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刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。
此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。
体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。
体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
疾病防治射频导管消融治疗室性早搏48例临床分析刘俊芳 黄朝阳 王战坤 中图分类号:R 54117 文献标识码:B 文章编号:100720931(2009)0120081202作者单位浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 33 室性早搏(以下简称“室早”)是临床上常见的心律失常,既可见于器质性心脏病,也可见于无器质性心脏病。
对于有些症状明显,药物治疗效果不好或不愿长期服药及不能耐受药物副作用,影响日常生活、工作、学习的顽固性频发室早患者,射频导管消融术为这类患者提供了新的治疗方法。
本文总结了我院50例室早的射频导管消融效果,以评价其对这类患者的治疗效果。
对象与方法1 对象 来自2004-2007年在我院住院治疗的50例患者,男19例,女31例,年龄平均(4018±1515)岁,室早的病程为1月～30年,50例室早患者中临床症状有胸闷、心悸、气急、头晕、黑目蒙目蒙、胸痛,曾予心理治疗或加药物治疗无效或不能耐受长期药物治疗,要求根治性治疗;患者入院前心电图均示频繁室早发作,呈二、三联律或短阵室性心动过速。
所有患者入院后经体格检查、常规血液生化检查、X 线胸片、超声心动图、动态心电图等检查,除1例为先天性室间隔缺损修补术后,余未发现器质性心脏病,胸骨后痛为唯一症状的患者入院后先行冠脉造影未见冠脉狭窄等异常。
50例患者中有48例体表心电图呈左束支传导阻滞图形,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联为R 波,临床考虑右心室流出道起源性室早;2例患者体表心电图呈右束支传导阻滞,1例右束支传导阻滞伴电轴左偏,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联以S 波为主,考虑左后分支起源性室早;1例为右束支传导阻滞伴电轴右偏,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联以R 波为主,考虑左心室左前分支起源性室早。
2 方法 据室早发作时心电图特征大致判断心室内异位起源点,对考虑右室流出道的室早,采用起搏标测,以起搏时12导联心电图与早搏(或室速)发作时12导联心电图QRS 波形完全相同,或至少有11个导联以上波形相同为消融靶点;考虑左心室起源的,采用激动顺序标测,以记录到的心室最早激动点作为靶点,以射频能量30～50W ,控制温度60～65℃,试放电10s ,及巩固放电180～320s ,观察20～30min ,或再静脉滴注异丙肾上腺素(1～5mg/m i n )使基础心率提高20%～30%或静脉注射阿托品1m g 或电生理程序刺激,观察30m in 。
JClinElectrocardiol，2011，Apr.20．No.2·临床研究·
室性早搏是临床上最常见的心律失常之一，发生人群相当广泛。包括健康人和各种心脏病患者。其中起源于右室流出道者占较大比例，多数患者无器质性心脏病，属于良性过程，以往学者不主张对其进行药物处理，只是出现明显的临床症状，影响生活与工作，且药物效果不好或不愿用药的情况，才推荐导管消融治疗；虽然ACC/AHA未作认可，但是在介入治疗技术日益完善的今天，导管消融术仍为这类患者提供了新的治疗方法[1~3]。本文报告了2005年以来48例症状明显，药物治疗无效而患者要求积极治疗的起源于右室流出道的室性早搏的临床疗效和安全性。
资料与方法1.一般资料所有病例均来源于2005年1月至2008年12月住南京第一医院心内科行射频消融术的病例，男20例，女28例。年龄18～66，平均年龄（38±13）岁。患者在行射频消融术前均符合以下条件：①12导联
射频消融治疗右室流出道室性早搏的研究谢义民贾海波＊严激＊＊
【摘要】目的探讨射频消融治疗右室流出道室性早搏（RVOT-VPC）的临床效果和安全性。方法经常规体检、生化检查、X线胸片、心脏彩超、心电图等各种检查后入院。右室流出道室性早搏患者48例，采用起搏标测法，以心室起搏时12导联心电图与其临床室性早搏的图形完全一致作为消融靶点，以放电后：①早搏在10s内消失；②出现同形早搏先增多后消失；③出现短阵性同形室速为消融有效标志，以静滴异丙肾上腺素后30min内无右室流出道室性早搏出现为消融终点。结果46例患者取得即刻成功，手术失败2例，术后随访发现消融成功患者临床症状均消失，所有病例无新的恶性心律失常发生。结论对药物治疗无效的无器质性心脏病的右室流出道室性早搏行射频消融治疗成功率较高，并发症少，并能显著改善患者临床症状，是一种安全有效的方法，该技术可进一步推广。【关键词】射频消融；右室流出道；室性早搏［中图分类号］R541.7R540.4＋1［文献标识码］A［文章编号］1005－0272（2011）01－096-03
Radiofrequencycatheterablationofprematureventricularcontractionsfromrightventricularoutflowtract,Xieyimin,Jiahaibo*,Yanji**【Abstract】ObjectiveToexploretheeffectivenessandsafetyonradiofrequencycatheterablationofprematureventricularcontractionsfromrightventricularoutflowtract.MethodsAtotalof48patientswithprematureventricularcontractionsfromrightventricularoutflowtractwereenrolled,pacemappingisused.PacemapswithidenticalmatchesofPVCmorphologyinall12surfaceECGleadsareindicativeoftheablationtarget.Thetargetofeffectablationinclude:1.PVCdisappearinthe10s,2.Arapidventricularreponse,followedbygradualslowingandcompleteresolution,3.appearidenticalQRSmorphologytothatofVT.successfulablationisdefinedasthenoninducibilityofVTwithisoproterenoladministation,duringatleast30minutesafterablaton.Results46patientsachievedimmediatesuccess,operationfailedin2cases,postoperativeclinicalfollow-upfoundthatsymptomsdisappearedinsuccessfulablationcases,andallcasesnonewmalignantventriculararrhythmiaappear.Conclusionradiofrequencyablationofprematureventricularcontractionsfromrightventricularoutflowtractisasafe,effectivetechnique.【Keywords】radiofrequencyablation;rightventricularoutflowtract;prematureventricularcontraction
作者单位：安徽省淮北市人民医院（235000）*南京市第一医院（210001）
**安徽省立医院（230001）
通讯作者：严激
96··临床心电学杂志2011年04月第20卷第2期
心电图及动态心电图证实为频发室性早搏（10000次/24h），且心电图提示起源于右室流出道（室性早搏在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联以R波为主，V1导联呈左束支阻滞图形）；②室性早搏持续存在6~30（平均16.5±6.3）月；③有显著的临床症状，药物治疗无效或不能耐受长期药物治疗；④所有患者入院后经体检、常规生化检查、X线胸片、心脏彩超、心电图等排除器质性心脏病。2.研究方法术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，经右侧股静脉穿刺，常规置入右心室起搏电极和4mm温控大头消融导管至右心室流出道，以大头导管作为起搏标测及消融导管。采用起搏标测和激动标测相结合的方法确定消融靶点。射频功率15~25W（控制温度于60~65℃之间）。以心室起搏时12导联心电图与其临床室性早搏的图形完全一致作为消融靶点，以放电后：①早搏在10s内消失；②出现同形早搏先增多后消失；③出现短阵性同形室速为消融有效标志，以静滴异丙肾上腺素30min后室性早搏不再出现为成功标志。3.观察和随访①术后常规心电监护24h，并于第3天复查动态心电图；②停用所有抗心律失常药物，于术后6个月复查心脏彩超及动态心电图1次，判断远期效果；③以后的随访通过门诊或电话通信随时报告自己的状况，如有特殊病情变化及时将相应的检查结果寄到我科或直接复诊；④每位患者建立档案随访至今。结果1.手术成功率与并发症48例患者消融成功46例，成功率95.8%。手术失败2例，1例是因术中起搏不能诱发出室性早搏，放弃手术；1例是在标测过程中出现胸闷、心率、血压下降、超声心动图证实为心包填塞而终止手术，此患者经心包穿刺引流两日后未再有出血现象，拔除引流管后复查超声心动图未再见心包积液。2.术后心律失常的发生情况46例消融成功患者术后均不用任何抗心律失常药物，术后1~3天内行动态心电图检查，其中42例无室性早搏，4例偶见室性早搏（2例与术前室性早搏形态不同，2例与术前室性早搏形态相同但是配对间期有所延长），2例偶见房性早搏；随访3~36月均未见室性早搏复发，消融成功患者术后临床症状均消失；所有患者随访均未见新的恶性心律失常出现，也无任何心脏事件发生。
讨论既往对室性早搏消融的适应证强调：①药物及其他治疗无效或不能耐受；②未能找到器质性心脏病证据。但我们认为室性早搏患者可能存在器质性心脏病，而用目前的检查方法可能不易发现。1.患者是否存在器质性心脏病有文献报道：对于右心室流出道的室性早搏患者行心脏磁共振检查，发现高达65%患者有不同程度的心室形态异常，心内膜心肌活检也证实，部分病例心肌细胞肥厚、变性、肌束排列紊乱、间质纤维化等，RVOT-VPC多为异位点自律性增高所致，其消融过程及方法与室性心动过速大致相同，患者采用起搏标测方法，以起搏12导联心电图与室性早搏时心电图完全相同作为靶点，消融终点为RVOT-VPC完全消失，且静滴异丙肾上腺素后30min内不再出现。绝大多数病例经1~3次试放电即可取得成功，仅少数病例需结合激动标测。除了传统的心内接触式标测技术指导下的射频消融治疗以外，已有报告显示采用Carto或Ensite等心内非接触式标测技术指导大头导管进行定位和消融则具有靶点精细、准确，试放电次数减少，标测快捷等优越性[4，5]。2.Ⅰ导联QRS波形态的定位诊断价值本组手术结果还提示Ⅰ导联QRS波形态与早搏产生部位有关，Ⅰ导联呈R或RS型多起源于右侧游离壁；Ⅰ导联呈QS型多起源于间隔部位；而Ⅰ导联呈rS或rSr型多起源于前游离壁。另外，部分病例在标测导管到达靶点后早搏自动消失，这也为确定靶点提供了方便；另一些病例靶点区域电位振幅低，呈碎裂状，提示可能与疤痕有关。3.术后随访的临床意义术后复查动态心电图是判断形态是否成功的重要手段。本组患者复查结果与术中的即刻结果一致，说明采取早搏完全消失并观察30min的消融终点是比较可靠的。对术后很快出现频发室性早搏的病例，多提示消融不成功，但偶有例外。本组有一例患者术后1h出现频发室性早搏，但经观察很快消失，且复查动态心电图完全正常，随访3月无症状复发，提示短暂的复发可能与消融局部的水肿导致自律性增高
97··JClinElectrocardiol，2011，Apr.20．No.2
有关，而水肿消退后则早搏自行消失，进一步证明这类早搏的机制与自律性增高关系密切。4.室性早搏射频消融治疗的适应证迄今为止关于室性早搏的射频消融治疗，仍存在争议[6-8]。多数情况下右室流出道室早呈良性经过，极少出现尖端扭转型室速及室颤这类致命性心律失常，不加选择地对所有患者进行射频消融治疗显然依据不足。2003年我国射频消融治疗指南将部分病例列为Ⅱ类消融指征。Takemoto[9]回顾分析了40例起源于右室流出道的单形、非器质性室早患者，随访10年发现早搏频率＞20%的一组患者的心功能减退程度明显大于早搏频率＜20%的患者，在对早搏频率＞20%的一组患者进行射频消融治疗后随访发现这组患者心功能会恢复到与其他患者相当的水平，由于此研究仅为回顾性研究，且样本量较小，尚不能作为强烈的循证医学证据[10]，还需等待前瞻性、随机临床研究的结果。在开展射频消融治疗经验丰富的单位，对一些症状明显，药物治疗效果欠佳，并排除了器质性心脏病的患者进行射频消融治疗能够显著改善患者的生活质量，而且创伤小，安全系数高，可重复性强，值得尝试，对于初次出现的室性早搏，不论其是否频发及有否症状，则暂不宜作为适应证。2002年《中国射频消融治疗快速性心律失常指南（修订版）》和2006年《ACC/AHA/ESC室性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南》分别制定了相应的适应证：有症状的持续性或非持续性单形性室性心动过速或频繁发作的室性早搏，药物治疗无效或不能耐受或不愿接受长期药物治疗的患者可采用RFCA治疗[6]。总之，本研究通过对48例患者的观察发现，对严格选择的室性早搏的病例实施射频消融，有较高的成功率，并发症较少，且能明显改善患者的症状，随访无恶性心律失常发生，提示射频消融可作为顽固性室性早搏的一种治疗手段。RFCA治疗室性早搏具有良好的安全性和临床疗效，值得临床进一步推广。
