脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识(最全版)

脑干胶质瘤综合诊疗中国专家共识（最全版）脑干胶质瘤(brainstem gliomas, BSG)是一组起源于中脑、脑桥和延髓的胶质瘤总称。

20世纪80年代之前BSG曾被认为是一组均质性疾病，由于当时脑干仍然是手术禁区，无法进行手术，导致对BSG的病理学特性缺乏足够的认识，加之肿瘤本身对放疗和化疗不敏感，所以BSG的整体预后极差[1]。

近30年来，随着神经影像技术、分子生物学、肿瘤基因组学的不断发展，人们逐渐认识到BSG是一组具有高度异质性的疾病。

首先，BSG作为一个整体，与大脑半球胶质瘤具有不同的分子遗传学特性；其次，在BSG中，不同年龄组和不同部位的肿瘤具有不同的发病机制、生长特点以及预后[2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]。

从手术的角度考虑，尽管近30年来随着显微神经外科手术技术、神经影像技术、神经导航技术和神经电生理技术的发展，BSG的手术安全性和切除程度已经取得了显著的进步，但是脑干仍然是中枢神经系统中手术风险最高的部位。

而且脑干内不同部位、不同生长方式的肿瘤在手术方案的选择、手术并发症及围手术期护理方面具有各自的特点。

BSG本身的异质性、复杂性决定了它需要多学科参与进行综合治疗。

目前，国内各医疗单位尚无围绕BSG的多学科研究与治疗团队。

另外，医疗技术的地域差异导致了对BSG仍缺乏统一的认识。

所以，有必要制订BSG规范诊疗的专家共识，供广大医疗机构和医务人员在临床工作中参考应用。

一、流行病学1．发病年龄和性别：BSG的发病高峰年龄呈双峰分布，儿童为5～10岁，成人为30～50岁；BSG约占儿童脑肿瘤的10%～20%，占成人脑肿瘤的2%～4%[13,14,15]。

男女两性发病率差异无统计学意义。

2．发病率：目前，国内缺乏BSG的大规模、系统性流行病学调查。

王忠诚院士曾统计1980至2001年首都医科大学附属北京天坛医院手术治疗的311例BSG患者，占同期手术治疗脑干占位性病变的50.8%，占同期颅内胶质瘤的3.6%[16]。

儿童BSG的发病率为每年0.60/10万人[17]，其中80%为弥散型[18]。

英国每年新发儿童弥散内生型脑桥胶质瘤(diffuse intrinsic pontine gliomas, DIPG)约20～30例；美国每年新发儿童BSG约300～400例，其中DIPG 200～300例[19]。

成人BSG的发病率尚无统计数据可供参考。

二、病因学BSG的病因尚不清楚，近几年相关研究显示，H3F3A、HIST1H3B/C、IDH1、TP53、PPM1D、ACVR1、BRAF等基因突变与BSG发病相关[2,3,4,7,20,21]。

除此之外，部分BSG患者与1型神经纤维瘤病(NF1)相关[22,23,24]。

三、临床表现BSG的常见临床表现包括脑神经功能障碍、长束征和共济失调。

脑神经功能障碍是脑神经纤维或核团损伤所导致，可以反映肿瘤的部位和累及范围，具有定位诊断价值。

长束征是指脑干内长的纵行纤维束受累所表现出的临床征象，主要包括皮质脊髓束损伤导致的对侧肢体痉挛性瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性；脊髓丘脑束损伤导致的对侧肢体粗略触压觉和痛温觉异常；内侧丘系损伤导致的对侧肢体意识性本体感觉和精细触觉异常。

共济失调主要为小脑脚损伤所致，内侧丘系损伤可以导致感觉性共济失调。

BSG常见的临床综合征见表1。

肿瘤阻塞脑脊液循环通路后可以形成幕上脑积水，出现头痛、呕吐、视盘水肿和(或)视神经萎缩等颅内压增高的表现。

表1BSG患者常见的临床综合征此外，儿童BSG患者常有非典型临床表现，可于患者就诊前数月出现，表现为脾气暴躁、攻击行为(攻击对象主要为父母)、睡梦中大哭或大笑、多汗、大小便困难等。

四、影像学表现1．计算机断层成像(CT)：CT平扫：缺乏特异性表现。

(1)DIPG：肿瘤起源于脑桥，至少占据脑桥的2/3，脑干呈弥散性肿胀，肿瘤呈等低密度影，通常向上累及中脑，向下累及延髓的比较少见，可累及小脑脚，可向腹侧生长包绕基底动脉，可向小脑脑桥角(CPA)生长，也可向后生长进入第四脑室造成脑积水；可出现瘤内坏死，瘤内囊变极少见[25]。

(2)顶盖胶质瘤：等低密度，导水管受压出现幕上梗阻性脑积水；(3)部分局灶型BSG：可有囊性低密度区，多为毛细胞型星形细胞瘤(pilocytic astrocytomas, PA)。

2．增强CT：(1)DIPG首诊时多不强化，疾病进展时可出现不同程度的强化；(2)顶盖胶质瘤：多不强化；若出现显著强化提示恶性程度较高；(3)PA多数显著强化，可伴有囊性低密度区。

3．磁共振成像(MRI)：是BSG影像学诊断的主要依据。

(1)T1加权像(T1WI)：肿瘤通常表现为低或等信号，囊实性肿瘤可呈混杂信号；PA边界清楚、锐利；世界卫生组织(WHO)Ⅱ～Ⅳ级的肿瘤往往呈浸润性生长，肿瘤和正常脑干之间的边界不清；(2)T2加权像(T2WI)：多为高信号或混杂信号；PA边界清楚、锐利，无瘤周水肿；WHOⅡ～Ⅳ级的肿瘤边界不清，往往有不同程度的瘤周水肿；(3)液体衰减反转恢复序列(FLAIR)高信号；肿瘤内出现囊变、坏死时可表现为混杂信号；(4)增强扫描(CE T1WI)：PA多数明显强化；DIPG初诊时一般无强化，病情进展时局部出现强化并逐渐扩展到整个肿瘤。

强化与病理学级别以及患者的预后之间无相关性，因为PA和高级别(WHO Ⅲ～Ⅳ)肿瘤均有强化[26]；(5)磁共振波谱成像(MRS)：N－乙酰天门冬氨酸(NAA)峰降低，胆碱峰升高，胆碱/肌酸值明显升高，胆碱/NAA 值明显升高。

胆碱/肌酸和胆碱/NAA比值越高提示肿瘤生长越快，预后越差。

乳酸峰和脂质峰的出现提示恶性程度高，生长快，预后差。

乳酸峰的出现提示肿瘤生长过快，内部存在无氧代谢；脂质峰的出现表示肿瘤内部存在坏死[27,28,29]；(6)弥散加权成像(DWI)：反映细胞内和细胞外水分子的弥散能力。

表观弥散系数(ADC)和各向异性分数(FA)是常用的测量指标。

除囊性PA外，ADC与肿瘤级别及预后呈负相关，可能与高级别肿瘤核/浆比较大、细胞密度高限制水分子弥散有关。

FA可以反映组织的结构信息，FA和级别及预后的关系仍然有待进一步研究；(7)弥散张量成像(DTI)：可以在体显示肿瘤和脑干内白质纤维束的位置关系，详见影像分型部分[30,31]；(8)灌注加权成像(PWI)：可无创测量相对脑血容量(rCBV)和相对脑血流量(rCBF)，rCBV值<2.9表示低级别胶质瘤，而rCBV值>2.9表示更高级别的肿瘤[32]。

4．正电子发射断层成像(PET－CT/MRI)：PET可以显示肿瘤的高代谢区，不同的探针反映不同的代谢活动，且具有不同的敏感性和特异性。

18F－脱氧葡萄糖(18F－FDG)PET－CT/MRI 和11C－蛋氨酸(11C－MET) PET－CT/MRI分别反映肿瘤内部葡萄糖和氨基酸的代谢水平。

肿瘤内出现代谢增高灶提示肿瘤进展，恶性程度升高。

五、影像学分型BSG目前尚无统一的影像分型标准。

从1985至2000年有关BSG先后有7～8种分型标准[33,34]。

影像学分型的目的是判断肿瘤是否适合外科治疗，预估手术风险及判断预后。

在众多分型方法中最重要的参考依据是肿瘤的生长方式(外生/内生、局灶/弥散)，其次是肿瘤起源部位。

本共识在总结临床实践经验的基础上结合既往的分型标准，提出了中国BSG 影像分型标准，该分型在影像学特点的基础上加入了特定部位、特定类型肿瘤生物学特性，目的是指导临床治疗方案的选择。

1．根据MRI将BSG分为3型：Ⅰ型：外生型BSG，肿瘤向外生长，主体位于脑干外部Ⅱ型：内生型BSG，可以分为Ⅱa型即局灶内生型和Ⅱb型即弥散内生型；对Ⅱb型BSG建议行11C－MET PET检查，综合MRI增强扫描的特点和MET摄取情况，可以将Ⅱb型肿瘤分为伴有局灶性强化或高代谢的Ⅱb1型和无局灶性强化或高代谢的Ⅱb2型；Ⅲ型：为特殊类型的BSG，Ⅲa型为顶盖胶质瘤，Ⅲb型为导水管胶质瘤，其发生率较低，以梗阻性脑积水为首发症状，病理学类型以低级别胶质瘤为主；Ⅲc型为NF1相关的BSG，可以分布在脑干内任何部位，可以表现出各种生长方式和影像学特点。

图1基于MRI的BSG分型。

A.外生型；B.局灶内生型；C～E.弥散内生型BSG 伴有局灶强化和高代谢；F～H.弥散内生型BSG无局灶强化和高代谢；E，H.为11C－MET PET－CT显像；I.顶盖胶质瘤；J.导水管胶质瘤2．根据DTI成像中皮质脊髓束(corticospinal tract, CST)和肿瘤的位置关系将BSG分为3型：A型：为推挤型，CST受到肿瘤推挤发生移位，患者四肢肌力为Ⅳ～Ⅴ级(图2)；B型：为推挤＋破坏型，CST同时受到肿瘤的推挤和破坏，患者受累肢体肌力为Ⅱ～Ⅲ级(图3)；C型：为穿过型，CST从肿瘤内部穿过，患者受累肢体肌力为Ⅲ～Ⅴ级(图4)。

图2DTI分型A型：肿瘤单纯推挤CST(推挤型)。

2A.纤维束和肿瘤的三维重建结果，绿色所标注为右侧的CST，肿瘤将CST推向左侧，患者的左侧肢体肌力Ⅴ－级；2B～D.分别为磁共振T1WI轴位、矢状位和冠状位与纤维束的融合图像，绿色为右侧的CST，红色为左侧的CST图3DTI分型B型：肿瘤推挤并破坏CST(推挤＋破坏型)。

3A.纤维束和肿瘤的三维重建结果，粉红色所标注为右侧的CST，可见CST明显受到肿瘤明显推挤发生移位，同时患者左侧肢体肌力Ⅲ级；3B～D.分别为磁共振T1WI 轴位、矢状位和冠状位与纤维束的融合图像，粉红色为右侧的CST图4DTI分型C型，CST穿过肿瘤(穿过型)，红色和绿色分别表示左侧和右侧CST。

4A，B.分别为磁共振T1WI轴位和冠状位，显示双侧CST均从肿瘤内部穿过；4C，D.磁共振T1WI矢状位，分别显示在肿瘤内部穿行的左侧和右侧的CSTDTI成像所显示的纤维束是在数学模型基础上后期重建获得的，纤维束形态和数量受图像采集和重建参数影响较大。

由于目前缺乏统一的技术标准，所以建议DTI作为制定手术入路的辅助性参考依据，术中应用可与电生理监测相结合。

推荐应用3.0 T MRI进行数据采集，采集图像时患者应该保持头部静止，儿童患者无法配合时，建议在采集图像前30 min给予水合氯醛诱导睡眠。

六、病理学分类1．组织病理学分类：目前，BSG的组织病理学分类采用的是WHO(2007版)中枢神经系统肿瘤病理学分类中胶质瘤的分类标准。

BSG常见的组织病理学类型包括：PA、星形细胞瘤、少突星形细胞瘤、间变性星形细胞瘤、间变性少突星形细胞瘤和胶质母细胞瘤。

肿瘤的病理学类型和病理学级别对指导后续治疗具有重要的参考价值。

图5BSG患者的诊断治疗流程图2．分子病理学分型：2016过渡版WHO中枢神经系统肿瘤病理学分类中提出了"伴有H3 K27M突变的弥散型中线胶质瘤" ，该类肿瘤主要见于儿童患者，病理以高级别胶质瘤为主。