实习生病历书写登记表

人民医院

临床实习进修考核表

姓名： 性别： 年龄：

实习科室：

实习时间： 年月日至年月日

考勤栏由带教老师核实后填写 该生在本科实习天,其中出勤天

病假天,事假天,旷课天

科室实习成绩评分

科室日常评定标准 项目 成绩评定参考标准 满分 得分 备注

理论水平 病历报告、回答问题、病例分析等 20

临床技能 实际操作能力 10

临床诊疗能力及相关医疗文书书写水平 20

医德医风 严守医德,尊重病人,服务态度好,无医疗差错事故 10

实习纪律 遵守医院规章制度,实习期间全勤,无迟到早退 10

出科考核 30

总成绩=科室日常评定成绩+出科考核成绩

科室意见 带教医师签名： 科教秘书签名：

科主任签名：

科教科盖章

备注：1.此表为科室考评实习生专用表,不对实习医师公开;

2.平时成绩由带教老师评分,出科考核由科室安排医师考核;医师出科考核后由科主任审核签字

3.请将每项实际得分填入相应分栏内,不得空格,并算出总成绩;

4.请带教医师及考核医师认真评定各项成绩;出科考核不及格者<80分,请在科室意见一栏中注明理由;

5.此表由科教秘书保存,待实习结束后,由科教秘书提交科教科办公室;

病历记录表模板

病历记录表是医疗机构中非常重要的文档，用于记录患者的病情、诊断和治疗过程等信息。本文将为您提供一份病历记录表的模板，以便医务人员能够准确、规范地记录患者的相关信息。

1. 患者基本信息

- 姓名：____________

- 性别：____________

- 年龄：____________

- 联系方式：____________

- 就诊日期：____________

2. 主诉

患者主诉是指患者自己所述的病情，通常以患者的语言描述为准。主诉应尽可能详细，包括症状的起始时间、频率、持续时间等。

3. 现病史

现病史是指患者当前的病情，包括症状、体征、诊断等。医务人员应根据患者的主诉和体检结果进行详细记录。

4. 既往史

既往史是指患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。医务人员应询问患者的既往史，并记录在病历中。

5. 个人史 个人史是指患者的个人生活习惯、工作环境等。医务人员应了解患者的个人史，以便更好地评估患者的病情。

6. 家族史

家族史是指患者家族中是否有类似疾病的发生。医务人员应询问患者的家族史，并记录在病历中。

7. 体格检查

体格检查是指医务人员对患者进行的全面体格检查，包括测量身高、体重、血压等。医务人员应将体格检查结果详细记录在病历中。

8. 辅助检查

辅助检查是指医务人员根据患者的病情需要进行的各种实验室检查、影像学检查等。医务人员应将辅助检查结果记录在病历中。

9. 诊断

诊断是指医务人员根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的病情进行判断和分类。医务人员应将诊断结果准确记录在病历中。

10. 治疗方案

治疗方案是指医务人员根据患者的诊断结果，制定的治疗计划和方法。医务人员应将治疗方案详细记录在病历中，并注明用药、剂量和疗程等。

11. 随访与复诊

随访与复诊是指医务人员对患者进行的后续跟踪和复查。医务人员应记录患者的随访情况和复诊建议，并在病历中进行更新。

1 医学院实习生病历书写规范

篇1:医学院实习生病历书写规范

都成医学院实习生病历书写规范

病历是患者诊治过程和各级医师临床工作的全面记录和总结，是医疗、教学、科研、司法等必不可少的重要法定资料。病历书写是临床医学、儿科学等专业实习学生必须掌握的临床基本技能。

1.实习学生应负责分管患者的住院病历、病程记录、出院记录、病历首页、医嘱、检查单等各种医疗文书的书写。

2.医疗文书的书写必须执行卫生行政管理部门颁布的《病历书写基本规范》，按要求逐项书写，内容真实，描述准确，切忌弄虚作假，要在规定时间内完成。

3.住院病历的书写应在患者入院后次日上级医师查房前或在患者入院24小时内完成。实习学生在每个实习病区至少要书写2份以上合格住院病历(手写大病历)，实习期间书写完整病历30份。

4.实习学生在书写病历前，必须对患者进行详细问诊、全面体格检查及有关资料的收集。

5.带教老师对实习学生书写的各种医疗文书要加强指导，及时审查，并用红笔修改和签字，对修改5处以上的病历或存在是明显错误的医疗文书，实习学生要按带教老师的意见重新书写，至符合要求。

6.未经上级医师特别授权，实习学生无权对特殊处理、手术、 2 抢救、危重患者救治等重要医疗过程进行记录。

学生姓名学校专业考核时间评分项目标准分得分 一、一般项目5二、主诉10三、现病史30四、既往史5五、系统回顾51、个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。遗漏扣1分，记录不规范扣0.5分。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。遗漏扣1分，记录不规范扣0.5分。3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。遗漏扣1分，记录不规范扣0.5分。宁波市医疗中心李惠利东部医院实习生出科技能考核大病历书写评分表评分要素书写规范，要求10项齐全、准确。（10项包含姓名、性别、年龄、职业等基本信息），遗漏一项扣0.5分。1、 主要症状及或生病时间有错误扣1分2、 主要症状及或生病时间有遗漏扣2分3、 主诉叙述不符合要求扣2分（如主诉用诊断用语，主诉过于繁琐）1、 起病情况及患病时间叙述不清，未说明有无诱因与可能的病因扣1-2分2、 发病经过顺序不清，条理性差或有遗漏扣1-2分3、 主要症状特点未加描述或描述不清扣1-3分4、 伴随症状不清扣1-2分5、 有关鉴别的症状或重要的阴性症状不清扣1-3分6、 诊疗经过叙述不全面扣1-3分7、 一般状况未叙述扣1-2分8、 现病史与主诉内容不一致扣1-3分1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要的疾病史；食物、药物过敏史。遗漏一项扣0.5分。2、手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。遗漏一项扣1分六、体格检查15七、辅助检查7八、病例摘要10九、初步诊断8十、病历书写字迹5100评阅老师签字：（说明：评阅老师必须为该科室主治以上资格的教师）1.体检表项目填写完整、准确、规范。体检项目有遗漏扣1-2分；重要阳性、阴性体征遗漏各扣1-2分；顺序错误扣1分；结果错误扣1-3分；重要体征特点描述不全或不确切扣1-2分。2.记录专科检查情况，包括与需鉴别诊断有关的体检内容。专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征扣0.5血尿便常规、重要化验、X线、心电图、B超等相关检查。遗漏一项扣1分，记录不规范扣0.5分/项。入院主要症状（原因）与时间：一般情况：重要的既往史：阳性体征及主要辅助检查遗漏1项扣1分，叙述过繁、过简、语句不通顺扣1-2分。1、 主要诊断及主要并发症有错误或有遗漏、不规范（如甲亢、风心病等）扣2-4分2、 次要诊断遗漏或有错误、不规范扣1-2分3、 诊断主要顺序错误扣1-2分字迹清晰工整，页面整洁。字迹潦草，病历页面不整洁可酌情扣1-2分。总分