医院病历书写基本规范与管理制度为切实提高医院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度。
书写病历，确保病历资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，根据卫健委和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》，特制定医院病历书写基本规范与管理制度。
一、病历书写规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。
因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。
病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求如下：（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外）。
门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。
尚无正式译名的外文可用外文原名。
药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。
简化字按 1964 年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
（三）各项记录必须有完整日期。
统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。
（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。
病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。
无内容者划“—”。
每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
（六）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
（七）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。
1、实习、试用期医务人员书写的病历，应经过医院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经科主任认定报医务科批准后书写病历。
3、入院不足 24 小时出院的病人（包括死亡者）不能随便取消住院号，但可不书写入院记录，应详细书写 24 小时入出院(死亡)记录及首次病程记录（如为特定项目，需向医务科书面申报，批准后才可以免写首记），内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等，患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，患者归门诊或急诊死亡统计。
4、入院记录中的“病史陈述者”医师填写后，如有必要（如：病人购买了商业保险等的）可请患者在其后签名，以避免医疗纠纷发生。
5、术前要有手术者查看患者的记录，要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。
所有记录要求写具体内容，不能只写“看过病人”。
术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。
6、抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。
抢救成功次数：（1）危、急重病人的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
（2）经抢救的病人，病情稳定 24 小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。
（3）如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
（4）慢性消耗性疾病病人的临终前救护，不按抢救计算。
（5）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
（八）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。
修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。
（九）各种症状和体征要用医学术语记录。
对患者提及的既往疾病名称应加引号。
疾病诊断采用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。
不得写化学分子式（如NaCL），不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。
（十）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。
（十一）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。
疾病名称要分清主次，按顺序排列。
主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。
诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。
1、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“修正诊断”。
住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”，应写在初步诊断下方，如入院诊断与初步诊断相同，则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可；若不一致，主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断，并签上姓名与日期。
2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方，并注明修正日期（要有相应日期的病程记录，作修正说明）。
（十二）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。
无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。
（十三）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，并及时标识，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
（十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。
（十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转科医师/士）轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于 5 份。
上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。
（十六）门诊医师必须按规定书写门诊病历，门诊病历书写应规范。
1、门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。
抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
（十七）住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
1、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。
2、入院记录的要求及内容。
（1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（2）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
③伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（5）个人史，婚育史、月经史，家族史。
①个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
②婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
③家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
（6）体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
