屈氏韧带的位置(7)

小肠镜及注水小肠镜（完整版）

小肠是人体消化管道最长的一段，其位置较深、走形弯曲，位置不固定、蠕动快，距离口腔和肛门又远，普通胃、肠镜都无法到达。小肠镜正是解决小肠的利器。小肠疾病的发病率虽然低，但出现问题时也需要积极的内镜下检查与治疗。

由于开展小肠镜检查和治疗的单位不是很广泛，具有小肠镜诊治经验的医生也不多，所以今天的内容作为内镜知识进行了解学习。

01、小肠镜的发展历史

为了检查小肠，医学界还是煞费苦心的。

最早的方法是将线吞咽下去，再沿着线下去镜子检查小肠，但其痛苦程度较大，没有得到广泛应用。随着内镜设备的进展，开始出现推进式小肠镜，但其只是将屈曲的肠管拉长，内镜并不能进入小肠的深部，完整检查小肠的成功率很低。

气囊辅助的小肠镜的出现成为划时代的小肠检查手段，其痛苦程度小，插入操作方便，小肠的可控性大大增加，贯通完整检查成功率很高。其中外套管气囊辅助的双气囊小肠镜，操作性好，成为应用的主流。 2008年，美国又推出了螺旋式小肠镜，其由内镜和带螺纹的外套管组成，通过旋转外套管将小肠管套叠并固定于外套管上，使得内镜逐渐到达小肠深部。目前，我国临床应用最广泛的小肠镜是双气囊小肠镜和单气囊小肠镜。

02小肠镜的操作和关键点

进镜途径：检查前要确定进镜途径。

一般空肠附近病变——经口；回肠附近病变——经肛。除此之外，还要根据个人经验综合决定。

具体来说怀疑空肠病变者或影像学提示病变位于空肠，首选经口进镜；怀疑回肠病变或影像学提示位于回肠，建议首选经肛进镜。还可根据疾病好发部位选择，比如怀疑Crhon病首选经肛进镜，PJ综合征选择经口进镜。

麻醉一般选择插管全麻，减少误吸以及吸入性肺炎的危险。小肠镜的操作刺激性比较强，需要深度麻醉才能完成。肠道准备在检查前4~6小时服药，对于不完全性肠梗阻患者，尽可能在梗阻解除并肠道准备后再进行检查。

小肠镜检查，X线设备不是必须，但是有条件还是要配备，包括二氧化碳泵。检查前要术前谈话并签同意书，告知检查的益处和风险。 适应证与禁忌证：适应证：小肠出血（潜在的）、怀疑克罗恩，不明原因腹痛、吸收不良、梗阻、息肉、肿瘤。困难结肠镜和特殊ERCP插镜可以使用小肠镜完成。主要应用有PJ综合征、小肠出血、辅助ERCP插镜。禁忌证：大致与胃肠镜检查的禁忌证相近，心肺功能不全为相对禁忌证，需要结合患者及医生的经验综合判定。

1 / 17 胰十二指肠切除术(Whipple手术)

Pancreatoduodenectomy (Whipple’s Operation)

胰十二指肠切除术的手术范围包括：胆总管的下端、壶腹部、胰头部、十二指肠、胃窦部及空肠的上段以及上述脏器周围的淋巴结一并切除，之后重建消化道。

【适应症】

1．胆总管下端的恶性肿瘤。

2．壶腹部位的恶性肿瘤。

3．胰头部恶性肿瘤。

4．十二指肠乳头部位的恶性肿瘤。

5．慢性胰腺炎不能排除胰腺癌，患者的一般情况较好者。

【术前准备】

1．因壶腹周围癌多合并阻塞性黄疽、肝功能损害、凝血机制不良，因此术前需了解肝功能、血清胆红素以及凝血酶原时间，可肌肉注射维生素K3，静脉给予葡萄糖、维生素C以及改善肝功能的药物。

2．术前低蛋白血症、贫血，可给予白蛋白、血浆或全血。

3．全身用抗生素以控制和预防已存在的或可能发生的胆道感染。

4．术前插尿管、胃管。

5．手术区备皮。

【麻醉】

采用气管内插管全麻。

【体位】

平卧位，腰背部加垫。

【手术步骤】

1．切口：可取右旁正中，切口，上达肋弓，下到脐下3cm，或正中切口 (图1A)。亦可采用沿肋弓做弧形切口(图lB)。切断肝圆韧带进入腹腔(图2)。

2．探查：肝胰壶腹周围癌的患者常可遇到增大的胆囊，影响探查，故可于胆囊底部的下方用小圆针、1号线于浆肌层做一小荷包缝合，于荷包的中央穿刺或切小口将胆汁抽出使

胆囊缩小，胆总管塌陷、空虚，有利于探查。如果探查结果肿瘤不能切除，可于胆囊底部行

胆囊空肠吻合内引流术。胆汁抽净以后，收紧荷包缝线、打结，开始探查。术者先行探查肝

脏、肠系膜、腹主动脉附近有无肿大的淋巴结，再探查盆腔内有无种植转移，最后探查局部。术者将左手示、中指伸入网膜孔，拇指在外置于胆总管、十二指肠前壁和胰头部，开始触摸胆总管内有无结石、肿瘤，触摸十二指肠乳头部有无肿物，胰头部有无实性包块，以及包块的大小、范围和周围组织的关系。

上消化道出血诊疗规范

【概述】

上消化道出血(upper gastrointestinal tract

hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆管及胰管的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段出血。大量出血是指在短时间内出血量超过1000ml或达血容量20%的出血，据我国统计资料表明，急性上消化道出血的最常见的三大病因依次是消化性溃疡、急性胃黏膜病变和食管一胃底静脉曲张破裂，以呕血和（或）黑便为主要症状，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。急性大量出血死亡率约为10%，60岁以上患者出血死亡率高于中青年，约为30%～50%。

【临床表现】

1．症状和体征

(1)呕血和黑便：呕血多呈棕褐色、咖啡渣样。但如出血量大，则为鲜红或兼有血块。上消化道出血后均有黑便，如出血量很大，血液在肠内推进快，粪便亦可呈暗红色或鲜红色。

(2)失血性周围循环衰竭：程度轻重与出血量及速度有关。少量出血可因机体自我代偿而不出现临床症状。中等量以上的出血常表现为头昏、心悸、冷汗、口渴；体检可发现面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降。大量出血可出现黑朦、晕厥，甚至休克。

(3)发热：出血后24小时内常出现低热，持续数日至一周。少数大量出血的患者可出现难以控制的高热，提示病情严重。原因不明，可能与失血后导致体温调节中枢的功能障碍有关。

(4)氮质血症：分为肠源性、肾前性和肾性；24～48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/L(40mg/dl)，3～4天降至正常。若同时检测血肌酐水平正常，出血后血尿素氮浓度持续升高或一度下降后又升高，常提示活动性出血或止血后再出血。

2.实验室检查

1)血常规：在出血早期可因血管和脾脏代偿性收缩和血液浓缩而使红细胞血红蛋白基本正常甚至升高，一般在急性出血后3～4小时后开始下降，此时也应注意治疗过程中快速大量输液造成的血液稀释对血常规结果的影响，以正确评估出血程度。血小板、白细胞可因出血后的应激反应而在短期内迅速

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准确评估插入深度提高双气囊内镜诊治小肠疾病的临床研究

作者：黄威 刘锦涛

来源：《中国实用医药》2014年第06期

【摘要】 目的 研究并分析准确评估插入深度提高双气囊内镜小肠疾病诊断效果的方式。方法 选择本院于2010年1月～2013年1月收治的40例由于怀疑小肠疾病行双气囊内镜检查的患者分别作为观察组（20例）和对照组（20例）， 观察组使用外套管向体内回缩距离来判断双气囊内镜插入深度， 对照组使用传统深度评估方式， 最终距离以手术测得病灶距离为准， 分析两种方式的评估效果。结果 观察组与对照组中均未出现并发症， 检查结果均与手术结果相符， 对照组中经口检查从屈氏韧带到病灶平均距离为（151±23.5）cm， 经肛检查由盲瓣到病灶平均距离为（100±12.4）cm， 观察组中经口检查从屈氏韧带到病灶平均距离为（143±20.5）cm， 经肛检查由盲瓣到病灶平均距离为（98±13.5）cm， 上述数据组间比较，

差异无统计学意义（P>0.05）。结论 双气囊内镜外套管对于插入深度的判断更加的简单， 准确度与传统方式相比差异无统计学意义（P>0.05）， 值得在临床中进行推广与应用。

【关键词】 准确评估插入深度；双气囊内镜；诊治；小肠疾病；分析

小肠疾病的诊断是消化领域的诊断难点， 目前， 常使用双气囊内镜诊断的方式进行诊断， 双气囊内镜能够直视整个小肠黏膜， 也能够对病灶取活检进行病理检查， 在临床中有着良好的使用价值。但是由于小肠冗长、所处位置深、呈盘曲折叠式排列， 使用推拉内镜的方式会由于肠腔结袢， 内镜会出现反复滑脱或者不易顺利推进的情况， 判断较为困难。近年来， 深圳市罗湖区人民医院通过计算外套管向体内回缩距离来判断双气囊内镜插入深度， 取得了良好的诊断效果， 现总结报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院于2010年1月～2013年1月收治的20例由于怀疑小肠疾病行双气囊内镜检查的患者为研究对象， 组成观察组， 男11例， 女9例， 年龄19～79岁， 平均年龄为（54.3±2.4）岁。将2010年1月～2013年1月收治的20例由于怀疑小肠疾病行双气囊内镜检查的患者组成对照组， 年龄18～74岁， 平均年龄为（51.3±3.1）岁。两组患者均出现不明消化道出血、不明原因腹泻、不明原因腹痛其中一项或者多项情况， 不明原因消化道出血按照美国肠胃病学会（AGA）定义标准， 即经上下消化道内径检查未发现病因或者出现持续性的消化道出血。排除标准：严重心肺功能障碍患者；麻醉高风险患者；孕妇；有胃肠手术史前病灶在屈氏韧带以上的患者。所有患者均有明显回肠或者空肠病灶， 包括溃疡、肿瘤、血管发育不良等等， 病变经手术证实。以上患者均签署知情同意书。诊断方式两组患者从年龄、性别、病史等方面来说比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。 龙源期刊网