南京市医保付费方式改革情况介绍46页PPT

总结
由于医保审核包括了方方面面的内容，医疗、物价、护 理、材料、信息等，需要协调所有相关的科室，解决发现 的医保问题，使医保患者从入院起到出院时的一切医疗行 为都掌控在医保审核人员的工作范围中，从而保障医保患 者的医疗费用符合医保政策和规定，最大限度地减少医保 拒付现象的发生。成立专门的医保审核部门之前，医保办 只承担了大额医疗费用的审核，不仅可以科学民主管理医 疗服务，增强医疗服务质量信息的公开透明，而且医院也 会因此持续改进医疗服务质量，为患者提供良好医疗服务 和就医环境，也会增强患者对医疗机构的信心和支持，这 为医患双方建立了合理、互信的沟通渠道，也为缓解近年 来日益紧张的医患关系提供了一个良好的解决方案。
4、普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。
审核规则分类
（一）支付政策性审核规则
依据我市医疗保险和卫生部门的管理要 求，结合国家和省级的相关管理政策，并根 据定点医疗机构协议、医疗保险政策导向引 发的主要医疗违规行为、业务人员监管审核 经验、其他地方成功经验等多个方面进行优 化后制定的审核规则，目的是筛选出不符合 相关支付政策要求的违规单据或可疑单据。
医疗保险基金 的支付与结算
医疗保险基金支付与结算实务
1
医疗保险费用支付审核
2
参保
医疗保险基金支付与结算实务 ———以上海市为例
医保基金的支付，从支付对象来看，主 要分为两大类：支付医药机构和支付参保人 员报销费用，其中支付给医药机构占到97% 以上，对医药机构的支付结算目前采取“预 算管理”的方式，对个人报销则有医保管理 部门的社会服务窗口来完成。预算管理即年 初对各个定点医药机构制定预算、结算时实 行“按月预付、按季通报、半年考评、年终 结算”的办法。
住院医疗费用段

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智能、精准、合理的病种分组定价-前提
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重点要点 解决方案
参与支付方式改革项目核心能力
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健康保险发展中心 健康创新部
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2020年xx月
汇报目录
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住院人数：12000，住院人次：15600， 人次人头比：1.3；次均费用：10000元
2、A医院，2014年度特殊住院费用决算情况：

500人次，总额0.3亿元
（二）调节系数下达

2015年度全市医疗保险一般住院费用
调节系数：
1、人次人头比增幅：1.5%
2、次均费用增幅：5%
（三）预算总额下达
关键词
1、发展需求 2、收支预算 3、合理增长 4、服务情况
2、2015基数确定
2015年度预算总额按照前三年 情况综合确定。
3、总额确定方法
特殊住院费用预算额
• 按上年特殊住院费用决算额确定
一般住院费用预算额
• 以上年一般住院费用预算控制额为基数，结 合当年医疗费用增长调节系数综合确定 • 调节系数：住院人次人头比、次均费用增幅
第二，一般住院费用年度决算方法
1、实际住院 费用等于或高于预 算控制额的，按预 算控制额决算。
2、实际住院费用 低于预算控制额的，按 实际费用决算，差额部 分予以奖励。
第三，一般住院费用年度决算奖励
奖励额采取分段累加办法确定，其中： Ⅰ、一般住院费用增长水平小于零的
奖励额=（年度疗机构次均住院费用 30%以下的单次人头住院费用 和次均住院费用4倍以上的住 院费用按服务项目决算。
（2）一般住院费用决算
第一，确定一般住院费用预算控制额

当年一般住院费用预算控制额=一般住院费用 结算人数×上年结算人次人头比×（1+年度设 定人次人头比增幅%）×上年结算次均住院费 用×（1+年度设定次均费用增幅%）
（五）费用支付
1、月度支付 （1）审核后采取按实或定额结算支付； （2）每月结算额中预留5%。 2、年度支付 次年4月前，清算完成