经皮中空螺钉内固定治疗 Anderson Ⅱ型齿状突骨折

浙江实用医学２０１４年６月第１９卷第３期Ｚｈ￣ｉａｎｇＰｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｊｕｎｅ，２０１４，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．３　・　１９５　・　

经皮中空螺钉内固定治疗Ａｎｄｅｒｓｏｎ　ＩＩ型齿状突骨折　

宋红浦徐卫星张春　（浙江省立同德医院，浙江杭州３１００１２）　

【摘要】　目的探讨经皮螺钉内固定术治疗ＡｎｄｅｒｓｏｎⅡ型齿状突骨折的疗效。方法ｌ１例ＡｎｄｅｒｓｏｎⅡ型齿状突骨折　患者，术前行影像学检查包括颈椎正侧位、张口位Ｘ线片、ＣＴ、ＭＲＩ，人院后常规行颅骨牵引，复位后行经皮中空螺钉内固定　术，记录手术时间、出血量，术后门诊随访，定期Ｘ线片检查观察骨折愈合情况，采用视觉模拟评分（ＶＡＳ）评定患者颈部疼痛　强度。结果本组手术时间（６０±３０）分钟，术中出血量（３０±１０）ｍＬ，１１例均获随访，随访时间８　２４个月，术后影像学检查齿　状突骨折均愈合，愈合时间（３±１．２）个月，颈部疼痛ＶＡＳ术后较术前有明显改善（Ｐ＜Ｏ．０１）。结论经皮中空螺钉内固定治　疗ＡｎｄｅｒｓｏｎⅡ型齿状突骨折骨折具有创伤小、恢复快等优点。　【关键词】齿状突骨折；螺钉；内固定　

齿状突骨折是常见的上颈椎损伤类型，Ａｎｄｅｒ—　

ｓｏｎ　１１齿状突骨折临床上一般需手术治疗。近年来，　

随着对解剖学的不断研究及新型材料学的进展，微　

创手术治疗方法不断应用于临床。作者回顾性分　

析２００３年１２月　２０１３年１月１１例ＡｎｄｅｒｓｏｎＩＩ型齿　

状突骨折患者，采用经皮中空螺钉内固定术，取得　

了满意疗效，现报道如下。　

１　资料与方法　

１．１　一般资料本组１１例，男８例，女３例，年龄　

２３～５５岁，平均（３８±７．４）岁。损伤原因：车祸７　

例，坠落伤４例。患者主要表现为不同程度颈肩部　

疼痛及颈部活动受限症状，本组病例均无脊髓神经　

损伤症状。入院后常规进行影像学检查，包括颈椎　

正侧位、张口位ｘ线片、ＣＴ、ＭＲＩ，根据齿状突骨折　

Ａｎｄｅｒｓｏｎ分型，明确为Ⅱ型新鲜骨折。　

１．２　治疗方法术前准备：人院后均采用颅骨牵　

引，牵引重量为２　４ｋｇ，牵引时间为３～７天，平均　

（４±２．５）天。摄床旁ｘ线片，观察齿状突骨折复位　

情况，及时调整牵引重量及角度，骨折基本复位后　

决定手术时机，术前行气管食管推移训练。手术方　

法（图１　８）：经鼻气管内插管全麻，仰卧头中立位，　

肩部及后颈部垫高，颈部后伸，并维持颅骨牵引，患　

者口腔中塞人５０ｍＬ注射套筒呈张口位，ｃ形臂ｘ　线机保持一定角度，ｘ线透视能较清晰暴露齿状突　

骨折端。于Ｃ４、Ｃ　水平右侧胸锁乳突肌内缘作约　

５ｍｍ横切口，用直止血钳钝性分离皮下及深部组　

织，直达Ｃ４、ｃ５椎体前外侧缘。在Ｃ臂机的监视下　

将内径１．２ｍｍ中空套管缓缓置人颈动脉鞘内侧间　

隙，向上分离直至枢椎下缘，透视定位于枢椎前下　

缘中点后，用电钻将直径１．２ｍｍ克氏针打人齿状　

突，注意针尖不得钻穿齿状突尖部以防针尖损伤脊　

髓。透视克氏针位置满意后，用外径３．０ｍｍ的中空　

钻头沿克氏针扩孔，随后将直径为３．５ｍｍ的中空螺　

钉通过克氏定位针在保护套管内拧入齿状突，螺钉　

螺纹应全部通过骨折线，退出克氏针。缝合切口，　

颈托固定。术后处理：术后禁食６小时，同时注意　

保持呼吸道通畅，密切观察血氧饱和度，一旦出现　

喉部血肿，应及时给予相应处理；术后第３天颈托　

固定下地行走，出院后常规颈托固定３个月。　

１．３　观察方法术后１、３、６、１２个月进行门诊随　

访。影像学检查包括颈椎正侧位、张口位ｘ线片，　

如有必要可行颈椎ＣＴ二维重建检查，观察齿状突　

骨折愈合情况。Ｉ临床检查包括患者术后颈部活动　

及神经功能情况，采用视觉模拟评分（ＶＡＳ）评定患　

者颈部疼痛强度，分别记录术前、术后随访时颈部　

疼痛。

　浙江实用医学２０１４年６，ｊ第１９卷第３期Ｚｈｅｊｉａｎｇ　ＰｒａｃｔｉｃａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ　Ｊｕｎｅ，２０１４，Ｖｏ１．１９，Ｎｏ．３　。１９７。　

１．４　统计学处理　采用ＳＰＳＳ１６．０统计软件对所　

得数据进行分析，评分数据行配对设计定量资料ｆ　

检验。　

２　结果　

本组手术时间（６０±３０、分钟，术中出血量（３０±　

ｌＯ）ｍＬ，未发生与穿刺有关的脊髓损伤、颈血管损　

伤、食管损伤等并发症。１１例均获随访，随访时间　

８～２４个月，平均（１２±６．５）个月。术后影像学检查　

本组齿状突骨折均愈合，愈合时间为（３±１．２）个月。　

颈部疼痛ＶＡＳ评分术前（６．２２－ｔ－１．２４）分，末次随访　

（１．１２±０．７７）分，术后颈部疼痛较术前有明显改善　

（Ｐ＜０．０１）。　

３　讨论　枢椎齿状突骨折为上颈椎损伤的常见类型，临　床上最常用的是Ａｎｄｅｒｓｏｎ等…１分类方法，该分类对　

骨折的治疗及预后有指导意义。工型骨折为横韧　

带附着处以上，齿状突尖部的斜形骨折，临床上比　

较少见约占４％。１１型为横韧带附着处与枢椎椎体　

之间齿状突基底部骨折，Ｉ临床上最多见约占６５％，　

骨折常不稳定，常并发寰枢关节不稳且骨折不愈合　

率较高，需手术治疗。Ⅲ型骨折波及枢椎椎体约占　

３１％，保守治疗骨折愈合率较高。根据ｘ线片及　

ＣＴ二维重建图像，按在矢状面上骨折线的走行，　Ｇｒａｕｅｒ等［２］又将Ａｎｄｅｒｓｏｎ　１１型齿状突骨折分为３个　

亚型：ⅡＡ型骨折线为水平走行，ⅡＢ型骨折为前上　

到后下斜行，ⅡＣ型骨折为后上到前下斜行，按照　

拉力螺钉与骨折面垂直的原理，ⅡＡ和ⅡＢ为前路　

拉力螺钉固定齿状突骨折的最佳适应症，而对Ｉ１　Ｃ　

行型骨折行直接螺钉固定容易导致骨折再移位及　

假关节形成，故需慎重选择前路螺钉固定。从脊柱　

的生物力学考虑，前路空心拉力螺钉在骨折断端间　

具有加压作用，固定可靠，可促进骨折愈合，符合　

ＡＯ／ＡＳＩＦ原则，且能够保留上颈椎的旋转功能＿３ｊ。　

Ｊｅｎｋｉｎｓ等［　］开展了前路开放手术螺钉固定技术治　

疗齿状突骨折，认为颈前路螺钉内固定具有能保持　

大部分患者颈部旋转功能、且骨性融合率高等优　点。池永龙等［　］对该技术进一步改良，首先报道采　用前路经皮单枚中空螺钉固定齿状突骨折，取得了　满意疗效。本组均选择Ａｄｅｒｓｏｎ　１１型骨折，手术适应　

证及手术方法选择合理，经皮中空螺钉内固定术符　

合生物力学固定稳定原则和微创脊柱外科手术理念。　微创经皮颈前路螺钉内固定治疗齿状突骨折　

的手术具较大风险，除术前严格掌握手术适应证　外，为防止手术并发症发生，作者认为手术操作过　

程中需要注意事项如下：（１）保持颈椎张口位并保　

证良好的透视图像，确保能观察到齿状突骨折线及　

枢椎形态，术中要反复正侧位透视，以保证螺钉位　

置准确无误；（２）术中皮肤切Ｅｌ一般选择Ｃ４、Ｃ５水平　

右侧胸锁乳突肌内缘横切口，穿刺套管必须从胸锁　

乳突肌内侧缓慢进入，紧贴椎体从下往上滑动至枢　椎前下缘再向中线靠近，最后插入克氏针透视下定　

位钻孔并拧入螺钉，保证所有操作在工作套管内完　

成，避免损伤血管、食管等周围组织。　王建等［　］认为与开放手术一样，经皮前路螺钉　

固定是治疗齿状突骨折的安全有效方法，只要正确　

掌握手术适应证和操作技术，可以取得良好的临床　

效果，与开放手术比较经皮固定技术具有切口小、　

出血少、手术时间较短等优点，且无特殊器械要求。　

本组经过随访，术后影像学检查齿状突骨折均愈　

合，术后颈部疼痛较术前有明显改善，作者认为经　

皮颈前路螺钉内固定治疗Ａｎｄｅｒｓｏｎ　１Ｉ型齿状突骨　

折，可保留寰枢椎间的运动功能，具有微创优点，值　

得临床进一步推广应用。　

参考文献　

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