后 辅助放 疗 亦有可能提高患者长期存 活率 。陈大朝等 采用胆 管支架 置入联合三维适形放疗 ， 晚期 Ｈ Ｃ患者的中位生存期延长 了 ６ ５个月。但 是 ， ． 术后 辅助 放疗及 化疗 仅适 用于少 数患 者 ， 对于大部分 患者而言 ， 生存 率及生活质量 的提高并不明显。
其 治疗进展作一综述 。
１ 外 科 治疗
合肝叶切除在近些年的研 究中已逐 步被认可 ， 国内有 患者无 瘤生存 达 ８ａ的报道 。此术式 可明显降低 切缘癌 的残 留
几率 ， 但对是否联合尾状 叶切除仍存在争议 。而远处 淋巴结
清扫 由于没有足够 的生存 率提高 的证据 ， 并不 建议 进行 。
２ 放 疗 及化 疗
高 （４ ６ ） 预后也较好 ，０例患者 中 ３例生存时间 ＞ ３．％ ， ２ ５年。 对于 Ｉ ＨＣ患者 ， 型 虽然 已报道认 为胆管和肝叶联合切除有 助于提高患者生存率 ， 但仍需进一步研究 。局部切除应仅 限
于未侵犯 至胆管汇合部 的小乳头状 Ｈ ， Ｃ 而扩大 治疗主要 由
不宜在治愈性切 除手术前进行 ， 因为这并不能提高患者 生存
率， 但非手术方式 的引流对梗阻性黄疸引起 的肝功 能损 害是 有益的。 目前 ， 未见术前各引流方式间随机对 照实验 的相关
瘤、 解除梗阻 ， 提高患者术后生活质量 ， 降低病死率及并发症 发 生率 。有学者认为 ， 姑息性切除 对 Ｈ Ｃ患者提高 生存率有 着有利影响 ， 非手术 引流能更好 的缓解生存时间小于 ６个 较
肝门部胆管癌的进展与争议
３８ １％ ［３］。但目前对于肝门部胆管癌的准确定义、术前 研究组（ＪＳＧＰＨ）［８］将肝门部胆管癌定义为起源于胆囊管
诊断与评估、手术方式和范围的选择、围手术期管理以及 开口处以上，左侧至门静脉矢状部右侧（Ｕ 点）右侧至门
肝移植对肝门部胆管癌的应用等方面仍存在许多争议， 静脉右后支左侧（Ｐ 点）的肝胆管的肿瘤，与是否伴有肝
， ， ， ｍｅｎｔ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ ａｃｃｕｒａｔｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｐｐｒｏａｃｈ ， ， ａｎｄ ｓｃｏｐｅ ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ ｓｔｉｌｌ ｈａｖｅ ｍａｎｙ ｄｉｓｐｕｔｅｓ． Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ａｉｍｓ ｔｏ ｒｅｐｏｒｔｓ ｔｈｅ
因此，本文旨在对肝门部胆管癌近年来的进展与争议进 实质内肿块无关。ＪＳＧＰＨ 认为肝内胆管癌的生物学行为
行阐述。
和临床治疗与肝外型肿瘤相似。因此，肝门部胆管癌可
１ 肝门部胆管癌的定义与分型分期
能包括２ 种类型：（１）肝外型，即起源于肝门部大胆管的
对于肝门部胆管癌的最早描述见于１９６５ 年，由 肿瘤；（２）肝内型，即肝内的胆管肿瘤侵犯到肝门部。有
将肝内胆管癌归结为肝门部胆管癌。目前为止，国内外 文献中对于肝门部胆管癌的定义仍未一致，从而对手术 效果和预后的比较形成困扰。
Ａｄｖａｎｃｅ ａｎｄ ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙ ｏｆ ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ
肝门部胆管癌手术切缘的研究进展
其淋巴结中发现肿瘤细胞即为环周切缘阳性。此外，如何界 定肝门部胆管癌环周切缘阳性的范围尚无相关文献报道。胰 头癌的环周切缘可暂为参考，其切缘阳性的定义目前主要有 两种标准。英国皇家病理学会认为距离外科环周切缘１ ｍｍ 内发现癌细胞，则环周切缘为阳性。而国际抗癌联盟是以切 缘表面有无肿瘤细胞判断环周切缘是否为阳性。英国皇家病 理学会的１ ｍｍ 标准来源于直肠癌的环周切缘研究，直肠癌行 切除后，切缘与肿瘤细胞之间的距离小于１ ｍｍ 时，其局部复 发率和远处转移率明显增加。此外，有研究［１１］表明：结合两 种环周切缘标准将病例分为环周切缘处、距离环周切缘１ ｍｍ
癌、肝门部胆管癌以及肝外胆管癌［１－２］。肝门部胆管癌是一种 未发现肿瘤细胞残留则为切缘阴性，即Ｒ０ 切除［８］。然而，肝
起源于胆囊管以上，二级胆管以下的胆道上皮恶性肿瘤，占胆 门部胆管癌的环周切缘因其所涉及解剖结构的复杂性，目前
管癌的５０％ ～ ６０％ ，又称Ｋｌａｔｓｋｉｎ 瘤［３ －４］。因其恶性程度较高， 尚未形成统一的取材方法。Ｓｈｉｎｏｈａｒａ 等［９］通过取肝门周围神
Ｒｅｓｅａｒｃｈ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｒｇｉｎ ｏｆ ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ
， ， （ ， ， ＷＡＮＧ Ｙｉｒｕｉ ＬＩＵ Ｓｈｕｏｃｈｅｎ ＬＩ Ｘｉａｎｇｃｈｅｎｇ． Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｃｅｎｔｅｒ Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｎａｎｊｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｎａｎｊｉｎｇ ， ） ２１００２９ Ｃｈｉｎａ
： （ ） ， Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｈｉｌａｒ ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ ＨＣＣＡ ｉｓ ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｃｏｍｍｏｎ ｂｉｌｉａｒｙ ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ ａｎｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｉｓ ｔｈｅ ｏｎｌｙ ｐｏｓｓｉｂｌｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
胆管癌的诊治进展
胆管癌的诊治进展
邹声泉;刘小方
【期刊名称】《岭南现代临床外科》
【年(卷),期】2001(001)004
【摘要】@@ 胆管癌是指源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤.人类对肝外胆管癌的认识已有一个多世纪,Musser在1889年报道18例肝外胆管癌,1936年Stewart复习了世界文献报道的306例胆管癌,20年后Sako总结了从1935～1954年的文献并新发现了570例胆管癌.1965年Klatskin首先报道了13例肝管汇合部的癌瘤,为此,肝门部胆管癌又称Klatskin瘤.由于肝外胆管解剖部位的特殊性,故其诊断和治疗具有独特的特征.目前胆管癌已成为继肝癌之后第二大肝胆系癌肿,在美国每年约3 000例新增病例,在我国胆管癌的发病率以每年5%的速度递增,是消化道肿瘤中上升最快的.随着近30年对胆管癌研究的逐渐深入,其诊断和治疗有了较大的提高和发展.
【总页数】3页(P193-195)
【作者】邹声泉;刘小方
【作者单位】华中科技大学同济医学院附属同济医院普外科,武汉,430030;华中科技大学同济医学院附属同济医院普外科,武汉,430030
【正文语种】中文
【相关文献】
1.肝门部胆管癌的外科诊治进展 [J], 雷明彬;游逾;龚建平
2.肝内胆管癌的诊治进展 [J], 王葵;沈锋
3.细胞外囊泡在肝细胞癌及胆管癌诊治中的作用研究进展 [J], 解飞虎; 冯时; 孙乐家; 毛一雷
4.《2020年NCCN肝胆肿瘤临床实践指南(V1版)》胆管癌诊治进展解读 [J], 苏敬博;张健;金哲川;张东;耿智敏
5.^(18)F-FDG PET/CT在肝门部胆管癌诊治中的应用进展 [J], 宋昱垚;刘荣
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肝门部胆管癌的诊治进展肝门部胆管癌约占肝外胆管癌的60%-70%，发病较隐匿，因其特殊的解剖部位及早期侵犯周围血管、神经、淋巴组织邻近肝组织的特性，出现明显黄疸症状且临床确诊时，病变多发展为中晚期。
手术切除是其根治的唯一方法，但手术难度大、根治切除率低、手术并发症和死亡率高且临床预后差。
近年来，随着人们对本病更深的认识和影像诊断技术及外科切除技术的进步，肝门部胆管癌的治疗效果有了较明显的改善，然而，远期疗效仍使人失望。
如何通过术前肝门部胆管癌分期评估肿瘤的可切除性和合理的治疗方式选择是目前国内外许多学者研究的内容，本文就相关问题结合近年来文献报道作如下综述。
术前肿瘤可切除性的评估肝门部胆管癌手术切除是目前最有效的治疗方法，因此，在评估患者总体状况能否耐受手术的基础上，术前评估肿瘤的可切除性，不仅对制定有效的治疗方案极为重要，而且可避免因盲目实施根治性手术所导致的并发症和死亡率增加。
Bismuth 和Corlette在1975提出肝门部胆管癌临床分期，1988年进行了补充修改，改良Bismuth分型是目前临床最为常用的分型方法，该分型对术前了解肿瘤生长的部位和侵犯胆管的范围有很好的定位价值，但不能反应肿瘤与周围血管和肝脏组织的关系，无法了解肿瘤是否侵犯门静脉和肝组织及范围，目前临床上术前手术方案的制定，大多依据改良Bismuth分型决定，有一定的局限性，该分型系统中肿瘤分级程度与肿瘤可切除性和术后生存期长短之间无相关性。
研究亦发现，改良Bismuth分型与术中探查和术后检查结果差异较大，常需对改良Bismuth分型进行术后调整，调整率有报道达35%。
1997年美国癌症联合会（AJCC在肝门部胆管癌病理学特性的基础上提出AJCC分期系统，尽管分期中从病理角度考虑到了肿瘤肝脏侵犯和远处转移病变，但此病理分期标准不适宜于术前临床分期和肿瘤可切除性评估。
肝门部胆管癌与门静脉系统和周围肝脏组织关系密切，肿瘤是否累及血管和肝组织及其程度与肝门部胆管癌手术的可切除性相关。
但改良Bismuth分型和AJCC分期系统均没有考虑到门静脉受侵及肝叶萎缩情况，这也可能是以上两个分期系统中术前肿瘤分级程度与根治切除率相关性较差的因素之一。
1998年美国纽约纪念Sloan-Kettering肿瘤中心的Burke和Jarnagin等提出一个肝门部胆管癌T-分期系统，并于2001年进一步修改，改良T-分期系统具体内容详见表1。
该分期系统应用术前各种影像学资料，在充分考虑到肿瘤侵犯胆管范围、门静脉受侵程度和有无肝叶萎缩基础上，术前进行肿瘤分期，判断肿瘤的可切除性和预后。
该中心225例肝门部胆管癌患者临床资料显示，T1期肿瘤可切除率达59%，T2期为31%, T3期为0，肿瘤的可切除性与T-分期存在相关性。
术后生存时间随着临床T-分期增加而下降，肿瘤T-分期越高其远处转移的发生率越高，肝叶迅速严重萎缩常预示着门静脉已受侵，同时也发现AJCC分期与术后生存期长短之间无相关关系。
国内彭承洪等应用T-分期系统回顾性分析了47例肝门部胆管癌诊治资料，其结果与Jarnagin等报道相近，并且发现手术切缘的阴性率与T-分期有关，T2期明显低于T1期；同时认为该分期系统中尚缺乏有关局部肝动脉受累及影像学上可见的淋巴结受累、转移等情况。
在前述的几种分期中，T-分期较充分考虑了肿瘤的局部情况并能相对准确地术前估计肿瘤的可切除率，对临床治疗措施的选择和预后的评估有一定的指导意义。
但目前所有的分期系统仍存在有不足之处，还有待于进一步完善，并需用前瞻性的方法来评估。
表1. 肝门部胆管癌T-分期分期标准T1 肿瘤累及肝管汇合部+/-扩展到单侧二级胆管T2 肿瘤累及肝管汇合部+/-扩展到单侧二级胆管合并同侧门静脉受侵+/-同侧肝叶萎缩T3 肿瘤累及肝管汇合部并扩展到双侧二级胆管；或扩展到单侧二级胆管合并对侧门静脉受侵；或扩展到单侧二级胆管合并对侧肝叶萎缩；或门静脉主干受侵手术方式的合理选择肝门部胆管癌是一区域性疾病，其重要特性是沿胆管壁上下浸润及向周围神经、淋巴间隙播散，肝门部血管极易受到侵犯，只有根治性切除才能获得满意的结果。
根据手术切缘有无癌细胞，手术切除可分为：R0切除（切缘无癌细胞）；R1切除（切缘镜下可见癌细胞）；R2切除（切缘肉眼可见癌组织）。
肝门部胆管癌手术方式的选择取决于肿瘤的生长部位及侵犯范围。
根据肿瘤生长的部位，目前多采用改良-Bismuth分型方法对肿瘤进行临床分型，结合术前各种影像学检查结果了解血管和肝脏受侵情况，综合评估以决定手术方案。
(1)肿瘤局部切除：仅适用于少数Bismuth I型患者。
由于多数患者确诊时多为进展期肝门部胆管癌，单纯局部切除很难达到R0切除，切缘肿瘤阳性率高达44%-75%。
Parikh 等认为，局部切除仅适宜于中段胆管癌的治疗，由于肝十二指肠韧带结缔组织内癌细胞残留是引起术后复发的重要因素，因此强调在手术过程中应进行彻底的肝十二指肠韧带骨骼化。
(2)肿瘤局部切除联合肝部分切除术：主要适合Bismuth III 型和部分II型患者。
自20世纪90年代以来，越来越多的临床资料显示，肿瘤切缘阴性对预后有明显的影响，肝门部胆管癌联合切除术可提高R0切除率和术后生存率，随着手术范围的扩大，术后并发症和死亡率亦随之增加，近年来由于手术技术的改进和规范，在减少手术并发症和降低死亡率方面有很大的改善。
Nishio等报道日本单一中心1977-2004年400例肝门部胆管癌治疗结果，其中301例通过手术治疗，包括16例肿瘤局部切除和285例实施了肿瘤局部切除联合肝部分切除手术，总住院死亡率为7.6%，但近5年死亡率降低到2.5%。
术后5、10和15年总生存率分别为22%、13%和10%；233例R0切除患者其术后生存率分别为27%、16%和13%；R1和R2切除、淋巴结转移和门静脉受侵明显影响预后。
Jarnagin等手术治疗80例肝门部胆管癌肿瘤，其中62例（78%）联合肝部分切除，R0切除率为78%，手术并发症发生率和住院死亡率分别为64%和10%。
R0切除术后5年生存率为30%。
针对日本和西方国家对肝门部胆管癌外科治疗结果上存在差异，Tsao等对美国和日本两家医疗中心共255例肝门部胆管癌治疗的效果进行比较，日本方面手术切除率为78.7%，其中实施连同尾状叶的整块切除的病例达89%, R0切除者的比例为79%，住院死亡率8%，总的5年存活率为16%, R0切除者5年和10年存活率分别为25%和18%。
而美国Lahey医院手术切除率只为25%，联合尾状叶切除的病例只占8%，R0切除的比例只占28%，住院死亡率为4%，总的5年生存率为7%，R0切除患者术后5和10年生存率分别为43%和0。
对比发现，联合胆管和肝叶切除可明显减低切缘癌细胞残留率，R0切除率的增加可明显提高5年和10年生存率。
(3). 肿瘤局部切除联合肝尾状叶切除：适合Bismuth II型和部分III型患者。
肝尾状叶胆管开口于左右肝管汇合部，肝门部胆管癌的局部浸润生长的生物学特性导致尾状叶胆管和尾状叶易于受侵，因此，尾状叶是肝门部胆管癌残留和复发的常见部位。
尽管在是否常规和有选择性地采用联合肝尾状叶切除治疗肝门部胆管癌的问题上有争议，尚待进一步的前瞻性研究，但目前许多报道认为，联合肝尾状叶切除可提高肝门部胆管癌切缘阴性率、R0切除率和生存率。
Dinant 等总结1993-2003十年间54例肝门部胆管癌治疗经验，将前后5年间所治患者分为两组，后5年间15例患者除联合肝尾状叶切除外，在年龄、性别、其他联合手术方式、肿瘤病理类型、受侵部位和淋巴转移方面与前5年均无差异。
结果显示，总手术并发症为59%，两组并发症分别为52% 和66%（P>0.05），住院死亡率分别为12%和10%（P>0.05），R0切除率分别为32%和59%（P<0.05），生存曲线示后5年间治疗组患者生存率明显较前组高。
因此，作者认为，联合肝尾状叶切除不增加并发症发生率和死亡率，并能明显提高R0切除率和生存率。
Gazzaniga 等也发现联合肝尾状叶切除的肝门部胆管癌患5年生存率达25%, 而非联合尾状叶切除者5年生存率为0。
(4).联合门静脉切除和重建的肝门部胆管癌根治术：由于肝门部胆管癌解剖位置的特殊性，肿瘤易于侵犯肝门部门静脉，而肿瘤浸润门静脉是限制肿瘤切除的主要因素之一，手术能否根治与患者预后相关。
一般而言，只有在联合肝切除术中发现肿瘤严重侵犯门静脉或术前影像学检查发现门静脉受侵时，才实施联合门静脉切除和重建〔19〕。
Ebata 等报告160例肝门部胆管癌R0切除结果，其中52例联合门静脉切除，108例未行门静脉切除，手术死亡率分别为9.6%和9.3%；门静脉切除患者肿瘤均属晚期且与门静脉致密粘连，术后门静脉病理检查却发现16例（30.8%）无瘤侵犯，5年存活率门静脉切除和非切除分别为9.9% 和36.8%（P <0.0001)；门静脉切除组患者存活率低可能与肿瘤分期晚有关。
多变量分析表明肿瘤门静脉侵犯、肿瘤组织学类型和淋巴结转移是独立影响预后的因素。
Neuhaus 等报道的结果为联合门静脉切除与非联合门静脉切除其术后60天内死亡率分别为17%和5%，病理确定肿瘤侵犯门静脉只占切除门静脉的22%。
国内11例联合门静脉切除治疗肝门部胆管癌的结果提示肝门胆管癌浸润门静脉不是肿瘤切除的禁忌症，掌握适应症，熟悉肝门解剖关系，术中仔细耐心的解剖，能提高手术切除率。
由于联合门静脉切除其术后并发症发生率高，切除门静脉标本中多数发现无肿瘤浸润，门静脉切除应有选择性〔10〕。
门静脉栓塞在联合肝切除术前的应用随着肝门部胆管癌联合肝切除根治术的广泛开展和疗效的肯定，术后肝功能衰竭成为常见并发症之一，此类患者术前均有阻塞性黄疸和不同程度的肝功能损害，肝脏的代偿能力受限，大范围肝切除术后肝衰发生率较高。
文献报道肝门部胆管癌联合肝切除术后肝功能衰竭发生率超过32%。
术前胆道引流减黄，改善肝脏功能后再行根治术在许多医学中心作为减少术后并发症的常用措施，但是否作为术前常规需要和血清胆红素水平降低到何种程度再行根治手术，仍然是目前有争议的问题；术前PTCD可导致或加重胆道感染，增加术后感染并发症的发生率也是临床所面临的一个问题。
近年来，人们发现术前通过选择性门静脉栓塞（PVE），使门静脉血流和各种肝细胞营养因子的重新分布，使患侧肝脏细胞凋亡和肝叶萎缩，健侧肝组织代偿增生，从而可达到增加剩余肝脏体积和代偿功能的作用。
临床应用也证实术前PVE安全，能有效地使栓塞肝叶萎缩而其余肝脏组织增生。
Hemming 等报道53例肝门部胆管癌联合肝切除根治术治疗结果，其中术前PVE且肝脏增生的患者术后死亡率（3%）明显较非PVE患者（21%）低。