非体外循环下冠脉搭桥术的围术期治疗【摘要】目的：总结非体外循环下冠脉搭桥术的围术期治疗经验和方法。方法：对2005年8月到2012年6月在我院接受opcab 术85例60岁以上高危患者进行临床分析和研究。结果：60岁以上高危患者行非体外循环下冠脉搭桥术效果满意，术后79例康复出院。结论：非体外循环下冠脉搭桥与体外循环下搭桥术具特别的优势，主动脉球囊反搏对非体外循环下手术具有重要的作用。
【关键词】冠心病；非体外循环；冠状动脉搭桥
【中图分类号】r654 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）12-0489-01
目前冠心病的发病率逐渐升高，60岁以上高危患者的病情逐渐加重，术前用药，手术方法和术后重症icu的治疗起到越来越重要的作用，非体外循环下冠脉搭桥能明显降低术后并发症的发生率，我们通过对85例60岁以上的高危患者进行临床研究，报告如下：
1 资料及方法
1.1 一般资料：收集2005年8月到2012年6月在我院接受opcab 的60岁以上的高危患者共85例，男50例，女35例，年龄60-75岁，平均年龄（63.2±4.8），冠状动脉造影提示2支血管病变者32例（37.6%），三支血管病变63例（6
2.4%），左主干狭窄26例，心功能3级35例，心功能4级5例，超声心电图检查提示射血分数（ef）最低24%，最高72%，平均（45.7±6.3）%。
1.2手术方法：术中采用胸部正中切口，采用深部心包吊线的方
法，并采用心脏稳定器固定靶血管周围心肌，术中充分暴露手术视野，根据病情给予小剂量肝素化1～1.5ms/kg或常规剂量肝素
3mg/kg，麻醉下控制心率在65次/min左右，收缩压在80-120mmhg，，术中采用co2：吹雾器，对准靶血管吹气，吹气要适度、适量，创造无血手术野。采用乳内动脉、大隐静脉为血管移植物，将移值血管桥与靶血管进行严密吻合。
2 结果
非体外循环下冠脉搭桥能明显降低术后并发症的发生率，我们通过对85例60岁以上的高危患者进行临床研究，全组病历行左乳内动脉搭桥吻合85支，行大隐静脉桥吻合116支，其中5例术中改为体外循环下冠脉搭桥，主动脉球囊反搏16例，术后79例康复出院。住重症监护室时间4.5±3.4d，住院时间28.2士15.6d。随访个6月-5 年，3例心绞痛复发，余者心绞痛症状均消失，活动耐受力明显增加，生活质量明显提高，大部分复查超声心动图，提示左室收缩功能均有明显的改善。
3 讨论
冠心病是严重危害人类健康的疾病，冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的有效方法，能明显改善患者生存质量，能够明显降低病死率，提高生活质量。冠状动脉旁路移植术是选择人体自身的动脉、静脉，或者其他血管代用品作旁路，将主动脉的血流引向冠状动脉狭窄以远的缺血区域的心肌，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的
[1] 。非体外循环下冠脉搭桥对于年龄较大，合并其他系统疾病的高危患者起到重要的作用。
3.1术前治疗：常规给予单硝酸异山梨脂、阿托伐他汀、硝苯地平、依那普利、阿卡波糖、二甲双胍等药物扩冠、控制高血压、高血糖及高血脂。术前5-7天开始停用阿司匹林及氯比格雷等抗血小板聚集类药物，改用低分子肝素抗凝治疗。对长期吸烟及慢性阻塞性肺部疾病患者给予雾化吸入、呼吸功能锻炼改善肺功能。因此术前要做好体外循环转流的相关准备，以免因准备不充分而致严重后果。临床经验表明：应该尽早使用效果比较好，可以明显减低死亡率[2]，因为年纪大于60岁以上的高危冠心病患者，合并高血压、糖尿病及慢性肺部疾病等高危险因素，国外研究表明高危患者使用opcabg更为受益[3]。
3.2术中手术方法：对术前急性心肌缺血或旁路移植术毕血流动力学不稳定的患者，不应该为了追求opcab的成功率而丧失挽救患者的机会[4]。对于年纪大于60岁以上的高危冠心病患者年龄大、病情重，8例在搬动心脏过程中出现室颤被迫改施体外循环，术中翻动心脏易发生室性心律失常、血压骤降等情况，需紧急改行体外循环，体外循环使高龄患者cabg手术风险性增加，高危冠心病患者的手术风险远大于普通冠心病患者。对严重心功能不全患者行手术治疗前，须仔细观察冠状动脉造影片，，对于左主干存在严重狭窄而又缺乏足够的侧支保护，心功能较差的病人，在不停跳手术时，术中搬动心脏应十分轻柔，既要充分暴露靶血管，又要尽可能地减
少对血流动力学的影响；如出现严重心律失常、室颤应及时果断的改用体外循环。本组8例高危患者在搬动心脏过程中出现室颤被迫改施体外循环，术后取得满意效果。对于年纪较大，心功能较差的高危患者，吻合顺序采用先行大隐静脉一主动脉吻合、乳内动脉一左前降支吻合，按顺序行大隐静脉与对角支、中间支、钝缘支、左心室后支和后降支吻合，使病变部位心肌尽快得到血液灌注[5]。对于心肌缺血严重或者靶血管闭塞的的高危患者，采用先搭桥恢复血流灌注，从而可以明显提高手术的成功率。对于右侧冠状动脉主干狭窄未闭塞者，行非体外循环下冠脉搭桥选择后降支吻合更加安全。
3.3术后治疗：手术后常规应用硝酸甘油0.2～2.0ug/（min/kg）]静脉泵入48～72 h，根据血压调整mbp70-90mmhg，收缩压
90-140mmhg，术后及时进行血糖监测，术后均给予低分子肝素抗凝、阿司匹林及氯比格雷片等药物进行抗凝治疗。老年患者心肌对缺血的耐受能力一直是心血管外科医师争论的焦点，年龄不是人类心肌对缺血耐受能力的主要影响因素；但认为在体外低氧或相似的缺血环境中，老年患者的心肌收缩功能恢复较年轻患者降低，加强心肌保护对需行cabg的老年患者是有益的[6’7]。iabp是最常用的左心辅助装置，对有严重左心室功能低下的患者，iabp对于衰竭的心脏是一种强有力的辅助措施，目前疗效优于药物。使用iabp可以显著减少cabg术后病人死亡率，住院天数，术后低心排综合症，在很大程度上为off-pumpcabg提供了安全保障，同时iabp辅助有
