用药错误之RCA分析ppt课件

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RCA分析之给药错误ppt课件

• 4）调查科室其他护士，生理盐水肝素钠封管液配置后，均在瓶身注明日期、时间、药物名称，常规放置在配药室出门右手边台面上。
3、时间序列表
3、时间序列表
1、鱼骨图
五、原因分析
人
机
护士查对不双人查对制度监管
到位
不到位
上级护士缺乏风险意识
护士长未合理增加固定思上维班思人考员问题，
标准作业规范流程不完善未按照标准作业规范操作
缺乏护理安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培训系统、护理质量监察系统及护理
前端因素
根本原因
共同原因
系统原因
七、怎样避免同类事件再次发生
推广护理安全文化教育
特殊药物定位放置标签醒目
完善护理操作规范标准及指引
避免事件再次发生
建立相应的护理质量监察标准
监察操作标准的落实
根据标准对护理人员进行规范培训考核
八、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到
◆肝素盐水有固定药盒放置，标签醒目 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
RCA分析之给药错误
准备灌肠
？一、事件是怎么发生的
呼叫铃响
更换点滴
没再次核对，拿起肝素钠封管液去灌肠
• 20:30左右，当事人开了一瓶玻瓶500ml 的生理盐水，套好网套，放在配药室出门右手边的台面上，准备给23床病人灌肠。
• 同一时间，呼叫铃响了，当事人接铃后去给一个病人更换点滴。
• 回来时发现台面上500ml生理盐水上的网套不见了，以为别人拿走了网套，就套上另一个网套在上面，去给23床病人灌肠。

用药错误之RCA分析PPT课件

第4页/共18页
第一阶段——界定问题
发生时间事件补充资料正确做法
差异问题
2017.4.25 6:25
给予32床氯诺昔康肌注
4.25 6：30
30床有早氯诺昔康肌注
该患者每天都是诉全身不患者神志恍惚，无家属舒服
询问患者具体问题，根据患者及家属提出的问题及时与值班医生沟通，遵医嘱用药或给予其他护理
总结
第17页/共18页
感谢您的观看！
第18页/共18页
到位
位
上级护士缺乏标准作业规范流
风险意识
程不完善
固定思维思考问题，责任心不够
未按照标准作业规范操作
物
未携带PDA 用错药物患者神志
恍惚
高危患者无家属陪护
科室未定期进行操作流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名患者混淆
法
环境
第7页/共18页
给药错误
第三阶段：剖析原因、找出对策
避免事件再次发生
建立相应的护理质量监察标准
监察操作标准的落实
第12页/共18页
完善护理操作规范标准及指引
根据标准对护理人员进行规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策 • 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是
真因。 • 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查
携PDA扫描患者腕带，由患者或家属自己陈述患者姓名，匹配成功，然后对药物及条码进行三查八对，注射前再次核对正确后，方可执行
患者诉疼痛，当事人就以为同病房有肌注氯诺昔康是32床，未查对直接肌注
当事人凭自己印象直接去32床呼叫患者姓名为患者肌注上

药物不良事件RCAPPT课件

10:15
10:20 10:25
一、事件详细描述
时间 10:28 过程描述麻醉科值班医师携带急救设备跑到CT室，行气管插管，手捏皮球给氧。急诊科医师未听清事件发生地点，分别打电话给介入中心和放射科，确认事发地点后，与一名护士携带急救箱跑到CT室。发现CT室没有平车，急诊科护士打电话给急诊室要求急送平车。同时，急诊科医生下达医嘱推注肾上腺素1mg，护士在急救车内未找到药品，后取用急诊科急救箱内备药。再次推注肾上腺素1mg、地塞米松10mg，加压静脉输注生理盐水，使心率维持在120 次/分，但仍然摸不到脉搏。急诊室另一护士跑步将平车送抵CT室。随后赶来的急诊科主任携急诊科医生、两名急诊科护士、放射科两名医师、两名技师及麻醉科医生跑步用平车将患者转运至急诊科抢救室。患者转到急诊抢救室后，心率120次/分，脉搏摸不到、血压测不到，神志不清。进行心电监护，呼吸机辅助呼吸，深静脉置管，快速补液。
•
• 心肺复苏、造影剂不良反应急救、全院应急演练存在问题与持续质量改进
– 患者充分告知需要进一步加强和改进
谢谢！
后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用
主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！
致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求
5、药品不良反应报告（ADR）无报告制度
实施方案
总结实施情况持续改进目标
制定院内急救预案完善造影剂不良反应应急预案全院急救车备药标准化管理
全院应急演练急救车备药月查患者充分告知抽查
组织心肺复苏培训与考试造影剂不良反应应急预案培训和考核

《药物不良事件RCA》PPT课件

一、事件详细描述
时间 10:28
10:33
过程描述
麻醉科值班医师携带急救设备跑到CT室，行气管插管，手捏皮球给氧。急诊科医师未听清事件发生地点，分别打电话给介入中心和放射科，确认事发地点后，与一名护士携带急救箱跑到CT室。发现CT室没有平车，急诊科护士打电话给急诊室要求急送平车。同时，急诊科医生下达医嘱推注肾上腺素1mg，护士在急救车内未找到药品，后取用急诊科急救箱内备药。再次推注肾上腺素1mg、地塞米松10mg，加压静脉输注生理盐水，使心率维持在120 次/分，但仍然摸不到脉搏。急诊室另一护士跑步将平车送抵CT室。随后赶来的急诊科主任携急诊科医生、两名急诊科护士、放射科两名医师、两名技师及麻醉科医生跑步用平车将患者转运至急诊科抢救室。
• 心肺复苏、造影剂不良反应急救、全院应急演练 • 存在问题与持续质量改进
– 患者充分告知需要进一步加强和改进
谢谢！
开始CT扫描、高压注射造影剂欧乃派克50ml，生理盐水40ml，流速4.5ml/s，完成检查；患者扫描中的心率为62-64次/分。
患者在检查床上出现咳嗽、口吐白沫、呼吸困难、寒颤，心率增至130次/分，血压测不到，意识丧失。其他医技人员赶到现场，保持患者平卧、头后仰侧偏以保持呼吸道通畅，面罩吸氧，静脉注射地塞米松5mg。心率逐渐下降到40次/分，遂行胸外按压，使心率维持在 70-80次/分；同时电话通知急诊科及麻醉科，请求支援。急诊科医师接到电话：“我们这里出现了造影剂过敏患者，请赶快来急救！” 。当时急诊科无患者待诊，急诊抢救室亦无患者。急诊当班医师只有一人。
2.强化医生充分告知，病人完全理解放射科
和自主选择
2008.8.1 2009.2.28
应急演练考核记录

根因原因分析法(RCA)PPT课件

第三阶段：确认根本原因
• 工具：
问题树
鱼骨图
RCA 工具推移图
头脑风暴法
鱼骨图的三种类型
整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。
原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。
对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。
鱼骨图Fishbone Diagrams（传统）
根因原因分析法（RCA）
(Root Cause Analysis)
基本内容介绍操作步骤介绍
案例
一、RCA基本内容介绍
➢何谓RCA？ ➢RCA的起源和发展？ ➢为什么我们需要RCA？ ➢哪些事件必须进行RCA？
何谓RCA？
根本原因分析：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。
第二阶段：找出近端原因
步骤四：具体叙述事件发生始末及先后顺序。 • 方式：时间线或流程图 • 注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结
论。步骤五：评估 • 评估事件发生时的医疗护理流程，和医院规定是
否一致？和平时做的是否一致？（确认操作程序有无问题）
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 • 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 • 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素
病人躁动，辱骂，不顾护士讲话
另一位病人需加强观察，不清楚此病人是否列入观察及多久一次
精神科及时评估
病历记录完整
护士未完成住院护理计划
未观察病人
要因图
• 根据事件发生的时间顺序，将事件发生过程、失误、可能原因按照标准符号整合呈现

护理不良事件RCA分析ppt课件

二级护理不良事件
指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。
三级护理不良事件
指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）
改进措施：导管脱落应急流程
改进措施：针对管道类型及特点进行管理
u根据管道类型，建议加强高风险管道和易拔管道管理 u根据人群分布特征，建议加强重点患者管理 u根据时间分布特征，建议加强重点时段管理
17
近端原因分析
护士长
责任护士
患者
对核心制度的落实监管不足
1、护士未严格执行交接班制度 2、护士风险意识不足 3、观察不仔细 1、疼痛耐受性差 2、患者不能有效配合
根本原因分析
制度面管理面执行面教育面
1、缺乏标准化作业流程
1、对交接班制度及流程的落实监管不够 2、对意外事件的预见性培训不够 3、人力资源不足 4、对重点时段、特殊人群的管理不足
事件经过描述
对患者造成的影响
患者于18:50胸腔管不慎脱落，由旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤口，并通知医生，行凡士林纱布包扎，于19:30在局麻下胸腔闭式引流术
无明显影响
事件结果
治愈出院，无投诉
事件经过（时间序列表）
时间
事
件经过
8/10 16:17 患者因左侧多发肋骨骨折入住我科
11/10 17:00 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术”

用药错误之RCA分析 PPT

❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训加强对患者及家属的健康教育组织学习，让大家认识到PDA的使用意义提升护理人员对查对制度的认知护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的检查督导
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里，给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针，当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给30床患者肌注。
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
What！
发生了什么？？？
第一阶段——界定问题
护士长：马一一主管护师：汪燕燕骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大的事……
4、发生地点：消化内科病房
推广护理安全文化教育
严格按照查对制度的操作流程
完善护理操作规范标准及指引
避免事件再次发生
建立相应的护理质量监察标准
监察操作标准的落实
根据标准对护理人员进行规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是真因。
❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。

RCA课件从错误中学习ppt课件

选择RCA的原因
基本理念执行过程最终成果
改善系统而非归咎责任
全面性可靠的分析
提出具体的行动计划，避免类似疏忽再度发生
根本原因分析的核心价值
找出预防措施的工具避免未来类似事件再发生分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责最終成果是要产出可行的「行动计划」
营造安全文化的过程之一
异常事件严重度评估
Severity Assessment Code (SAC) Matrix
严重程度
死亡极重度重度中度轻度无伤害
数周１１２３３４发
一年数次１１２３４４生频 1～2年一次１２２３４４率 2～5年一次１２３４４４
5年以上２３３４４４
Yes
或标准作业程序
境下犯同样行为
Yes
Yes
Yes
No
是否故意要
安全作业规范或标准
是否存在 Yes 作业程序書是否正确、
在教育训练或督导上是否有 Yes
造成不好的结果 No 已知的疾病？
容易取得执行、且常规使用?
No 任何缺失？
Yes
No
No
是否有证据显示采取了不被接受
注:修改來自澳洲南威尔斯省开发之SAC Near miss 请以错误一但发生,可造成之最严重后果归类
开始
刻意伤害检视
异常事件决策树
可针对每一个牵涉的个人做以下的判断开始
能力检视
外部检视
情境检视
该行为是否为蓄意
是否有健康上 No 的问题或药物 No
滥用的情形
行为是否偏离已有的安全规范
No

护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法医学PPT课件

15
概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。 • 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系原因的流程。 • 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果，包括警讯事件(sentinel events)，也可用于探索迹近错失（near miss）发生的原因，作为改善措施重新设计时的依据。
21
医疗不良事件（Adverse Event）（严重差错）
• 导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的伤害，并因而导致病人住院时间的延长，或在出院时仍带有某种程度的残疾。
22
未造成伤害之异常事件（一般差错）
• （ No Harm Event） • 错误或异常事件虽已发生于病人身上，但是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连病人都未感觉到。
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RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故，又可用于处理长期出现的异常状态。
35
第一阶段：进行RCA前的准备
• 对于Near miss或轻微之异常事件 • 可考虑由单一个人进行，如病房护士长 • 护士长要求：具独立调查能力、客观性，并有优秀的分析技巧
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第一阶段：进行RCA前的准备
• 步骤二：情境简述 • 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦，好的定义问题是要呈现 • “做错了什么事” • “造成的结果” • 而不是直接放在“为什么会发生”。 • 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流程、设备、记录

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制定-整改措施
Байду номын сангаас
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
-
五、效果评价
通过对事件进行讨论分析，确定改善措施并执行后，基本能做到
◆正确执行查对制度 ◆护士能按照护理操作标准及指引进行操作 ◆护理人员实行层级管理，上级护士
对下级护士护理工作质量进行监察 ◆组织学习不良事件案例分析，护士风险意识提高
同类事件无再发生
科室未定期进行操作流程教育，提高护士
查对意识
病人多工作压力大
同一病房，两名患者混淆
给药错误
法
环境 -
第三阶段：剖析原因、找出对策
问题描述：为什么会打错针 why?为什么会把两名患者弄混了？ why?为什么不让患者或家属自述患者姓名？ why?为什么不扫描患者腕带？ why?为什么操作时不再次查对？ why?为什么不按照操作规程操作？
用药错误案例分析之 RCA根本原因分析法
刘巧巧
-
What！
发生了什么？？？
-
第一阶段——界定问题
护士长：马一一主管护师：汪燕燕骨干护师：王丽、赵梅梅、李深、刘嘛
-
第一阶段——界定问题
1、事件类别：用药错误
啊！？
2、时间：2017年4月 3、报告科室：消化内科
出了这么大的事……
4、发生地点：消化内科病房
❖ 操作时未再次查对患者信息及药物信息。家属不在身边就进行护理操作，因此护士没有责任心、查对不认真是真因
-
第四阶段——执行改善对策、稽核管制
科室加强护理不良事件的警示教育培训加强对患者及家属的健康教育组织学习，让大家认识到PDA的使用意义提升护理人员对查对制度的认知护士长加强各项流程的落实率和对患者健康教育知晓率的检查督导
-
总结
通过根因分析在一例用药错误的应用有效规范了科室护士PDA使用及正确的查对方法的落实提高了科室的PDA使用率杜绝了用药错误的再次发生提升了护理人员的相关各项流程的依从性有效保证了持续质量改进
总结
-
-
第一阶段——界定问题
-
第二阶段——找出原因
→
→
↓
←
30床杨玉兰用药错误流程图
-
第三阶段：剖析原因、找出对策
1、鱼骨图
人
机
护士查对不查对制度监管不到
到位
位
上级护士缺乏标准作业规范流
风险意识
程不完善
固定思维思考问题，责任心不够
未按照标准作业规范操作
物
未携带PDA 用错药物患者神志
恍惚
高危患者无家属陪护
近端因素
未依照护理操作流程指引进行操作
护士安全意识不足
护理操作流程无规范化教育及指引未完善培训及质量监察
缺乏护理安全教育
教育培训不足
护理操作规范化培- 训系统、护理质量监察系统及护理
安全评估及培训系统不完善
前端因素
根本原因
共同原因
系统原因
怎样避免事件再次发生进行RCA分析
-
第三阶段：剖析原因、找出对策
5、事件描述：错将30床氯诺昔
康肌注在32床患者上；
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第一阶段——界定问题
❖ 2017.4.25日早6:30左右，当事人抽取氯诺昔康8mg，放入治疗盘内，直接到30床病房里，给同一病房的32床肌内注射上了。返回治疗室二分钟后，30床前来询问何时打止疼针，当事人发现错把30床的氯诺昔康打在了32床患者身上。当事人立即把氯诺昔康重新抽取给30床患者肌注。
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第三阶段：剖析原因、找出对策
5WIH（五次要因分析）
错将30床氯诺昔康肌注在32床上
未让患者或家属陈述姓名
未依照护理操作流程指引进行操作
同一病房，两名患者混淆
未扫描患者腕带
护士查对不到位
-
问题树
夜班一人值班，精神注意力不集中
第三阶段：剖析原因、找出对策
Why
给药错误护士未认真核对
推广护理安全文化教育
严格按照查对制度的操作流程
完善护理操作规范标准及指引
避免事件再次发生
建立相应的护理质量监察标准
监察操作标准的落- 实
根据标准对护理人员进行规范培训考核
第三阶段：剖析原因、找出对策
❖ 科室有护理部制定的肌肉注射的操作流程，因此，不按照操作规程操作是真因。
❖ 查看科室PDA是否处于功能位，处于功能位而未携带PDA，因此，对科室查对工具没有认识到真正的作用真因。