RCA分析之给药错误PPT参考幻灯片

程、设备、记录
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第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 步骤三：事件相关资料收集 • 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好
是能尽快收集，以免重要的细节随着时间 就淡忘了。 • 资料收集包括目击者说明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分。
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第一阶段 ：进行RCA前的准备
• RCA的步骤与工具
• n 2/22-二周后杰西卡病逝
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時序法
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第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经 过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确 认事件发生的顺序先后。
• 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实 上，而不是一下子就跳到结论。
护理差错案例分析
之RCA根本原因分析法
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主要内容
• 1、RCA的概念 • 2、RCA的主要目标 • 3、如何进行RCA
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2
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
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迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
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系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。

又患者床前打算拔除输液针。患者家属质疑还有一
瓶药液未输，护士再次到治疗室，发现治疗车上有
该患者药液，予更换输液。患者次日向护士长告知
此事，表示不满。
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措施：防止药物漏执行
对于急诊、ICU或其他部门转入的患者，交接班不明确的事 情要勇于提出疑问
加强安全意识，下班前检查班内医嘱是否全部执行 澄清两种情况：
等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与 输液尽量不在同侧
m IV H br ivgtt po
胃管注入，胃造瘘管注入……
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药物漏执行
案例4：
患者下午自其它科室转入，护士交接后以为4PM的 抗生素已用，未加以关注，次日治疗班核对时发现 该药未用。
案例5：
20:00患者按铃，夜班护士王某到患者床前发现输 液结束，到治疗室查看，治疗室台面无该患者药液，
浓度不要超过25mg/ml
给药速度不要超过25mg/min
确保静脉管路通畅
如患者报告有烧伤感，立即停止注射。
2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直接静脉 输注。
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2、灭菌注射用水，仅作药物溶剂使用，不得直 接静脉输注
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关注患者用药安全
加强医院管理，保证医疗服务质量与安全，是卫生改革与 发展的重要内容。保障医疗安全是医院管理工作的重中 之重，医疗安全的核心目标就是要保障患者安全。
药后电脑查对医嘱时发现用药途径错误。
案例2： 患者前列腺术后回病房，膀胱冲洗。忙乱中一位护
士将膀胱冲洗用的外用NS接在静脉通路上，家属发 现。
案例3： 责任护士将雾化用糜蛋白酶给患者静脉推注。 15
措施：防止给药途径错误
用药时务必仔细查对用药途径 雾化与输液治疗尽量分时段进行 经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道

护理教育和沟通NURSING EDUCATION AND COMMUNICATION



Develop and maintain continuous education programs for nursing competencies in devices used for pediatric medication administration, particularly patient-controlled analgesia and infusion pumps. 持续培训对小儿给药设施掌握 * Develop and maintain pediatric medications knowledge base.持 续对小儿给药知识的培训 Discuss medication orders with prescriber whenever possible. 如 果可能,尽量直接与处方者沟通 Integrate and provide education for patient and caregiver regarding the medication regimen. 对病人或家属进行相关给要知识 的指导 Record and verify patient identity, weight, allergies, and previous medication use. 记录和确认病人身份\体重\过敏和先前给药史 Be aware of and involved in ongoing error-tracking systems and pharmacy programs. Encourage blame-free error reporting. Ensure that all staff members understand the method of reporting and are knowledgeable about JCAHO reporting rules (JCAHO, 2002).整个医疗照顾团队都要主动参与和熟悉给药错误处置系 统,如报告,鼓励无谴责报告和熟悉JCAHO给药错误制度

03 总 结
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总结
每一种药物都有其特定的给药方 法和服用方式。因此，患者在用药 前，一定要仔细阅读说明书，根据 医师或药师的指导使用。医师或药 师在指导患者用药时，一定要全面、 细致，特殊之处要重点提示。
结束语：用药不是简单的事情， 我们要在正确的时间正确的地点 用正确的方式把最正确的药用给 正确的对象，这是药师与患者的 共同愿望。
不能用热水（一般指60℃以上）送服的药物
药品分类 助消化制剂 阿莫西林类
维生素类 清热类中成药
活菌制剂
代表药物
胃蛋白酶合剂、复方淀粉酶口服溶液、胰蛋白酶、多酶片、酵母片。
阿莫西林在遇热之后极其不稳定，很容易形成高分子的聚合物，容易引起类似于青霉素的过敏症 状。 维生素类中的维生素C、维生素B1、维生素B2性质不稳定，前者受热易还原被破坏，后二者受热 易分解失去药效。维生素用40℃以下的温水送服即可，不需要用热水。
用药分析
这个案例也是由于没有正确的服用药物导致的。泡腾片是一种 特殊的剂型，服用时应先加水充分溶解，待气泡消失时再引用。由 于其崩解时产生了大量的气泡，增加了药物和病变部位的接触，可 以更好地发挥药效。但如果直接将药物吞服或溶解不充分时服用， 将会给患者带来极大危害，因为其在口腔或气道产生的大量的二氧 化碳，可导致缺氧窒息。所以，服用本类药物必须做到：（一）、 药物必须用水充分溶解或消泡后再饮用，（二）、不可直接服用或 含服；（三）、幼儿不可自行服用。
中医认为，对燥热之症，如发烧、上火等，应采用清热之剂治疗，此时不宜用热水送服。用凉开 水送服则可增加清热药物的效力。
常见的有复合乳酸菌胶囊、复方嗜酸乳杆菌片、双歧三联活菌胶囊、口服双歧杆菌活菌制剂等。
胶囊型药物
胶囊是由明胶制成的，易溶于胃酸，对人体无害。而装入胶囊的药物大都对胃黏膜和食道有刺激， 或者易被消化液分解破坏，有的则是缓释胶囊，完整吞服后才能使药物剂量均衡释放，发挥最佳 药效。热水送服会使胶囊快速溶化，胶囊皮极易粘在喉咙或食道里，从而减弱或失去了胶囊剂应 有的作用。