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给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
制度人员查对制度落实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份识别一．制度给药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误原因分析加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行三查七对环境流程其他二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
用药错误不良事件原因分析及对策(附鱼骨图)用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[1]。
中国医院协会在2017患者十大安全目标中将以往的“提高用药安全”更新为“确保用药安全”；用药护理是医疗护理的重要组成部分，若护理管理不当，用药护理不良事件发生率将明显增加[2]。
药物事件的分类统计：药物事件中，给药对象错误占45.45%(5/11），占比最高；输液速度错误占27.27%(3/11），给药时间错误、剂量错误、遗漏给药均占9.09%(1/11）。
用药错误发生的基本情况：从班次、时段、护士职称进行统计，白班时段、工作日、初级护士发生用药错误率较高。
用药错误根本原因分析：运用鱼骨分析法从护士、管理、患者进行全面分析。
预防用药错误的护理对策：①加强学习培训；②重视护理安全文化的建设；③加强用药环节控制，保证用药安全；④加强人性化管理；⑤加强人力资源配置，实行弹性排班。
①加强学习培训：用药错误是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当[3]。
分类发现主要是给药对象错误，属于辨识错误，未执行正确的规则即未认真执行查对制度，其它几项给药错误是由于疏忽或知识能力欠缺导致的。
从护士职称看出，护士给药错误事件发生率（50%）明显高于护师及其以上职称。
护士不断学习和更新药物知识可使用药错误率明显降低。
因此要加强对护士进行培训，培训内容包括专科知识、药物知识、药品管理、相关法规、制度，提高护士综合素质。
规范护理人员行为，严格遵守给药流程及药物双人核对制度，按照“用药五正确”方法[4]，凡是不符合“患者正确、药物正确、途径正确、剂量正确和时间正确”，均属于用药错误。
②重视护理安全文化建设：提升执行强度，设立考评制度。
落实不良事件主动上报制度，建立学习型用药错误管理模式，减少用药错误事件的发生，保障患者用药安全[5]，我院已实行非惩罚性不良事件上报制度，鼓励上报不良事件，并给予一定奖励。
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
