口腔科门诊病历书写模板精选.docx
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牙龈炎
主诉：
刷牙出血半年
现病史：
患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。 既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查：
口腔卫生状况一般， 牙面可见少量色色素附着。 牙石 II °， 尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度
3mm ， BI3°，无附着丧失。
诊断： 慢性牙龈炎。
鉴别诊断：
1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；
2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；
3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现 灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；
4，爱滋病相关的龈炎。 治疗计划：
洁治术
处置：
口腔卫生宣教， 指导刷牙方式及牙线使用。 已向患者交代清楚患牙情况及费用， 患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。 医嘱：
卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎
主诉： 下前牙松动半年
现病史：
患者近两年来时常牙龈刷牙时出血， 有口臭。 近半年下前牙自觉松动， 牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。 既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。 检查：
口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。龈上牙石 III °，并可探及龈下牙石，尤以
下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥
大面光亮，牙龈萎缩， PD 约 3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。 BI4-5 °。下颌前牙区牙齿松动 I-II °，余牙尚可。详见牙周检查表。
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X 线检查全口牙槽骨水平吸收达根长 1/3 左右。
诊断：
慢性牙周炎
32-42 牙周脓肿
鉴别诊断：
牙龈炎 牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：
牙周序列治疗
处置：
口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内 810nm 激光照射。全口喷砂，抛光，上药。
医嘱：
卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。
牙外伤、松牙固定
主诉：
上前牙外伤撞击 1 小时。
现病史：
患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙， 牙龈少量出血， 感觉患牙有伸长感，松动，咬合疼痛，来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
上颌前牙区牙冠完整。 11 松动 I°，龈缘少量出血，叩（ +），冷热诊反应迟钝。 X ：
未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
诊断：
11 牙震荡治疗计划：
患牙调 ，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试， 如牙髓病变及时根管
治疗。
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后， 11 碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔离。 2-2 腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。去除橡皮障，调合。
医嘱：
近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。
外伤冠折
主诉：
右上前牙外伤断折伴疼痛 2 小时
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现病史：
患者 2 小时前不慎摔伤， 伤及右上前牙， 致右前牙折断， 当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：
12 牙冠切 1/3 斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（ +），牙龈未见撕裂
及其他异常。 X 线示： 12 未见根折影像及其他异常
诊断：
12 冠折露髓
治疗计划：
一次性 RCT+ 桩冠修复
处理：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后， 12 碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮
障隔离， 去除腐质开髓， 揭净髓顶， 机用镍钛锉 Protaper 系统 SX 锉开扩根管上 2/3,10#K 锉
+根管长度测量仪探测根管长度 **mm 。手用 K 锉 +机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。 2.5%次氯酸钠 +蒸馏水超声荡洗根管， 810nm 激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。根管内滴入 95%酒精，吸潮纸尖干燥根管， AHplus 糊剂 +6% 大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏 +玻璃离子双封。拍术后片恰填。调颌。
医嘱：
前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。
智齿冠周炎
主诉：
左下磨牙后区胀痛一周
现病史：
患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显， 咀嚼、吞咽时疼痛加重， 有张口不适。未行治疗，来院就诊。
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。
检查：
左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限， 48 部分萌出，冠周牙龈红肿，探
诊易出血，盲袋下方可探到阻生的 48 ，袋内有脓液溢出。
X 检查：
48 垂直阻生影像，融合根，左下 7 远中邻面未见龋坏。
诊断：
48 冠周炎；阻生齿治疗计划：
局部治疗 生理盐水及 3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。如形成脓肿及时切开引流。
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全身治疗 抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
处置：
48 盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。医嘱： 抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。
主诉：
冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻
现病史：
冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。
检查：
48 牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。处置：
48 盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。局部上碘甘油。医嘱： 抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。
主诉：
冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙
现病史：
48 区域现无不适，要求拔牙检查：
48部分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。
诊断：
48 阻生齿 处置：
48 局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝一针，压迫止血。 医嘱： 拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。
龋齿（浅龋）
主诉：
左下后牙窝沟色黑数年
现病史：
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。今来院既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。
检查：
37
诊断：
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37 浅龋治疗计划：树脂充填
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用， 患者知情同意后， 高速手机去龋， 洞底质硬， 备洞，氯己定消毒窝洞，滴入 95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树
脂分层充填，光照固化。调合，抛光。
医嘱：
充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。
龋齿（中龋）
主诉：
左下后牙有洞数月
现病史：
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑， 无法自行刷除， 无痛。数月前进食时部分牙体剥脱，可见龋洞，今来院要求充填
既往史：
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。
检查：
37
异常。
诊断：
37 中龋
治疗计划：
树脂充填
处置：
已向患者交代清楚患牙情况及费用， 患者知情同意后， 高速手机去龋， 洞底质硬， 备洞，氯己定消毒窝洞，滴入 95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。调合，抛光。
医嘱：
充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。
龋齿（深龋）
主诉：
右下后牙进食嵌塞痛一周。
现病史：
患者发现右下后牙龋洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。
既往史：
患 者 自 述 无 高 血 压 、 心 脏 病 、 糖 尿 病 病 史 ， 无 肝 炎 及 结 核 等 传
染 病 史 及其 密 切 接 触 史 。 无 重 大 外 伤 及 手 术 史 。 无 药 物 食 物 过 敏 史 ，
无 输 血 史 ， 预 防接 种 随 当 地 ， 余 系 统 回 顾 未 见 明 显 异 常 。
检查：
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