优化PCI抗栓策略

临床决策 该患者具有典型心肌缺血症状，心电 图示窦性心动过缓、窦性心律与交界区心 律交替出现；Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联可见异常Q 波伴ST 段抬高0.05~0.1 mV，V2~V6 导联 ST 段压低0.1~0.3mV。冠脉造影：LAD 近 段局限狭窄99%， 前向血流TIMI 3 级； RCA 远段局限狭窄99%，前向血流TIMI 3级。 因此，主要诊断“冠状动脉粥样硬化性心 脏病，急性下壁心肌梗死”明确。
焦点三 抗栓与出血：掌控两者平衡
• 指南建议 “2012 年ESC急性STEMI 治疗指南”指出： ☆ 抗栓治疗为直接PCI患者处理非罪犯血管的 优化治疗策略；在置入支架且有口服抗栓治疗指征的患者， 应长期优化抗栓治疗方案；确定早期就诊患者院前溶栓的 价值；确定最佳的联合抗栓治疗和时间。 ☆ 对于普通STEMI 患者，新指南推荐长期服用 小剂量阿司匹林（70~100 mg/d），阿司匹林不耐受者建 议长期氯吡咯雷（75 mg/d）。双联抗血小板疗程仍推荐 9~12个月，其中置入金属裸支架者为至少1 个月，置入药 物洗脱支架者为至少6 个月。 ☆ 对于出血风险高的患者， 如有消化道出血/ 胃溃疡病史、高龄、应用抗凝药物、服用甾体/ 非甾体抗 炎药以及幽门螺旋杆菌感染等，优先考虑应用质子泵抑制 剂保护胃黏膜。
焦点二 STEMI：急诊处理要点
• 指南建议 “2012 年ESC急性ST 段抬高型 心肌梗死（STEMI）治疗指南”推荐： ☆ 所有症状发作<12 h且有持续ST 段抬高 或新发左束支阻滞者，均应行再灌注治疗 （Ⅰ，A）。 ☆ 如有进行性缺血证据，即使症状发作时 间>12h 或仍然有胸痛和心电图变化，应实 施再灌注治疗，优先选择直接PCI（ Ⅰ，C； 旧指南为Ⅱ a，C）。
临床决策 • 该患者症状发作时间已为28 h，但患者就诊时仍 持续胸痛，心电图ST 段抬高， 仍有持续心肌缺 血证据，且合并心原性休克、血液动力学不稳定。 因此根据指南，决定采取急诊PCI 治疗策略。患 者冠脉造影可见LAD、RCA 均存在重度狭窄，但两 支血管血流均达到TIMI 3 级。结合患者心电图示 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联ST 段抬高，考虑罪犯血管为 RCA。但患者胸前导联ST段明显压低，同时合并心 原性休克，考虑患者存在前壁严重缺血，LAD 病 变也为患者本次发病的相关血管。 • 根据指南， 急诊PCI只处理罪犯血管，除非非罪 犯血管狭窄程度大于90%，且干预罪犯血管之后患 者仍持续有缺血证据或伴有血液动力学不稳定， 考虑同非罪犯血管病变相关，才建议同时处理非 罪犯血管。因此，决定采取先处理RCA，根据病情 决定是否处理LAD流程。

2016冠心病的PCI适应症
2016经皮冠状动脉介入治疗指南
整理课件
1
新指南的重要更新
• 概述：优化了早期危险评分系统 • 血运重建策略选择 • PCI术中操作和主要并发症防治措施 • PCI围术期抗栓治疗 • 其他围术期药物治疗及术后管理
整理课件
2
整理课件
3
新指南推荐优化了早期危险评分系统
评分标准
评分标准
评估危险的变量数
临床因素 (项)
冠状动脉造影因 素(项)
短期（院内或30d内）
验证结果
推荐类型及证据水平
CABG
PCI
EuroSCORE II 新增推荐 18
0
院内病死率
IIa B
IIb C
EuroSCORE 推荐级别降低 17
0
手术病死率
III B
III C
中、远期
SYNTAX 推荐级别升高
在SYNTAX评分的基础上，新增是否存在无保护左主
干病变，并联合6项临床因素（包括年龄、肌酐清除率、
SYNTAXII评分
左心室功能、性别、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周 围血管病）的风险评估法，在预测左主干和复杂三支
病变血运重建的远期死亡率方面，优于单纯的
SYNTAX评分 CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗
评估危险的变量数
临床因素 (项)
冠状动脉造影因 素(项)
短期（院内或30d内）
验证结果
推荐类型及证据水平
CABG
PCI
EuroSCORE II 新增推荐 18
0
院内病死率
IIa B
IIb C
EuroSCORE 推荐级别降低 17

【指南与共识】冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识2020摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。

针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。

近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。

该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。

冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。

冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%。

冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件。

冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险。

冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。

近年来，欧洲及北美相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。

我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。

本共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题。

中国循证心血管医学杂志2019年8月第11卷第8期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,August,2019,Vol.11,No.8•1012 •行健康宣教，正确认识疾病，改善焦虑抑郁状态，提高治疗积极性及战胜疾病的信心，促进康复[12]。

本研究显示，连续护理模式可改善患者的不良情绪，促进术后恢复；有利于指导其形成良好的生活习惯[13]，并降低术后并发症。

综上所述，连续护理模式在心脏搭桥术患者中的临床应用效果显著，改善患者不良情绪，引导正确认知，提高治疗依从性，降低术后并发症，利于早期康复锻炼，可提高疗效。

参 考 文 献[1] 汪晶,张莉. 综合护理干预联合常规护理在心脏搭桥术后患者中的效果[J]. 中国医药导报,2017,14(28):174-7.[2] Mousavi NM,Zakerimoghadam M,Esmaeili M,et al . Effects of Nurse-Led Intervention on Patients' Anxiety and Sleep Before Coronary Artery Bypass Grafting[J]. Critical Care Nursing Quarterly, 2018,41(2):161-9.[3] 石崇妹. 优质护理对心脏搭桥术患者康复及生活质量的影响[J].继续医学教育,2018,32(5):123-5.[4] Rosenberg K. Gastric Bypass Surgery has Long-Term HealthBenefits[J]. American Journal of Nursing,2018,118(1):56.[5] 冠心病合理用药指南(第2版)[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2018,10(6):1-130.[6] Fernándezruiz VE,Armerobarranco D,Xandrigraupera JM,etal . Roux-en-Y Gastric Bypass[J]. Biological Research for Nursing,2017,19(2):162.[7] 张侃,丁琰俊,张波. 综合护理对心脏搭桥术患者康复及生活质量的影响分析[J]. 中外医学研究,2018,16(24):90-2.[8] Zhang W,Yan S,Yang L,et al . A nursing protocol targeting risk factorsfor reducing postoperative delirium in patients following coronary artery bypass grafting:Results of a prospective before-after study[J]. International Journal of Nursing Sciences,2017,4(2):81-7.[9] 李子系,郑小燕. 延续性护理对心脏搭桥术患者术后生活质量的影响研究[J]. 中西医结合心血管病电子杂志,2018,6(24):94-6.[10] 胡宝祥. 体外循环及非体外循环下进行的心脏搭桥术的临床疗效对比[J]. 临床医药文献电子杂志,2018,5(70):19,22.[11]郭莹,张华,冀春莲,等. 综合护理干预联合常规护理在心脏搭桥术后切口不愈患者中的效果分析[J ]. 中国医学创新,2018,15(30):94-7.[12] 李丽. 心脏搭桥术后的临床护理分析[J]. 临床医药文献电子杂志,2016,3(10):1903,1906.[13] 许娜. 心脏外科连续护理小组对心脏搭桥术患者实施护理的效果研究[J]. 中国继续医学教育,2016,8(20):203-4.本文编辑：孙竹TAVR患者比PCI患者面临更高的出血风险，抗栓策略不可一概而论血小板活化和瓣膜血栓形成（影响瓣膜移动性、厚度和耐久性）是TAVR患者中我们所着重关注的问题。