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喹诺酮类抗菌药物的合理应用导读：喹诺酮类药物(QNS的发展有50多年的历史了，这类药物是一类化学结构相似、抗菌作用原理相似、抗菌谱相近的合成抗菌药，具有抗菌谱广、抗菌活性强、体内分布广、血浆半衰期较长、药品不良反应较少且轻的共同特点。
但随着医药科技的迅速发展，喹诺酮类药物新品种、新制剂大量涌现并进入临床，所引起的药品不良反应及禁忌证亦随之增多，在充分发挥这些药物的治疗作用同时，又要防止药源性疾病的发生。
一、喹诺酮类抗菌药物的发展历程喹诺酮类药物是一类完全由人工合成的抗菌药物。
从1962年偶然发现第一个喹诺酮类药物—萘啶酸距今已50多年，随着新品种的不断问世，喹诺酮类药物已经成为临床最为常用的抗感染药物之一。
粗略估计，全球已有超过8亿人接受过喹诺酮类药物的治疗。
早期合成的喹诺酮类药物以萘啶酸、吡哌酸为代表，抗菌谱仅限于革兰氏阴性肠道杆菌，对铜绿假单胞菌和革兰氏阳性球菌无抗菌活性，而且血药浓度低、组织穿透力差，因此，临床上仅限于尿路感染和肠道感染的治疗。
20世纪70年代中期，随着氟甲喹的问世，人们开始尝试通过修饰喹诺酮类药物的基本化学结构来改善这类药物的抗菌活性，喹诺酮类药物从此进入了一个新的发展时期。
从20世纪70年代后期到90年代初，诺氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、氟罗沙星、洛美沙星及依诺沙星等氟喹诺酮品种相继问世。
与萘啶酸、吡哌酸等早期合成的品种相比，上述药物对革兰氏阴性杆菌的抗菌活性进一步增强，部分药物品种对铜绿假单胞菌也有较好的抗菌活性。
同时，由于血药浓度的提高和组织穿透力的明显改善，这些品种的临床适用范围也不再局限于尿路感染和肠道感染，也开始广泛应用于包括呼吸系统感染在内的自身各系统的感染。
环丙沙星的成功合成和上市是这一时期喹诺酮类药物研发所获得的最重要的研究成果，作为第一个可以经静脉滴注全身应用的喹诺酮类药物和具有最强抗假单胞菌活性的喹诺酮类药物，环丙沙星目前在抗感染治疗中仍然具有非常重要的应用价值。
喹诺酮类药物的合理用药及不良反应分析【摘要】目的:分析使用喹诺酮类药物应当注意的问题以及不合理使用该药物会导致的不良反应。
方法：选择2020年1月到2022年12月于我院就喹诺酮使用记录2000作为对象，分析不良反应、药物使用特点。
结果：2000例患者中，32例患者发生了不良反应；不良反应的发生率为3.2％，不良反应发生的主要涉及胃肠道事件，如恶心、呕吐和腹泻、以及神经病变，其中，神经病变较多。
结论：虽然在经验上，喹诺酮类药物通常足以在门诊治疗患者，但医生必须跟进患者，以确认治疗的有效性，并确保其抗生素疗程的完全完成；在有培养和敏感性的情况下，患者应服用更有针对性的抗生素，以便及时停止对喹诺酮类药物的使用。
【关键词】喹诺酮；合理；不良反应喹诺酮是一类具有优异口服生物利用度的广谱抗生素，可用于治疗各种细菌感染。
由于它们可能产生严重的副作用，它们的临床效用受到限制，特别是在门诊环境中；在美国，由于这些安全问题，如果还有其他可能发生严重不良事件的抗生素选择，FDA不建议将喹诺酮类药物作为一线药物[1-2]。
虽然最初的喹诺酮类药物只对革兰氏阴性细菌有效，但后续开发出来的药物对假单胞菌、革兰氏阳性和非典型细菌菌株具有活性。
在临床上，适合全身用途的喹诺酮药物类型包括：moxifloxacin,、ciprofloxacin,、gemifloxacin、levofloxacin、delafloxacin, ofloxacin。
在临床治疗上，奎诺酮类药物之间的活动光谱存在一些关键差异，例如：环丙沙星对肺炎链球菌无效，莫西沙星对铜绿假单胞菌缺乏足够的活性，但对治疗厌氧菌（以及地拉弗洛沙星）有效；地拉夫洛沙星是唯一对耐甲氧西林金黄色葡萄炎（MRSA）有效的喹诺酮。
喹诺酮对于机体的影响较为复杂，有正面影响，也存在负面影响，负面影响在疾病治疗中不仅仅不能起到改善治疗效果的作用，还可能增加患者的病情，本文就使用喹诺酮类药物应当注意的问题以及不合理使用该药物会导致的不良反应尽心分析。
安全合理使用喹诺酮类药物
孙晓敏
【期刊名称】《中国中医药咨讯》
【年(卷),期】2011(3)15
【摘要】目的:了解喹诺酮类抗菌药物的作用机制,不良反应及使用时的注意事项.方法:对喹诺酮类抗菌药物在临床使用中的注意事项及所涉及的不良反应进行汇总.结果:随着临床使用喹诺酮类抗菌药物的增加,药物的不良反应也随着上升,其不良反应发生率<2.0%,肾损害的发生率为0.9%-4.3%.结论:在广泛应用喹诺酮类抗菌药物的同时,要更多地关注其安全性.
【总页数】1页(P405)
【作者】孙晓敏
【作者单位】南京南空后勤门诊所,江苏,南京,210018
【正文语种】中文
【相关文献】
1.安全合理使用喹诺酮类药物的建议
2.安全合理使用喹诺酮类药物的建议
3.安全合理使用喹诺酮类药物
4.药学干预促进临床对喹诺酮类药物的合理使用分析
5.药学干预+系统化处方评估对感染性疾病患者喹诺酮类药物合理使用情况的影响
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(一)泌尿生殖系感染1．尿路感染：大肠埃希菌是尿路感染的主要病原菌，在社区获得性急性膀胱炎和急性肾盂肾炎中，该菌可占病原菌的80％～90 %，在复杂性尿路感染中也约占1／3(32％)。
鉴于目前大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药株已达半数以上，因此应参照细菌药敏结果选用氟喹诺酮类药物；少数情况下，如患者系初发，以往从未应用过喹诺酮类药物，该类药物亦可用于初治病例，但需先留取尿培养标本，如获病原菌则可参考药敏试验结果，必要时依治疗反应凋整用药。
在选用品种中需注意，由于诺氟沙星口服吸收不完全(吸收给药量的30％～40％)，难以在感染组织中达有效药物浓度，因此仅宜选用于急性膀胱炎。
呼吸喹诺酮类药物中的莫西沙星及吉米沙星并未批准用于尿路感染。
2．淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎及非淋菌性尿道炎、宫颈炎：由于淋病奈瑟菌对氟喹诺酮类药物耐药者已达80％以上，现已不再推荐应用该类药物，但由沙眼衣原体等所致的非淋菌性感染，氧氧沙星和左氧氟沙星仍可作为多西环素或阿奇霉素等首选药的替代选用药物。
3．软下疳：由杜克嗜血杆菌引起，环丙沙星可作为首选药头孢曲松或阿奇霉素的替代选用药物。
4．腹股沟肉芽肿：由肉芽肿鞘杆菌所致，环丙沙星可作为首选药多西环素的替代选用药物。
5．慢性细菌性前列腺炎：慢性前列腺炎患者中仅少数系细菌感染。
病原菌以大肠埃希菌等肠杆菌科细菌为多见，由于该类药物在前列腺组织及前列腺液中浓度均高，因此虽病原菌耐药者多见，仍可依据药敏结果选用氟喹诺酮类药物。
6．盆腔炎性疾病：感染性盆腔炎性疾病(PID)包括输卵管炎、输卵管一卵巢脓肿、脓毒性流产、子宫内膜炎和盆腔腹膜炎等。
主要病原菌有淋病奈瑟菌、衣原体、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌及链球菌属等。
鉴于目前该病的主要病原菌之一，淋病奈瑟菌对氟喹诺酮类药物耐药率达80％以上，近期美国相关指南及指南修订意见[49-50]已不再推荐氟喹诺酮类药物作为盆腔炎性疾病的初始经验治疗，仅在不适于应用头孢菌素类抗生素的患者中，淋病奈瑟菌感染概率甚低或药敏试验该菌对氟喹诺酮类药物呈现敏感的患者，可替代选用氧氟沙星或左氧氟沙星口服治疗PID的门诊患者[2 4]。
喹诺酮类药物合理用药及不良反应分析发表时间：2019-04-09T11:34:30.797Z 来源：《医师在线》2018年23期作者：何君[导读] 根据药理作用，结合患者临床症状来提高用药的合理性，进而确保药效作用充分发挥的同时还能减少药物不良反应。
（甘肃省岷县人民医院；748400）【摘要】目的：探讨喹诺酮类药物合理用药以及不良反应。
方法：于2017年09月--2018年09月，针对接受喹诺酮类药物治疗的100例患者进行观察和分析，统计分析其不良反应发生率以及不良反应类型，并探讨喹诺酮类药物合理应用措施。
结果：100例采用喹诺酮药物治疗的患者中，不良反应发生率为10.00%（10/100），不良反应类型包括皮肤、中枢神经系统、胃肠道反应、血液系统毒性反应以及肝肾毒性反应等，各自占比40.00%、20.00%、20.00%、10.00%、10.00%。
结论：临床应用喹诺酮药物对患者进行治疗期间容易引起诸多不良反应，医务人员应高度重视，根据药理作用，结合患者临床症状来提高用药的合理性，进而确保药效作用充分发挥的同时还能减少药物不良反应。
【关键词】喹诺酮类药物；合理应用；不良反应；临床分析[ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2018）23-0188-02喹诺酮是临床中一种常用的抗菌药物，由人工合成，其优势主要表现为：半衰期长、高利用率、光谱性以及较强的抗菌作用，能够良好抑制衣原体、革兰阴性菌、革兰阳性菌以及支原体等细菌。
喹诺酮药物的作用原理为：利用药物DNA复合物发挥酶抑制反应，使回旋酶对DNA的再连接与断裂功能受到抑制，干扰DNA超螺旋结构，阻碍DNA复制、mRNA转录，最终达到杀灭细菌的目的[1]。
近两年来，随着喹诺酮类抗菌药物的大量应用，由喹诺酮药物所产生的不良反应也越来越备受临床重视。
本文于2017年09月--2018年09月，特此对100例采用喹诺酮类药物治疗的患者进行了观察和分析，统计其不良反应发生率与不良反应类型，探讨相关合理用药措施，旨在提高临床用药的合理性。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 分析喹诺酮类药物的不良反应谈合理用药分析喹诺酮类药物的不良反应谈合理用药分析喹诺酮类药物的不良反应谈合理用药摘要：目的对喹诺酮类药物不良反应进行分析，为临床合理应用提供参考。
方法查阅大量参考文献和实际调查，分析、归纳、评价喹诺酮类药物不良反应。
结果喹诺酮类药物临床不良反应多，主要表现为胃肠道反应、过敏反应、光敏反应、中枢神经系统、肝肾损害、肌肉关节、软骨毒性、血液系统影响等。
结论正确合理应用喹诺酮类药物，充分发挥其广谱、高效、低毒的优势，减少耐药性及不良反应。
关键词：喹诺酮类药物；不良反应；合理用药喹诺酮类抗菌药是人工合成的，因其结构中含有 4-喹诺酮母核而命名。
该类药物具有抗菌谱广、抗菌力强、口服吸收好、组织浓度高、作用机制独特（抑制细菌 DNA 螺旋酶和 DNA 拓扑异构酶Ⅳ）、与其他抗菌药无交叉耐药性、不良反应相对较轻等优势颇受临床青睐，现已成为治疗细菌感染性疾病的主要药物，其中氟喹诺酮类已成为该类药物的主流。
然而，随着新的氟喹诺酮类药物不断涌现及临床广泛使用，临1 / 9床不良反应的报道日渐增多，该类药物的安全性及不良反应日益受到人们的关注，如何指导人们合理使用这类抗菌药物已迫在眉睫。
1 喹诺酮类药物的作用特点喹诺酮类药物自 1962 年萘啶酸被合成以来，经过40 多年的发展，现已发展到第四代。
抗菌谱从单一抗革兰阴菌发展到抗革兰阴性菌、革兰阳性菌、军团菌、支原体、衣原体、分枝杆菌、厌氧菌的超广谱的第四代。
第一代（萘啶酸）因抗菌谱窄，口服吸收差、易产生耐药性、不良反应较大，现已淘汰。
第二代吡哌酸由于血药浓度较低，仅限于治疗肠道感染和尿路感染，现亦较少应用。
喹诺酮类药物有哪些注意事项喹诺酮类又称为吡酮酸类或吡啶酮酸类，是人工合成的抗菌药物。
作用机理为识别细菌的脱氧核糖核酸（DNA），使脱氧核糖核酸回旋酶障碍，造成细菌的脱氧核糖核酸不可逆损害，达到抗菌效果。
1979年合成了第一代喹诺酮类药物-诺氟沙星。
目前临床上使用的喹诺酮类药物主要有四代，使用较多的为第三代，常见的代表药物有氟罗沙星、诺氟沙星、环丙沙星等等。
此类药物对革兰阴性菌具有明显的杀菌作用，因此广泛适用于这类细菌引起的泌尿生殖系统疾病、肠胃道疾病以及呼吸、皮肤组织病。
喹诺酮类药物主要针对革兰阴性菌杀菌效果明显，对于革兰阳性菌效果较弱。
喹诺酮类药物是临床上使用最广泛的抗生素之一，与其他抗生素之间无交叉耐药性，具有良好的抗菌作用和良好的生物利用度，但是在喹诺酮药物广泛运用的过程中，也逐渐出现了很多的问题，以下对喹诺酮药物使用注意事项进行简单的叙述。
1、左氧氟沙星等喹诺酮药物的注射途径只能是通过静脉通道注射，如果仅通过一条静脉通道进行不同种类药物的给予，需要在给药前后进行冲管，避免药物之间发生相互作用。
2、喹诺酮类抗生素会对软骨组织的发育起到明显的影响作用，可导致软骨发育不良形成关节的畸形、病变以及肌腱炎肌腱断裂等情况，因此对于孕妇、儿童需要避免使用，处于哺乳期伴重症肌无力的患者应避免使用。
在用药期间患者出现疼痛、水肿、肌腱炎等需要立即停止用药。
3、注射剂在使用的过程中需要避免滴速过快，如果滴速过快可刺激静脉以及中枢神经系统产生不良反应，既往存在中枢神经系统疾病的患者应避免使用该药物。
喹诺酮类抗生素在使用过程中可引起颅内压升高、中枢神经刺激症状，因此在用药的过程中一旦出现头晕、幻觉、失眠、意识模糊、抽搐等情况需要立即停止用药，并且采用专业的方式治疗。
4、喹诺酮类抗生素在使用的过程中可能引起血尿、结晶尿、管型尿等，最严重的情况就出导致肾衰竭，因此患者在用药的过程中需要多饮水，以稀释尿液，每日饮水量应该不低于1200ml。
缓胃排空,而后者促进胃肠蠕动,加速胃排空,相互拮抗,故不能合用,如山莨菪碱和胃复安。
另外,部分制酸药可妨碍铁剂等的吸收,Fe2+易被机体吸收,Fe3+需还原为Fe2+才能进入细胞中,而且在酸性环境中易还原,因此,铁剂与制酸剂合用可影响铁离子的吸收。
另外,制酸剂与酮康唑合用可使酮康唑的吸收减少,血药浓度下降,有效率降低[4]。
这是因为酮康唑在酸性环境中易吸收,而制酸剂可降低酸度。
4 重复用药笔者在临床上经常看到对药理不甚了解而重复用药的现象,如胃复安和吗丁啉,均属多巴胺受体拮抗剂,作用基本相似,属重复用药。
而且二者合用后毒副作用可能增强,可致内分泌紊乱、溢乳、男性乳房发育、血清催产素增高等。
[参考文献][1] 万仁忠,苏美英,周茂金.不合理用药处方分析[J].中国临床医生,2006,27(9):48-49[2] 谢惠民,王毓友.氨茶碱的合理应用[J].中国医刊,2005,35(4):44[3] 盛新华.西咪替丁与其他药物不合理配伍分析[J].中国临床医生,2007,31(4):48[4] 陈灏珠.实用内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,1993:1318[收稿日期] 2009-05-05喹诺酮类药物的合理应用马 静(南京医科大学第二附属医院,江苏南京210011)[关键词] 喹诺酮类;耐药性;合理应用[中图分类号] R969.3 [文献标识码] B [文章编号] 1008-8849(2010)08-1039-02 喹诺酮类药物是60年代发展起来的一类抗菌药物,该类药物以其抗菌谱广、抗菌作用强、剂型多样、使用方便、与其他抗菌药物之间交叉耐药现象较少等优势颇受临床青睐。
目前,此类药物已被广泛用于治疗各种感染性疾病。
然而,随着新的氟喹诺酮类抗菌药不断问世,其耐药性与不良反应的报道日渐增多,如何指导人们合理的使用这类药物已迫在眉睫,现就此问题提出以下几点建议。
1 选用药物要结合各代的抗菌谱和作用特点抗细菌感染研究结果表明,喹诺酮类是一类具有独特抗菌作用机制的药物,作用机制是抑制细菌DNA促旋酶和DNA拓扑异构酶Ⅳ,与其他类抗菌药无明显交叉耐药性。
［关键词］ 安全合理；喹诺酮类药物；耐药 近些年来，随着细菌耐药性的不断增长，
抗菌药物的研究也得到飞速发展。在众多抗菌药中，有一类药物越来越显示出它的优越性。
它拥有越来越广的抗菌谱，越来越强的抗菌活性，更重要的是不同病原微生物目前对该类药
物的耐药性仍很低，医药界人士甚至正在发掘其在抗病毒、抗肿瘤方面的作用，因此，该类
药有着非常好的发展前景——它就是喹诺酮类药物［1, 2］。众所周知，喹诺酮类药物存在一
系列的不良反应［3, 4］，如胃肠道反应、光毒性、过敏反应、血液系统反应、肝肾功损害及
软骨损伤等。如果不能正确合理使用，将会大大降低其药效，影响临床应用，给患者带来不
必要的痛苦和损害。为此，我们参考国内外相关研究文献，针对喹诺酮类药物的安全合理使
用从健康教育的角度提出以下指导意见。 1 注意联合用药和饮食对不同喹诺酮类药物吸
收的影响［5］ 见表1。 表1 同服的食物及药物对喹诺酮类药物吸收的影响（略） 注：
↓↓↓↓：严重抑制； ↓↓↓：中等抑制； ↓↓：轻度抑制； ↓：轻微抑制；?：无报道 从
表1可以看出，含钙的抗酸药、奶制品和食物对各类喹诺酮药物的吸收有轻微抑制甚至无影
响，而含铝、镁的抗酸药物、硫酸铁、硫糖等对其（除氧氟沙星外）吸收有较大抑制作用。
因此建议：在服用喹诺酮类药物时最好饭后服用，既不影响吸收又可减轻不良反应的发生；
也可与奶制品、含钙抗酸药物同服；但尽可能避免与硫酸铁、硫糖、及含铝、镁的抗酸药物
联合使用。此外，表1又显示，上述各因素对氧氟沙星的生物利用度无影响，从而口服和静
脉注射等效，这是其它喹诺酮类药物没有的特性。 2 根据药物代谢及排泄对肝功能、肾
功能的影响，合理使用喹诺酮类药物 喹诺酮类药物吸收后，通过肝中的葡萄糖苷酸化
P450酶系统氧化代谢，随后通过肾排泄，通过肝代谢的氟喹诺酮类药物包括司帕沙星、格帕
沙星、曲伐沙星和莫西沙星，因此，在有肝功能障碍的患者中应监测这些药的血浆浓度。相
比而言，主要经肾排泄的药物有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星和盐酸加替沙
星，其尿消除率较高（>70%）。故建议有肝、肾疾病的患者应慎用，有必要时进行剂量调
整，比如采用低剂量或选用毒性小的同类药物。 3 制定合理的用药剂量及疗程，减轻胃
肠道反应 胃肠道反应是所有喹诺酮类药物最常见的不良反应，包括有厌食、恶心、呕吐、
消化不良和腹内不适等症状，发生率为2%～11%。但这些不良反应的发生存在差异，大量文
献显示［6］，特别是在高剂量下，某些新氟喹诺酮类药物比早期的喹诺酮类药物引起的不良
反应更常见，如400 mg格帕沙星1次/d与环丙沙星500 mg 1次/d比较的双盲结果显示，患
者恶心的发生率分别为22%和13%，胃肠道不良反应发生率的差异有统计学意义，而且剂量越
大，发生率越高。所以使用该类药物剂量不宜过大、疗程不宜过长。[!--empirenews.page--]
4 考虑个体因素，降低中枢神经系统的反应 氟喹诺酮类药物的中枢神经系统反应包括头
痛、眩晕、疲倦、失眠、视觉异常和噩梦，严重的神经毒性（精神病反应、幻觉、忧郁症和
痉挛）很少（<0.5%）。中枢神经刺激作用亦呈剂量依赖性，这已通过对诺氟沙星和其它氟
喹诺酮类药物的研究所显示。 近来的研究发现，性别和年龄对中枢神经系统的不良反应的发
生率有影响，女性远远高于男性［7］，在45岁以下的人群中发生率较高。而进餐后和睡觉前
服药可明显降低眩晕和头痛的发生率。 5 避免与某些心血管系统药物联合使用，降低对
心脏的毒性 氟喹诺酮类药物的临床使用有引起低血压和休克的报道［8］。实验研究结果
显示，喹诺酮类药物有直接改变心脏节律的潜力，且其发生率与剂量有一定的依赖性关系。
因此临床上在使用喹诺酮类药物时，应尽量避免与有心脏毒性的药物如洋地黄、或其它已知
可延长QTC间期及引起心动过缓的药物如普萘洛尔联合使用，最大可能降低对心脏的毒性作
用。 6 减少机体在阳光下暴晒时间，降低皮肤反应和光毒性 据有关文献报道［9］，
大多数喹诺酮类药物能产生光毒性反应,表现为红斑、水肿、脱屑、蜕皮和色素沉着，甚至出
现水疱，一般停药几周后可以恢复，但个别患者长期使用有导致皮肤癌的报道。研究证明该
反应具有剂量依赖性，与患者年龄无关。临床上虽然喹诺酮类药物光毒性反应的发生率不高，
光毒性较强的洛美沙星和司帕沙星的平均光毒性发生率分别仅为10%和7.9%。然而囊性纤维
化患者使用喹诺酮类药物光毒性发生率相当高，可能是药物代谢异常延长了药物作用的时间，
进而增加了光毒性反应的发生率。氟喹诺酮类药物产生光毒性的原因与阳光对人体的过度照
射及机体自身的敏感性有关，建议在使用该药时减少户外活动，不宜长时间在日光下暴露皮
肤，以免引起光敏反应。目前有一种新型喹诺酮类药物——加替沙星已经证明无潜在的光敏
毒性，因此敏感体质人群也可以考虑使用加替沙星或其他光毒副作用小的药物。 7 考虑
特殊人群，尽可能避免对幼儿软骨发育的影响 虽然目前喹诺酮类药物尚未有引起幼儿软
骨损害的临床报道［7］，但是动物实验证明已经有明显损害。因此目前在幼儿、孕妇及哺乳
妇女中使用仍应引起警惕，专家认为不用或少用，对儿童严格掌握适应证，剂量不应超过10
mg/kg～15 mg/kg，其疗程不超过7 d，尽可能避免对幼儿软骨发育的影响。值得一提的是，
研究者发现低镁血症几乎可诱发上述所有的不良反应，而且有关专门给动物低镁饮食的研究，
进一步证实了喹诺酮类药物引起不良反应与导致体内镁离子浓度下降有关。这与喹诺酮类药
物易与二价金属阳离子形成螯合物是吻合的，因此，给长期或高剂量服用喹诺酮类药物的患
者，有意地辅以含镁的饮食可能会降低不良反应的发生率，这有待人们进一步的研究。综上
所述，我们在利用喹诺酮类药物高效、方便特点的同时，还应注意到它的不良反应及用药的
合理性。希望上述指导意见能为提高临床医生及患者自己使用喹诺酮类药物的安全性带来一
点参考作用。
