急诊复习知识点第七版

急诊课件

急性中毒（总论）

掌握内容：中毒概念，临床表现，诊断思路，治疗原则及措施

1、中毒：有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害。

2、毒物：引起中毒的化学物质。根据来源和用途毒物分：工业性毒物、药物、农药、有毒动植物。

3、中毒分类：①急性中毒：短时间内吸收大量毒物，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，如不及时治疗常威胁生命。②慢性中毒：长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴。

4、病因：职业性中毒、生活性中毒

5、毒物的吸收、代谢和排出：吸收（呼吸道，消化道，皮肤粘膜）；代谢（肝、对硫磷-对氧磷）；排出（肾脏，呼吸道，消化道和乳汁）。

6、中毒机制：局部腐蚀和刺激作用、缺氧、麻醉作用、抑制酶的活力、干扰细胞或细胞内的生理功能、受体的竞争。

7、临床特点：①毒物接触史②眼部症状：瞳孔缩小、瞳孔扩大、视物模糊、眼球震颤③气味④皮肤⑤意识变化⑥心电图⑦尿液检查⑧血液检查⑨毒物检测。

8、治疗原则：①评估生命体征②脱离中毒现场，终止毒物接触③清除体内尚未吸收的毒物④促进已吸收毒物的排除⑤特殊解毒药的应用⑥对症治疗

9、清除体内尚未吸收的毒物方法：催吐、洗胃、导泻、全肠道灌洗。催吐：适用于神志清楚并能配合的患者，昏迷，惊厥，吞食腐蚀性毒物禁用。分为物理催吐和药物催吐。利用盐和水来催吐对大部分的病人是一种无效而不可靠的方法。 洗胃：一般服药后6h内效果最好。 导泻：在导泻药物选择中，一般首选硫酸钠，凡脂溶性毒物忌用油类泻药，磷化锌杀鼠药中毒不能用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可用服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。

10、氰化物中毒解毒药：亚硝酸盐-硫代硫酸钠法；有机磷杀虫药：阿托品，长托宁，碘解磷定等

急性有机磷杀虫药中毒

掌握有机磷杀虫剂中毒的机制、临床表现和治疗，掌握阿托品、长托宁和胆碱酯酶复活剂的作用原理及使用，阿托品化的表现

1、有机磷杀虫药呈油状或结晶状，淡黄至棕色，稍有挥发性有蒜味，难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效，较易通过消化道、呼吸道及皮肤和黏膜吸收。

2、有机磷农药分类：剧毒类、高毒类、中毒类、低毒类。

3、病因：生产性中毒、使用性中毒、生活性中毒

4、有机磷杀虫药主要经消化道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收，吸收后6～12小时血中浓度达高峰，吸收后迅速分布全身各脏器，以肝浓度最高，其次为肾、肺、脾，肌肉和脑最少。主要在肝内代谢进行生物转化，一般先经氧化反应使毒性增强，而后经水解降低毒性。代谢产物主要通过肾脏排泄，48小时后完全排出体外。

5、中毒机制：抑制人畜乙酰胆碱酯酶的活性，引起体内乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致胆碱能神经先兴奋后衰竭而发生一系列中毒表现。

6、临床表现：①急性中毒：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状 ②迟发性多发神经病：多在急性中毒症状消失后2-3周发生，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端,下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩，与杀虫剂抑制神经靶酯酶并使其老化有关。③中间型综合征 ：常发生在急性中毒症状恢复后1-4天，表现为颈、上肢体和呼吸肌瘫痪、麻痹，通常4-18天缓解，严重者发生呼衰死亡，与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触后功能有关。④中毒后反跳：经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡，残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早。

7、中毒程度的判定目的--决定解毒剂的首次剂量。轻度中毒：以M样症状为主，ChE活性70%～50%；中度中毒：M样症状加重，出现N样症状，ChE活性50%～30%；重度中毒：除上述症状外合并肺水肿，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿，ChE活性<30%。 8、治疗：①清除毒物：立即脱离中毒现场、洗胃、导泻、血液净化治疗 ②特效解毒药：早期、足量、联合、重复用药 ③对症处理④血液净化治疗。

气体中毒

1、临床表现:正常血中COHb5-10%

中毒程度 神经系统表现 血COHb浓度

治疗反应（吸人新鲜空气或氧疗）

轻度中毒 轻~中度头痛、头昏、恶心、呕吐、心悸、四肢乏力、视物不清、暂时意识模糊 10％～20％ 症状很快消失

中度中毒 浅昏迷，呼吸困难、意识丧失、对光反射和角膜反射迟钝、口唇粘膜呈樱桃红色 30％～40％ 可恢复正常且无明显并发症

重度中毒 深昏迷、各种反射消失、去大脑皮层状态、视乳头水肿 ＞50％

神经系统后遗症

2、迟发性脑病：（1）精神意识障碍语言能力减弱：发呆、动作迟钝、哭笑无常、定向力差（2）锥体外系功能障碍：震颤麻痹（3）锥体束神经损害：偏瘫（4）大脑皮层局性功能障碍：失语、失明、癫痫（5）脑神经及周围神经损害：视神经萎缩、听神经损害等。

3、诊断要点：（1）有与毒气接触史（2）临床表现：轻者头痛、乏力，重者出现意识障碍。皮肤粘膜呈樱桃红色。（3）辅助检查：碳氧血红蛋白定性测定阳性、头颅CT检查示相应的异常表现。

4、治疗：（1）早期急救：①迅速移至空气新鲜处，松开衣领，保持呼吸道通畅②对轻度中毒者给予吸氧③对中毒严重者给予面罩吸氧，同时快速送至有高压氧舱治疗④对已心跳、呼吸停止的患者立即给予心肺复苏⑤迅速纠正缺氧：给氧，氧流量6~8L/min，必要时应用人工呼吸机正压给氧；高压氧舱治疗。⑥防治脑水肿⑦促进脑细胞代谢⑧治疗感染，控制高热⑨防治并发症和后发症

消化道出血

1、消化道出血常表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命.

2、消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute

massive bleeding)

3、上消化道出血病因：消化性溃疡、上消化道糜烂、上消化道癌症、食管胃静脉曲张、血管异常、贲门粘膜撕裂征等。

4、上消化道出血常见病因：①消化性溃疡②门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂③消化道肿瘤④急性胃粘膜糜烂

5、下消化道出血病因：（一）肠道原发疾病：①肿瘤和息肉②炎症性病变③血管病变④肠壁结构性病变⑤肛门病变、痔和肛裂；（二）全身疾病累及肠道：①白血病和出血性疾病; 风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等; 恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎②腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血

6、下消化道出血常见病因：①大肠癌②大肠息肉③肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）

7、隐原性出血：是指常规内镜和X线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血,

多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变, 老年人发生的结肠血管扩张亦不易诊断

8、临床特点：一、呕血与黑便（特征性表现 ）：①上消化道大量出血之后，均有黑便②是否伴有呕血。取决于出血部位（幽门以上）、出血量和出血速度（出血量大、速度快，可表现为呕血）③呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块④单纯便血要鉴别上消化道还是下消化道出血

柏油样便，稠或成形，无血块

暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块

二、失血性周围循环衰竭：①是上消化道大出血最重要的临床表现②程度随出血量多少而异③表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态④老年人死亡率高 三、氮质血症：①肠源性、肾前性、肾性氮质血症②一过性氮质血症 ③由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭④在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止 四、发热：①多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5C ，持续3~5天降至正常②机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高③若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在 五、贫血和血象变化:①慢性出血--小细胞低色素性贫血②急性大量出血后贫血，一般须经3-4小时--正细胞正色素性贫血③出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止④出血后2～5小时，白细胞增高可达10～20×10∧9 /L，血止后2～3天恢复正常

9、鉴别诊断：①咯血：来自呼吸道出血②假性呕血：口、鼻、咽喉部出血，吞入后呕出③假性黑便：进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂

10、判断上消化道还是下消化道出血

鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血

既往史 多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史 多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。

出血先兆 上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，反胃 中下腹不适或下坠，有便意

出血方式 呕血伴柏油样便 便血，无呕血

便血特点 柏油样便，稠或成形，无血块 暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块

腔镜检查 胃镜确诊 结肠镜确诊

11、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

临床表现 出血量

便潜血阳性 >5-10ml/天

黑粪 50-100ml

呕血 250-300ml

全身症状 400-500ml

周围循环衰竭 >1000ml

12、急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现；呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助 ，但不可能据此对出血量作出精确的估计。

13、出血的病因诊断：①病史、体格检查、实验室检查： NSAID服用史、应激史、肝炎、血吸虫、肝硬化病史；中年以上突然出现厌食、消瘦②胃镜、肠镜：确诊手段③X线钡餐：一般在出血停止1周后进行④其他:选择性动脉造影、放射性核素显像⑤剖腹探查

14、根据生命体征（心率，血压）、呕血便血、全血分析等判断。以下情况提示继续出血：①反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便②外周循环衰竭经补液及输血后未见改善③红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高④在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高

15、治疗：一、一般紧急措施：①应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，禁食②严密监测患者生命体征（血压、脉搏）③观察呕血与黑粪情况④定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮⑤必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护 二、积极补充血容量：①立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道②输液开始宜快，尽快补充血容量③改善循环衰竭的关键是输全血。应尽早输注，最好保持血红蛋白不低于90－100g/L④肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病⑤注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 三、控制活动性出血：（一）消化性溃疡的止血措施：①内镜下止血②应用止血药物③血管造影、介入治疗④外科手术⑤其他 （二）食管胃底静脉曲张出血的救治：①应用止血药物 ②内镜下止血 ③气囊压迫止血 ④放射介入治疗⑤外科手术 ⑥预防肝脑 ⑦预防再出血 （三）下消化道出血的救治：①止血药物②内镜下止血③血管造影介入治疗④外科手术