建设项目环境影响评价审批申请表

建设项目环境影响报告表审批申请书佛山市生态环境局：我单位拟于（项目建设地址）建设（项目名称）。

该项目的建设内容为：XXXXXXXXXXXXXXXX，详情请见项目的环境影响报告文件。

根据《中华人民共和国环境影响评价法》和《建设项目环境保护条例》、《建设项目环境影响报告书（表）编制监督管理办法》等相关规定，我单位已经委托XXXXXXXX（环评编制单位名称）编制完成了《XXXXXXXX（建设项目名称）环境影响评价报告表》（以下简称《报告表》）。

根据《建设项目环境影响评价政府信息公开指南》的规定，须公开环境影响评价信息。

我单位作出如下承诺：我单位已详细阅读过《报告表》及相关附件材料，知悉其中的内容，并对提交的《报告表》及相关附件材料真实性负责；如违反上述事项，在环境影响评价工作中疏忽、提供虚假信息或弄虚作假等致使环境影响评价文件失实，我单位将承担由此引发的一切后果和责任。

我单位确认公示的《报告表》及相关附件材料中没有《建设项目环境影响评价政府信息公开指南》中列明的国家机密、商业秘密、个人隐私以及涉及国家安全、公共安全、经济安全和社会稳定等内容，如违反上述事项，我单位将承担由此引发的一切后果及责任。

在项目施工和营运期，严格按照《报告表》（报批稿）及批复要求落实建设项目的建设内容及各项污染防治措施和风险事故防范措施，如因擅自调整建设内容或措施不当引起的环境影响及环境事故责任由我单位承担。

廉洁自律，严格按照法定条件和程序办理申请报批手续，绝不以任何不正当手段干扰或影响环保审批部门及相关管理人员，以保证项目审批公正性。

现将《报告表》及相关附件材料呈报贵局（申报层级①：☐区级、☐镇级(含狮山镇)，2选1），请予以审批②。

①注：申报层级为区级，项目终审权限为区级；申报层级为镇级，项目终审权限为镇级。

②提交纸质资料至行政服务中心窗口受理前，请前往广东政务服务网http://www.gdzwfw. /portal/branch-hall?orgCode=MB2D10255，完成对应的申请事项“建设项目环境影响评价文件审批--在线申办”填报并提交电子资料信息。

五、近三年内主持完成的建设项目环境影响评价业绩
序号
项 目 名 称
所 在 地
审批时间
审批部门及文号
环境影响评价文件类型
六、环境影响评价工程师相关工作业绩
序号
姓 名
身份证件号
登记证号
登记类别
主持项目
名称
审批部门
审批时间及文号
七、申请的评价范围
内容
编号
现 有 评 价 范 围
本 次 申 请 的 评 价 范 围
[10]固定资产清单：按照资产金额从大到小顺序填写。
[11]环境影响评价业绩：按照审批时间先后顺序填写。
[12]环境影响评价工程师相关工作业绩：只需填写与申请内容相关的环境影响评价工程师业绩。
[13]申请的评价范围：在“现有评价范围”和“本次申请的评价范围”相应框内划“√”。首次申请资质的机构不填写“现有评价范围”一栏。
[1]机构名称：须填写申请机构全称，并与封面中“申请机构”名称及法人证书中名称一致。
[2]成立时间：指申请机构最初成立的时间。如机构发生名称、资质变化等情况，可将变化情况在表二说明。
[3]主管部门：指申请机构的上级行政主管部门，按隶属关系填写。
[4]所属行业：参照申请机构所在行业领域，在以下类别中选择填写：农业、林业、煤炭、有色、冶金、轻工、纺织、化工、石化、海洋石油、石油天然气、医药、电力、市政建设、交通、水利、国土资源、国防、科技、卫生、民航、船舶、气象、机械、兵器、海洋、建材、环保、信息、核工业、航天、航空、铁道、教育、军队及其他。
建设项目环境影响评价资质申请表
申请机构_________________________（公章）
法定代表人_______________________（签字）

建设项目环境影响评价申请表
（以下由环保部门填写）
根据《建设项目环境保护分类管理名录》 确定该项目的环评形式为：
环评书 □ 环评表 □ 登记表 □
经办 审核 单位盖章 年 月 日
说明：
一、本表不具有任何行政行为。只作为建设单位委托环评单位确认环评等级的依据。
二、项目建设单位依据本表确认的形式，依法对该建设项目进行环境影
项目建成后，年处理畜禽养殖场粪污3650吨。年产沼气3.65万m3，年产沼肥3650吨。沼气供应北塘新村30户农户生活用气，其余部分供应沼气站锅炉燃气、生产生活用气。发酵后的沼渣（厌氧污泥）经固液分离机，分离出固体物料，再和前处理分离的粪污一起经堆沤、调质、烘干工艺，生产有机复混肥料。达到养猪场粪污“零排放”，实现能源生产、肥料生产、环境治理和发展生态农业，生产无公害水果、蔬菜的多重目标。
项目法人代表（亲手签名）
（注：委托签名须附委书）
主要产品
名 称
产量（t/a）
名 称
产量（t/a）
沼气
3.65万m3
沼肥
3650吨
主要原、辅材料
名 称
用量（t/a）
名 称
用量（t/a）
畜禽粪便
3650吨
建设项目主要污染物的种类数量及排放去向、拟采取的污染防治措施及预期效果，项目建成后可能造成的环境影响：
施工期环境影响：施工期间会产生少量建筑废物和噪声、扬尘，运送材料的汽车产生间断性噪声，但由于工程量较小，施工期短，离居民区较远，产生的影响较小，而且是可恢复的，项目建设采取及时清运垃圾废物，施工现场洒水，减少夜间作业等措施，使施工期的影响减到最小。
运行期环境影响：在沼气站设计中将有污染的各类处理池隔离在沼气站的隐蔽处，防止沼气生产对沼气站污染，所有的处理池顶加钢筋混凝土盖板，钢制推拉池盖。同时各种处理池均设置钢制推拉式活动盖板。因此，池内的粪水对沼气站的环境污染很小。

建设项目环境影响审批申报表（工业类）声明：在行政许可申请过程中，将如实提交材料、真实反映情况，并对瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果承担全部责任。

申请单位（公章）/申请人（签名）ⅹⅹⅹ填表须知一、填表要求1、本表须用黑、兰黑钢笔或签字笔填写。

2、本表及附件资料一式一份，均须加盖申请单位公章，材料由多页组成的需加盖骑缝章；个人申请或尚未工商注册取得法人资格的单位，须由申请人（代理人）在全部报送材料上签名或用印。

签名及印章不得复印。

3、按照要求填写文字或数字，请勿空项，没有以“/”示意。

所有材料一律以A4纸申报。

二、附件资料1、企业名称证明△新办企业或更名企业提交工商部门的《企业名称预先核准通知书》复印件；△已有《营业执照》的企业请提交其复印件；△属分支机构的提交上级公司的《营业执照》复印件。

2、场地使用证明△使用自有房屋的，提交《房产证》复印件和《规划许可证》复印件。

△使用租赁房屋的，提交《租赁合同》复印件和《规划许可证》复印件；△涉及土地使用项目的，提交《国有土地使用证》和用地红线图复印件；△特殊情况，须提供足以证明土地性质、房屋产权及功能的有关文件。

3、项目地理位置示意图（注明项目拟选地址及周围主要街道、单位、建筑分布状况）。

4、项目平面布置示意图（须注明主要及附属设备位置及空间高度）。

5、立项批文、规划批文、土地批文（原件或复印件）*无需立项、规划、用地批准的项目请做出书面说明。

6、代理人的授权书/委托书。

三、填表指南1、右上方表格由行政机关受理部门填写。

2、请在选定的“□”内划“√”。

3、“申请单位”填写经工商部门名称核准后的注册名称。

4、“用地性质”填写该用地的规划功能，如：商业、金融业用地，工业、仓储用地，市政用地，公共建筑用地，农业用地，住宅用地，交通用地等，并须标明是否位于水源保护区、自然保护区、风景名胜区等。

5、投资均以人民币计算。

6、须说明接入的城市二级污水处理厂、集中供热站的详细名称。