麻醉科医疗质量检查表
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公利医院医院麻醉科医疗质量检查表
检查时间：201年第季度
检查内容 分值 检查项目 评估方法 分值 得分
1.麻醉医师经
过严格的专业
理论和技能培
训，完成继续
教育。
16 有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训的制度； 科室年度培训计划； 每月一次业务学习培训记录； 业务学习培训考核记录； 心肺复苏高级教程培训记录； 心肺复苏高级教程培训考核记录； 定期继续教育知识更新记录； 继续教育达标率超过90%。 查阅制度，查阅科室专业理论和技能培训资料、记录和考核资料等 16
2.手术麻醉人员配置合理。 6 麻醉科人员配置是否合理符合规定 有无年度人员招聘计划 麻醉科主任的专业技术职务任职资格； 护士长专业技术职务任职资格； 实行主治医师负责制，非主治以上人员不能独立实施麻醉。 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 查阅科室资料和记录，现场督察，询问2位医师
对岗位职责的掌握情况
等。
6
3.有患者麻醉
前访视、评估
和麻醉前讨论
制度。
15 有麻醉前访视和评估制度； 有麻醉前讨论制度； 有高风险择期手术、新开展手术麻醉前讨论制度。 查阅制度 查阅科室资料和记录，检查现场麻醉前访视、
评估、讨论和麻醉前准
备。
3
麻醉前访视和评估制度执行情况。
执行麻醉前访视，记录完整；
由具有资质的麻醉医师进行风险评估，制定
麻醉方案；
高风险择期、疑难危重和死亡患者讨论记录；
取消或延期手术有记录和登记；
麻醉科对麻醉前访视、评估和讨论自查是否
及时，改进措施是否落实到位。
12
4.有麻醉意外
与并发症处理。 9
有麻醉意外与并发症处理规范与流程；
有及时报告的流程；
处理过程应该得到上级医师的指导；
处理过程记录于病历/麻醉单中；
各项麻醉意外与并发症的预防措施落实
到位。
查阅规范与流程，查看
相关资料，询问2位医师
对规范与流程的掌握情
况。
查看手术病历-麻醉记
录单
5
变更麻醉方法有明确的适应症，获得上级医
师同意；
变更麻醉方法获得家属知情同意，内容充分
理解；
变更麻醉方法有记录并签名；
有无麻醉意外和并发症的检查记录。
4
5.麻醉的全过程在病历/麻醉记录单上得到充分体现。 11 麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%；
按照规定内容书写麻醉记录单；
麻醉全过程在病历麻醉记录单上得到充分体现。 科室对麻醉记录单有定期自查、分析和反馈。 查阅资料与科室随访患者，了解制度执行情况，查看病历，麻醉沟通记录 8
麻醉记录单书写规范，完整、准确；
有麻醉效果评定记录和麻醉小结；
正确执行术后随访制度。
3
6.有麻醉效果评价。 5 有麻醉效果评价的规范与流程； 麻醉效果评价的规范与流程有效落实； 有麻醉效果评定记录和小结； 科室定期对麻醉效果资料有分析、评价、总结，有改进措施。 麻醉效果优良率高。 查阅规范与流程，查阅
麻醉记录，
5
7、麻醉后复苏
室，管理措施
到位，规范的全程监测，防范麻醉并发症的措施到位。 8 麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3； 复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧饱和度等监测设备，配备呼吸机、抢救车等设备； 定期维护设施设备，有维护记录。 查阅相关记录，现场督
察，查看培训记录等。
3
麻醉复苏室必须配备足够数量的具有专业技
术的医护人员；
有主治医师以上的麻醉医师负责
对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训和考
核；
定期考核培训有记录；
科室对复苏室麻醉后患者管理工作有自查、
分析、整改。
5
8.有麻醉复苏
室患者转入与
转出标准与流
程。
9
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流
程。；
患者在复苏室内的监护结果和处理具有记
录； 转出的患者有评价标准（Steward评分或Aldrete评分等）； 评价结果记录在病历中； 复苏室有低体温记录。 查看复苏室记录，查现
场
5
有患者进入、转出麻醉术后复苏室的记录；
科室对麻醉复苏患者入、出室标准执行有自查、分析、整改。 查看记录和制度等 4
9.建立镇痛治
疗管理的规范
和流程，并有
效的执行。
6
有术后疼痛患者的镇痛治疗规范；
有参与疼痛治疗的相关人员进行定期培训与考核； 培训与考核有记录。 查看科室资料，培训记
录。
3
麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛
治疗中认真执行，正确评价镇痛治疗效果，
有记录; 相关器材与药品使用合理； 科室对镇痛管理有定期自查、分析、整改并记录。 查看科室资料，培训记
录。
3
10.建立麻醉科与输血科的有效沟通。 10 有手术中用血的相关制度与流程； 有术前用血评估和用血疗效评价制度； 手术用血有严格的指征并有监管记录； 有术前用血前评估和用血疗效评估。 查阅相关制度与流程，查看相关记录和现场督查。 4 有麻醉科与输血科沟通的流程；
麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟
通，保障术中输血及时、合理、安全；
相关人员知晓术中用血的制度与流程。
3
积极开展自体输血；
科室定期对术中用血进行总结、分析、整改； 术中合理用血率超过≥95%。 3
11111.定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。 5 有麻醉质量监测指标并采集相关数据；
建立麻醉质量数据库；
按时上报麻醉工作量统计报表；
主动报告麻醉医疗安全（不良）事件与隐患，
按全国麻醉质控17项指标登记；
科室每季度开展质量评价分析并记录。
查阅相关记录。 5
得分
检查人：
时间：
