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刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。
此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。
体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。
体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。
流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。
一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。
aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。
右室流出道室早心电图诊断三部曲大量证据表明，右室流出道是特发性室早及特发性室速发生最多的部位，起源于该部位的特发性室早与室速的诊断一旦明确，经射频消融术治疗的成功率高达90％以上。
但右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的左右侧。
此外，右室流出道又是致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者心脏发育不良三角的一部分，这使ARVC患者伴发的室早、室速也能起源于该部位。
因此，诊断右室流出道特发性室早或室速时，至少要做这两方面的鉴别。
临床用来鉴别诊断的方法很多，本文阐述心电图诊断与鉴别诊断的三部曲。
◆ ◆ ◆ ◆ ◆1起源右室流出道还是游离壁？右室流出道室早、室速的心电图均表现为类左束支阻滞而伴电轴正常或右偏。
但起源于右室其他部位的室早、室速也都可能具有这些特征，包括右室游离壁和右室心尖部。
显然，右室流出道是右室解剖、组织结构变化与移行十分集中的部位，也是右室血流动力学压力高、变化大的部位，这些特征都使该部位成为心律失常的好发部位。
整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。
右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。
右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米。
其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。
因此，右室流出道位于整个右心室位置偏高的心底部（图1），起源该部位的室早、室速在室内除极扩布时，其除极的总方向一定指向下、指向右。
体表心电图aVL与aVR导联的探查电极位于心脏上方，当右室流出道室早、室速在心室内除极时，其向下、向右的除极向量一定背向aVL和aVR导联的探查电极，故在这两个导联形成以负向波为主的QRS波。
而右室流出道的解剖部位更靠近室间隔更偏向左，这使aVL导联QRS以负向波为主的特征更明显，更重要（图2）。
右室流出道室性早搏的心电图及定位诊断（RVOT）1）右心室流出道室性心动过速心电图起源定位，首先肯定是在右心室流出道起源:①V1导联呈左束支传导阻滞（LBBB）图形；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联、V3～V6导联主波向上，呈R波；③aVR、aVL导联QRS波主波向下，呈QS型；④心前区导联QRS波移位（第1个R/S ＞1的胸导联），不早于V3导联，大多在V3导联之后，大多出现在V4导联。
2）右心室流出道间隔部起源的室性心动过速的心电图定位:①I、aVL导联QRS波主波向下（呈QS型）多为前间隔部，如QRS波主波向上（呈R型或QRS型）多为后间隔；中间隔呈正向或负向；② aVL 导联QRS主波向下为间隔部；③QRS时限＜140ms、Ⅱ、Ⅲ导联单向R波且无切迹（如无RR或Rr）。
心前区移行较早；④间隔部起源的室性期前收缩，其胸前导联移行稍早，一般在V3或V3与V4之间，下壁导无顿挫3）右心室流出道游离壁起源的室性心动过速的心电图定位:①QRS波呈三相的RR或Rr，可能反映QRS时限较长（＞140ms），激动自右心室游离壁向左传导（图3-1-16、17）；②aVL导联QRS 波主波向上为游离壁（左侧壁）室性心动过速；③游离壁起源的室性期前收缩，其S波在V3导联较深（＞3.0mV），胸导联移行一般在V4导联或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫，这种顿挫的特异性较高，可能反映左室激动。
4）右心室流出道左侧（前内侧部分）与右侧（后外侧部分）室性心动过速的心电图定位:通常I导联的QRS波呈QS型时，室性心动过速起源于前间隔或靠近前间隔的位点（仰卧前后位观察，位于右心室流出道的最左侧部分）。
随起源点右侧移动（位于间隔或游离壁）导联出现R波，并逐渐占主导，QRS波的电轴更向左。
因此:①QRS波振幅呈avl＞**，提示起源点位于右室流出道的左侧；②QRS波振幅呈aVL＜aVR，提示起源点位于右室流出道的右侧。
5）右心室流出道上部与下部室性心动过速的心电图定位:起源点越靠近上部和左侧，V1和V2导联R波振幅越较大。
细化体表心电图室早定位室性早搏是临床最常见的心律失常之一，多数学者主张心脏结构正常的室早是一种“良性”或“功能性”心律失常，又叫特发性室早，是指目前的诊断技术未能发现明确器质性心脏病临床证据，也排除了代谢或电解质异常以及长Q-7间期综合症的室性早搏。
特发性室性早搏由于不伴有器质性心脏病，大多预后良好，但是长期24h的频发的单形的室性早搏大于1万次，即使没有明显症状也可能引起血流动力学障碍或和心脏扩大。
心功能不全，<心动过速依赖性心脏病>部分患者还可能诱发恶性室性心律失常导致猝死。
所以根治非器质性心脏频发室性期前收缩具有重要的临床意义。
目前，各个医院相继开展了射频消融手术来治疗特发性室性早搏，成功率各家报道不一，总体来说，成功率在95%以上。
此项手术为广大患者解除了病痛，避免了长期服药带来的痛苦。
射频消融手术的成功有赖于准确的定位，现浅谈一下体表心电图如何定位室早。
据统计，无器质性心脏病患者发生的室早约80%起源于右室，另外20%起源于左室，而在右室起源的室早中，绝大多数位于右室流出道<肺动脉瓣以下>。
根据常规几导联上室性早搏的QRS形态，可以大致推测出室性早搏的起源部位。
根据I,AVL,V1导联上QRS波形态定左右，根据II，IIIauF定前后。
室性早搏QRS主波在I，AVL呈正向，在V1呈负向者，室性早搏位于右心室，但右室流出道室性早搏靠近间隔者，I，AVF呈负向；相反室性早搏QRS主波在I，AVF呈负向,在V1呈正向者，室性早搏位于左心室。
QRS主波在II，IIIauF呈正向，室性早搏位于左或右心室的前壁或流出道，QRS主波在II，IIIauF呈负向，室性早搏位于左或右心室的后（下）壁或流入道。
1.右室流出道起源：有事流出道起源的室早在心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（II，IIIauF）QRS波呈R形且高大直立，AVL呈负向波为主，胸导联移行一般在V3导联或以后。
第19卷第1期2010年1月vol.19No.1Jan.2010武警医学院学报Acta Academiae Medicinae CPAF [收稿日期]2009-05-25;[修回日期]2009-10-23[作者简介]时向民（1970-），男，籍贯天津，医学博士，副主任医师，主要从事心脏电生理研究。
源自右室流出道室性早搏的心电图定位分析时向民1，王玉堂2，单兆亮2，杨庭树1（解放军总医院：1.南楼心内科；2.心内科；北京100853）摘要:【目的】分析右室流出道（RVOT ）起源室性早搏的心电图特征及其与消融靶点的关系,探讨RVOT 室性早搏有效准确的心电图定位方法。
【方法】回顾分析2001-2008年在我院行射频消融的RVOT 室性早搏62例，依据成功消融靶点X 线定位结果，分析其与心电图各项指标的关系。
【结果】在RVOT 早搏中，游离壁与间隔部起源相比Ⅱ，Ⅲ，AVF 导联R 波宽伴有切迹（P <0.05）。
Ⅰ导联呈QS 或rsr’提示室早源自RVOT 前部，呈R 或rR 则起源于后部，（P <0.05）。
Ⅱ，Ⅲ，AVF 导联R 波越高（P <0.05），胸前导联R/S 移行越早（P <0.05）提示早搏距离肺动脉瓣越近。
【结论】在RVOT 起源的室早中Ⅱ，Ⅲ，AVF 导联R 波宽度判断早搏源于间隔或游离壁，Ⅰ导联QRS 波形态判断早搏源于RVOT 前部或后部，Ⅱ，Ⅲ，AVF 导联R 波高度结合胸前导联R/S 移行判断早搏接近肺动脉瓣或三尖瓣。
关键词:室性早搏；右室流出道；心电图；射频消融【文章编号】1008-5041(2010)01-0029-03【中图分类号】R540.4【文献标识码】AECG analysis of ventricular premature contraction originating from right ventricular outflow tractSHI Xiang-min,WANG Yu-tang,SHAN Zhao-Liang,YANG Ting-shu (Department of Cardiology of South Building,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China)Abstract:【Objective 】To analyze the relationship between ECG and target ablation site of ventricular premature contraction (VPC)originated from right ventricular outflow tract (RVOT)and to investigate the effective method to localize the VPC origination.【Methods 】62patients(pts)hospitalized for radiofrequency ablation within 2001to 2008with VPC from RVOT were retrospectively analyzed,Correlative relation between successful ablation site based on X ray films and a variety of ECG parameters were studied.【Results 】In VPC from RVOT,wide and notched R wave of Ⅱ，Ⅲ，AVF indicated VPC originating from free wall (P <0.05),QS or rsr’type in lead Ⅰsuggested VPC originating from anterior wall,R or rR type indicated posterior wall origination (P <0.05).high R wave in Ⅱ，Ⅲ，AVF (P <0.05)with early R/S transition(P <0.05)revealed VPC adjacent to pulmonary valve.【Conclusions 】In VPC from RVOT the width of R wave in lead Ⅱ，Ⅲ，AVF was sensitive to localize VPC from free wall or septal.QRS configuration in lead Ⅰwas of use to distinguish VPC from anterior or posterior part within RVOT.The amplitude of R wave in lead Ⅱ，Ⅲ，AVF combined with R/S transition in precordial lead could predict VPC adjacent to pulmonary valve or tricuspid valve.key words:Ventricular premature contraction;Right ventricular outflow tract;ECG;Radiofrequency ablation右室流出道起源的室性早搏临床较为多见，患者多不伴器质性心脏病。
其发病机制可能与儿茶酚胺介导的晚期后除极以及局部微折返有关[1]。
该部位起源的频发室早或室速射频消融治疗虽然具有较高的成功率，但普遍存在寻找靶点时间较长，无效放电次数多，X 线曝光时间长的特点。
如能根据心电图特征预先判断早搏的起源位置，在标测时预见性的在流出道某一区域寻找靶点，对于提高手术效率，缩短手术时间至关重要。
本研究分析2001-2008年在我院行射频消融的62例右室流出道室早心电图特点，结合成功靶点X 线定位，总结了该部位早搏的心电图定位特点。
丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐丐论著29第19卷第1期2010年1月vol.19No.1Jan.2010武警医学院学报Acta Academiae Medicinae CPAF 1资料和方法1.1一般资料2001-2008年我院住院行射频消融的右室流出道室性早搏患者62例，男28例，女34例，年龄范围14～64岁，平均年龄（39±25）岁。
患者室性早搏时胸前导联心电图均呈现左束支传导阻滞，额面心电轴右偏或者正常。
ⅡⅢAVF 导联QRS 直立。
有阵发性心悸病史1～10年，曾服用心律平，慢心律，乙胺碘呋酮，倍他乐克等药物治疗，效果欠佳，其中14例出现阵发性室速，室速图形与室早相同。
所有患者经超声心动图及胸部X 光片检查除外器质性心脏病。
术前停用抗心律失常药至少5个半衰期。
1.2方法1.2.1电生理检查：穿刺左侧股静脉送入6F 4极标测导管置于右心室心尖部。
53例患者术中出现频发室性早搏或室速，9例患者给予异丙肾上腺素1mg 加入生理盐水500ml 静脉点滴后诱发室早,且早搏形态与术前相同。
1.2.2消融方法：8F 加硬大头消融电极导管经股静脉送入RVOT。
X 线左前斜位60°（LAO ）或右前斜位30°（RAO ）投照下，将大头电极放在RVOT 的不同部位，LAO 确定电极位于间隔或游离壁，RAO 确定电极位置的高低和前后。
给予大头电极S1S1450～500ms 的刺激，选取刺激后心电图与自发室早完全相同的部位为靶点放电消融，能量为25～30W，电阻波动于100～130Ω，放电120～240s，如消融后早搏不再出现说明达到消融终点，如仍出现早搏则重新选择靶点消融。
1.2.3观测指标：对于RVOT 不同位置的室早或室速，观察Ⅰ导联形态及向量总和（R 或r 波与S 或s 波的总和），Ⅱ，Ⅲ，AVF 导联R 波幅度及高度，胸前导联R/S 波移行位置。
计数资料以( ±s )表示，采用t检验，P <0.05有显著性差异。
所用统计软件为Stata7.0。
2结果2.1射频消融结果62例患者在RVOT 消融成功，其中6例复发，再次射频消融后成功。
其中40例偏间隔部位，22例偏游离壁，27例位置偏前，35例位于中后部。
27例位置较高接近肺动脉瓣（上部），35例位于中下部。
2.2心电图分析Ⅱ，Ⅲ，AVF 导联R 波宽伴有切迹提示游离壁起源[(183.5±35.0)ms vs (140.2±30.6)ms;P <0.05]，反之为间隔部起源。
Ⅰ导联呈QS 或rsr’提示室早源自RVOT 前部，呈R 或rR 则起源于后部[(-0.24±0.06)mv vs (0.15±0.08)mv;P <0.05]，Ⅱ，Ⅲ，AVF 导联R 波高度越高[(1.54±0.52)mv vs (1.21±0.43)mv;P <0.05]，胸前导联R/S 移行越早（V2-V3vs V4-V5;P <0.05）提示早搏距离肺动脉瓣越近。
见表1~3，图1~3（见封三）。
表1ROVT 前部与中后部起源的室早心电图对比部位（n ）偏前部（27）偏中后部（35）Ⅰ导联形态QS 和rsr’R 或rR Ⅰ导联（R+S ）值-0.03±0.25mv 0.20±0.28mv ①①：与ROVT 前部室早相比，P <0.05表2ROVT 上部与中下部起源的室早心电图对比部位（n ）上部（27）中下部（35）Ⅱ，Ⅲ，AVF 导联R 波高度1.54±0.52mv 1.21±0.43mv ①胸导联R/S 波移行V2-V4V4-V6①①：与ROVT 上部室早相比，P <0.05表3ROVT 偏间隔与偏游离壁起源的室早心电图对比部位（n ）偏间隔（40）偏游离壁（22）Ⅱ，Ⅲ，AVF 导联R 波宽度140.2±30.6ms 183.5±35.0ms ①①：与ROVT 偏间隔室早相比，P <0.053讨论流出道室性早搏在所有室性早搏中占有较高的比例，尤其多发于无器质性心脏病的患者，患者平时心电图正常。
其临床上具有运动及情绪激动易于诱发的特点，也有少部分室早易于在安静休息时发作[2]。
部分患者还可出现阵发性室速，以往认为此类室早预后良好，但近年研究发现频发流出道室早会损伤左室收缩功能，而射频消融去除室早后可使心功能恢复[3]。
