探索医保支付方式实现“医保患”三方共赢的改革

安徽卫生职业技术学院学报２０１４年１３卷第６期　・５　・　探索医保支付方式实现“医保患”三方共赢的改革　

王雷张爱琴代俊沈张伟　【中图分类号】Ｒ１９７．１　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７１—８０５４（２０１４）０６—０００５—０２　【摘要】　探索医保支付方式改革问题，结合安徽省某医院的实践，分析医保支付方式的改革方向及对医院管理的影响，并分　析了医疗机构的应对措施，提出实行医保集约化、精细化管理，可实现”医保患”三方共赢。　【关键词】　医保支付方式共赢改革　

在全民医保大环境下，如何集约化管理好医保　基金，控制医疗费用不合理增长，缓解参保者看病　贵的问题，让医疗机构、医保经办机构、参保患者三　方（即“医保患”）都满意成为国家的医改方向。近几　年来，国家不断推进医保支付方式改革，医保支付　方式对医疗费用和医疗质量的调控作用日益凸显，　成了促进医药卫生事业改革的一个有力措施。本文　结合安徽省某综合医院的一些实践经验，分析探讨　我国医保支付方式改革问题。　１　医保支付方式的种类及存在问题　目前我国医保支付方式主要分为预付制和后　付制两大类：预付制包括总额预付、按人头和按病　种付费，后付制包括按服务项目支付和按服务单元　付费…。改革前以后付制为主的医保支付方式下，医　疗费用与服务数量直接挂钩，易诱导医务人员提供　过度的医疗服务，忽视“小病”的防治；同时医保经　办机构缺乏对医疗机构的制约措施，医疗费用上涨　迅速，医保基金支出增加，难以收支平衡。　２医保支付方式改革的方向　２．１以总额预付制为基础，实行预付制与后付制的　有机组合预付制通过增加预期性成分，监管重心　前移，强调风险控制能力，建立医疗机构与医保经　办机构的风险分担机制，从而能控制医疗费用的不　合理增长，提高资源配置效率，因此是目前主流的　支付方式。但在相关医疗卫生体制尚未健全的情况　下，后付制存在仍有其合理性，预付制与后付制的　有机组合，能够在有效控制费用的同时保证服务质　量和效率，达到较好的社会效益。　２．２单一支付方式转向多元化支付方式　任何一　种支付方式都有其特定的适用条件和对象，各有优　缺点，单独使用一种支付方式难以达到令人满意的　效果，支付方式向多元化转变更利于实际管理。同　时，针对医疗服务的多样性综合应用多种支付方　式，如对临床路径明确、诊疗技术成熟、质量可控且　费用稳定的常见病、多发病，按病种付费；对服务量　稳定、参保群体集中的医保类型，按总额预付；对于　其他住院费用，按项目付费等。　作者单位：安徽省立医院南区合肥２３０００１　２０１４－０９—０５收稿，２０１４—１０—２３修回　２－３完善与支付方式相配套的考核指标在既定　的支付方式基础上，打好考核指标的“组合拳”，能　使支付方式的执行更具可操作性。如在总额预付制　下，以均次费用增长率、自付比例、药品比等考核指　标完成情况与次年医保基金增减挂钩，可以明确任　务，把年度预算考核落实到日常的医疗服务行为　中，较好地完成医保考核指标１２１。　３医保支付方式改革对医院管理的影响　医保经办机构与定点医院签署协议，代表参保　患者购买医疗服务，决定医保支付方式，监督医疗　行为的合理性。医保支付方式改革意味着医保经办　机构的职能有了转变，在监督医疗行为上由被动变　为主动，医保基金管理风险更多地前移至医院，对医　院的影响是明显的［３１，促使医院转变经营发展模式，　加强内部成本控制，控制医疗费用的不合理增长。　３．１促使医院转变经营发展模式医保基金支付　和患者个人支付构成了医疗服务的必要成本。随着　医改的推进，政府掌握的医保基金也随之加大，从　而能够通过管理医保而有效管控医院行为，控制医　药费用。医院通过提供医疗服务，从医保方面获得　间接补偿，形成了医院发展靠政府、运行靠医保的　模式。医保支付方式改革及考核指标的细化给医院　带来了压力与挑战，使医院将面临减少药品费用、　耗材费用、检查费用等现实问题，促使医院提高经　营管理水平，控制药品、耗材、检查在总收人中的比　重，获得合理的医疗服务收益。通过医保支付方式　改革，促进医院在经营模式上，从粗放的经验式管　理转向精细的信息化管理；在发展方式上，由规模　扩张型转向质量效益型。　３．２促使医院加强内部成本控制利用医保支付　方式的风险控制作用，调动医院和医务人员的积极　性，将对医疗服务的管理重心放在内部控制成本和　减少浪费等方面是医保支付制度改革的目的。在总　额预付制下，医院预付额度一旦确定，医院的收入　就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，医　保经办机构不再追加支付，亏损部分由医院自负。　总额预付制促使医院与医务人员在预付额度内算　好经济账，积极采取措施严控药品、耗材等占比，提　高医疗资源利用效率，以较小的管理成本达到较好　・６・　的费用控制效果，保证医保基金收支的平衡　。在按　病种付费制下，通过调研科学地制定出单病种的定　额偿付标准，建立了规范化、标准化的手术方式、诊　疗用药、检查项目等临床路径，保证了医疗服务质　量，避免了医务人员诱导消费，防止医院小病大治，　降低了医疗成本和病人医疗费用。　４医疗机构应对措施　４．１　充分转变思想　医保支付方式改革不仅要求　减轻患者自付费用，维护其应有的健康利益，同时　又要确保医疗服务质量，保护好医务人员的合理利　益，因此对医院管理思想有明显的导向作用。在医　保基金使用上，从以前的能多则多、能超则超向现　在能少则少、能省则省转变，从而有效地提高医保　基金利用效率。　４．２优化组织结构成立由临床科室主任及职能　部门负责人组成的医保管理委员会，院长任主任，　加强各部门协作与联动。临床科室成立医保管理小　组，由科室行政主任、护士长、支部书记组成，科室　行政主任任组长，为第一责任人。通过组织结构的　优化有力地保障医保政策执行的有效性。　４．３制定考核指标　出台院发文件《总额预付制下　的医保管理暂行规定》，根据历史数据和学科特点　给每个Ｉ临床科室制定均次费用、自付比例等控制指　标，并随着医保政策调整而相应调整。　４．４监督临床诊疗定期或不定期地组织医保管　理委员会专家抽查医保考核中未达标的临床科室　出院病历，对不合理的医嘱项目书面通知医生个人　及科室行政主任，限期整改。对于多次督查不合理　的科室，由院纪委约谈医生个人及科室行政主任，　卫生　筮　笪理　情节严重的全院通报批评。　４．５完善信息建设医保、财务部门动态监测医保　费用变化趋势，对于费用上涨偏快、自付比例偏高　的科室进行预警通报。医保管理精细化，要求医院　的信息系统提供完整、准确的数据，对医院整体信　息系统的水平提出更高的要求。　４．６落实医保奖惩严格考核，按照院发医保文件　精神，落实医保执行情况奖惩制度。均次费用、自付　比例控制指标与医务人员收入挂钩，按月统计、通　报，按季度落实奖惩，年终汇总决算。　在我国基本医疗保障制度不断完善的背景下，　医院应当根据医保确定的付费方式，充分发挥医保　的补偿、引导和监控作用，建立有效的内部监控和　激励机制，改进管理流程，动态监测医疗费用，使医　保管理向精细化、信息化管理方向发展，注重发展　的质量和效益，实现“医保患”三方共赢。　

参考文献　ｌ　梁婧，陶红兵，郭淑岩，等．医疗保险的不同支付　方式对实施临床路径的影响ｆＪ１．中华医院管理杂志，　２０１０，２６（１　０１：７３９～７４２　２合肥市人力资源和社会保障局．关于将２０１４年　基金运行情况与２０１５年预算相挂钩的通知（合人　社秘［２０１３１４４４号）『Ｚ１．２０１４．　３　张笑天，张亚林，张邹．总额预付控制医疗费用上　涨的必然选择［Ｊ１．中国医疗保险，２０１１（７）：２４—２６．　４杜丽侠，程晓明，张璐莹．等．总额预付制测算方法　比较与分析『Ｊ１．医学与社会，２０１１，２４（２）：１０～１２．　

Ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｒｅｆｏｒｍ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｒｅ　ｐａｙｍｅｎｔ　ｔｏ　ａｃｈｉｅｖｅ　ａｌｔｏｇｅｔｈｅｒ　ｗｉｎｓ　ａｍｏｎｇ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ，ｍｅｄｉｃａｒｅ　ａｇｅｎｃｙ　ａｎｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　Ａｎｈｕｉ　Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈｅｆｅｉ　２３０００１，Ａｎｈｕｉ　ＷＡＮＧ　Ｌｅｉ，ＺＨＡＮＧ　Ａｉ—ｑｉｎ，ＤＡＩ　ｊａｎ，ｅｔ　ａｌ　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｍｅｄｉｃａｒｅ　ｐａｙｍｅｎｔ　ｒｅｆｏＦＢ３．ｃｏｍｂｉｎｅｄ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｏｆ　ｏｎｅ　ｈｏｓｐｉｔａｌｉｎ　Ａｎｈｕｉ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ．　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｔｈｅ　ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｒｅ　ｐａｙｍｅｎｔ　ｒｅｆｏｎＴｌ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｉｍｐａｃｔ　ｏｎ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｓｏｍｅ　ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ；Ｐｒｏｐｏｓｅ　ａｎｄ　ｉｍｐｌｅｍｅｎｔ　ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ　ａｎｄ　ｍｅｔｉｃｕｌｏｕｓ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｒｅ．ｔｏ　ａｃｈｉｅｖｅ　ａｌｔｏｇｅｔｈｅｒ　ｗｉｎｓ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃａｌ　ｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎｓ，ｍｅｄｉｃａｒｅ　ａｇｅｎｃｙ　ａｎｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．　Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ：Ｍｅｄｉｃａｒｅ；Ｐａｙｍｅｎｔ；Ａｌｔｏｇｅｔｈｅｒ　ｗｉｎｓ；Ｒｅｆｏｒｍ　／（编审：刘文华）　

◇消　息◇　六安市第二人民医院成功实施六安市首例３Ｄ腹腔镜手术　

１１月１８日下午，六安市第二人民医院手术室内，医生戴着　３Ｄ眼镜给病人做３Ｄ腹腔镜胆囊结石胆囊炎切除术，这次六安　全市首家医院采用该技术。　“该病人今年４５岁，男，体重９５公斤，胆囊以前发过炎，所以　手术难度更大。但是用３Ｄ技术做手术，画面更加清晰、立体感层　次感更强，扩大了视野，使体内狭窄病灶部位更精细，可以最大限　受地减．少血管、神经的损伤，可以说是外科手术的一场革命。同时，　也可以为医学教学工作提供第一手高清视频资料。”手术后，作为　本次手术的主刀医生，六安市二院副院长陈本鑫对记者说。　据悉，六安市第二人民医院近年来深入实施“科技兴院、人才　兴院”战略。正如六安市第二人民医院潘院长说，“六安市二院把　３Ｄ技术应用于临床，是医院战略发展的需要。医院要把３Ｄ技　术临床应用好、学术研究好。另外，市二院还即将成立３Ｄ医疗技　术研究中心，为全市乃至全省患者服务”。　（供稿：丁白贺）