重症感染的抗感染治疗策略(精选)
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抗感染治疗策略
胃大部切除病人
出现漏 脾隐窝7*1cm积液 高热 CRP很高 PCT基本正常 血培养1次：CRKP
病例介绍
• 患者江某某，男，62岁，农民 • 反复皮肤肿痛1月余，发热1周
患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛 伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热
血WBC 11.8×109/L，N 81.0％ 尿常规WBC+
白细胞总数和分类的价值
• • • • • • 白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常 白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中性分类不高
（常需结合CRP、NAP积分等炎症指 标综合考虑）
碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断
头孢西丁，左氧
患者出现尿痛，伴低热 CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h
头孢西丁
双下肢红肿好转，无发热 2008.6.22出院
出院后患者逐渐出现左侧阴囊 肿痛发红，行走时明显 2008.6.27再次入住当地医院
左氧 地塞米松
一周前，停用地塞米松 患者出现高热，39.5℃左右 伴畏寒，体温高时伴头痛
性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可
触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
14
先天性心脏病 ：室间隔缺损伴感染性心内膜炎 1.嵴下型室间隔缺损伴右室流出道梗阻 2.主动脉瓣及室间隔缺损残端、右室内膜多发赘生物形成 3.房间隔膨出瘤
碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值
• ①妊娠期：NAP积分增高 • ②细菌性感染时NAP积分值增高 • ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 • ④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的 NAP积分值减低 • ⑤T细胞淋巴瘤（恶组 ）： NAP积分可以0分
重症感染的抗感染治疗
脑膜炎
肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 流感嗜血杆菌 B 族链球菌 大肠杆菌 李斯特菌
注意初始抗菌药物.ICU治孙疗荣青对细菌学的影响
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎症或无炎症 时csf浓度均可达到 抑菌水平（>MIC)
氯霉素 磺胺药 吡嗪酰胺 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 甲硝唑 美洛西林 拉氧头孢 阿昔洛韦 阿糖腺苷 氟康唑
链霉素
庆大霉素
妥布霉素
红霉素
苯唑西林
脑 膜 炎 症 时 csf 浓 度 仍 不能测到者
两性霉素B 林可霉素 多粘菌素B 克林霉素
抗菌药物在体内特殊腔隙分布
骨组织分布：
氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 等可在骨组织中达到有效浓度
前列腺分布：
氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组 织中可达有效浓度
仅在脑膜炎症时csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC）
青霉素 氨苄西林 羧苄西林 哌拉西林 头孢噻肟 头孢他啶 头孢呋新 环丙沙星 磷霉素 亚胺培能
脑 膜 炎 症 时 csf 可 达一定浓度
万古霉素 阿米卡星 奈替米星 头孢孟多 头孢哌酮
.ICU 孙荣青
脑 膜 炎 症 时 csf 浓 度 仍呈微量者（<MIC ）
浆膜腔和关节腔：
抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但 若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物
.ICU 孙荣青
关注特殊病原体
肺孢子菌肺炎 -免疫缺陷 -相对特异临床 -积极病原学检查
•重症军团菌肺炎
•发热、少痰 •多肺叶、多肺段受累 •肺外表现
.ICU 孙荣青
关注HAP（VAP)病原
导致MODS
可出现在各种 危重病临床过程中
肺炎链球菌 脑膜炎双球菌 流感嗜血杆菌 B 族链球菌 大肠杆菌 李斯特菌
注意初始抗菌药物.ICU治孙疗荣青对细菌学的影响
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎症或无炎症 时csf浓度均可达到 抑菌水平（>MIC)
氯霉素 磺胺药 吡嗪酰胺 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 甲硝唑 美洛西林 拉氧头孢 阿昔洛韦 阿糖腺苷 氟康唑
链霉素
庆大霉素
妥布霉素
红霉素
苯唑西林
脑 膜 炎 症 时 csf 浓 度 仍 不能测到者
两性霉素B 林可霉素 多粘菌素B 克林霉素
抗菌药物在体内特殊腔隙分布
骨组织分布：
氟喹诺酮类、磷霉素类、林可霉素/克林霉素 等可在骨组织中达到有效浓度
前列腺分布：
氟喹酮类、大环内酯类、SMZ/TMP、四环素类在前列腺液或组 织中可达有效浓度
仅在脑膜炎症时csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC）
青霉素 氨苄西林 羧苄西林 哌拉西林 头孢噻肟 头孢他啶 头孢呋新 环丙沙星 磷霉素 亚胺培能
脑 膜 炎 症 时 csf 可 达一定浓度
万古霉素 阿米卡星 奈替米星 头孢孟多 头孢哌酮
.ICU 孙荣青
脑 膜 炎 症 时 csf 浓 度 仍呈微量者（<MIC ）
浆膜腔和关节腔：
抗菌药物全身用药后大多可分布至各体腔和关节腔中，但 若有包裹性积液或脓腔壁厚者，有时需腔内局部注入药物
.ICU 孙荣青
关注特殊病原体
肺孢子菌肺炎 -免疫缺陷 -相对特异临床 -积极病原学检查
•重症军团菌肺炎
•发热、少痰 •多肺叶、多肺段受累 •肺外表现
.ICU 孙荣青
关注HAP（VAP)病原
导致MODS
可出现在各种 危重病临床过程中
中国多重耐药现状及重症感染治疗策略ppt课件
MOHNARIN 2011 年度报告
铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的敏感率
敏感率(%)
多粘 菌素B
阿米 哌拉西林/ 美罗 卡星 他唑巴坦 培南
头孢 他啶
亚胺 培南
头孢 吡肟
左氧氟 沙星
庆大 头孢哌酮 霉素 /舒巴坦
肖永红等.中华医院感染学杂志.2012;22(22):4946-52
Mohnarin 2011 年度报告
诱导死亡率
0.2
0%
亚胺培南
1.1
17%
0.2
0%
美罗培南
12.0
100%
1.4
17%
头孢他啶
6.9
100%
7.5
100%
头孢唑兰
4.9
100%
5.0
100%
铜绿假单胞菌与受试药物在37℃条件下培养2h，测定细菌内毒素的释放量 并将2ml培养过滤液与20mgD-氨基半乳糖(D-GalN)经腹膜注射入D-GalN敏感小鼠体内，测定过滤液对小鼠的诱导死亡率
早发HAP
入院后48小时到5天内发生的感染 病原菌多为非耐药病原体
晚发HAP
入院后5天或5天以上发生的感染 病原菌多由耐药病原体引起
HAP的病原菌谱
指南推荐广谱强效药物联合治疗重症感染
2005年ATS指南：晚发或伴有MDR感染高危因素的HAP、VAP和HCAP患者抗菌药物选择
可能存在的 致病菌
Mohammed I. El-Gamal et al. Current Topics in Medicinal Chemistry, 2010, 10, 1882-1897
亚胺培南内毒素释放最低，危害释放量 (μg/2ml)
诱导死亡率
ICU多重耐药菌感染防控策略
ICU多重耐药菌感染防控策略重症监护室（ICU）是专门用于治疗危重患者的特殊医疗单元，同时也是医院感染控制的重要部门。
其侵入性操作多、抗菌药物暴露量大、多重耐药菌感染风险高，病情危重、多器官功能障碍、自身免疫力低下患者，是医院感染的高危人群和高发对象。
目前ICU常见的耐药菌有碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）、碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐万古霉素肠球菌（VRE）等。
ICU患者感染具有高发生率、高耐药性、高传播性和高死亡率等特点，一旦患者在ICU内感染了多重耐药菌，将使临床治疗变得更加困难，给患者带来巨大的心理和经济压力，甚至会严重威胁患者的生命安全。
因此，预防和控制ICU内多重耐药菌感染显得尤为关键。
下面从五方面梳理ICU多重耐药菌感染防控策略。
一、人员管理1.工作人员管理（1）严格落实手卫生和标准预防，根据操作可能的暴露风险选择合适的防护用品如隔离衣、手套、防护面屏。
（2）为多重耐药菌感染/定植患者进行翻身等大面积接触的操作时，应穿隔离衣；接触不同病原体的患者之间，应更换隔离衣。
（3）如进行可能发生患者血液、体液等喷溅的有创操作时，还应佩戴护目镜或防护面罩。
时刻牢记“戴手套≠洗手”，无论何时何地，摘除手套后一定记得进行手卫生。
（4）实施序贯诊疗护理操作，除紧急操作外，把多重耐药菌患者的查房、治疗和护理相对安排在其他患者之后进行，以降低多重耐药菌在ICU内传播的风险。
2.外来人员管理外来人员包括非ICU医护人员、康复治疗师、放射以及超声诊断技师等，其防控理念和防控意识较ICU工作人员有一定的差距。
对于这些人员也应该做好感控提醒，包括规范着装、手卫生、标准预防等内容。
同时，ICU应严格落实属地管理责任，对外来人员实施感控行为监管。
3.探视人员管理（1）应明示探视时间，限制探视者人数。
（2）探视者进入ICU宜穿专用探视服。
儿科重症细菌感染的优化抗菌治疗策略
增加给药剂量； 缩短给药时间间隔； 延长药物输注时间；
6
药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素
• T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间
• T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔
时间的比值，即T>MIC% =
T>MIC
给药间隔
MIC90
T>MIC
给药间隔
7
Dep. of Emergency 2024/1/24 Medicine
• 全耐药（ pan drug resistant，PDR)
指仅对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环 素）均耐药。
23
二、 ICU耐药菌流行病学
• 临床分离耐药菌呈上升趋势 • 革兰氏阴性杆菌为主 • G-菌中最常见
大肠埃希菌 、克雷伯菌属、 鲍曼不动杆菌、 铜绿假 单胞菌、 肠杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌
• 铜绿假单胞菌肺炎治疗国内外指南推荐联合用药：
▫ β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类， ▫ β-内酰胺类抗生素+喹诺酮， ▫ 喹诺酮+氨基糖苷类； ▫ 也可采用双β-内酰胺类抗生素联合治疗。
• 而对碳青酶烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜 绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基 础上再加多粘菌素的治疗。
-内酰胺类：
血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MIC
T>MIC%>30～40% －起效 T>MIC%> 40～50%—保证有效细菌清除
8
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
Dep. of Emergency 2024/1/24 Medicine
6
药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素
• T>MIC：血药浓度超过MIC的维持时间
• T>MIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔
时间的比值，即T>MIC% =
T>MIC
给药间隔
MIC90
T>MIC
给药间隔
7
Dep. of Emergency 2024/1/24 Medicine
• 全耐药（ pan drug resistant，PDR)
指仅对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环 素）均耐药。
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二、 ICU耐药菌流行病学
• 临床分离耐药菌呈上升趋势 • 革兰氏阴性杆菌为主 • G-菌中最常见
大肠埃希菌 、克雷伯菌属、 鲍曼不动杆菌、 铜绿假 单胞菌、 肠杆菌属、 嗜麦芽窄食单胞菌
• 铜绿假单胞菌肺炎治疗国内外指南推荐联合用药：
▫ β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类， ▫ β-内酰胺类抗生素+喹诺酮， ▫ 喹诺酮+氨基糖苷类； ▫ 也可采用双β-内酰胺类抗生素联合治疗。
• 而对碳青酶烯类耐药尤其是广泛耐药或全耐药铜 绿假单胞菌的肺部感染，国外推荐上述联合的基 础上再加多粘菌素的治疗。
-内酰胺类：
血药浓度高于MIC时间最主要参数 给药间期并不需要都超过MIC
T>MIC%>30～40% －起效 T>MIC%> 40～50%—保证有效细菌清除
8
药效学及药代动力学重要参数
-时间依赖型的抗生素
Dep. of Emergency 2024/1/24 Medicine
ICU肺部真菌感染治疗策略
肺部真菌感染很常见, 但是肺部真菌感染的诊断和治疗在临床上都很困难。
随着免疫功能低下患者人数的增加, 真菌感染的发病率也在不断增长。
因此需要提高对肺部真菌感染的认识, 对诊断方法加以改进。
新型抗真菌制剂已可以应对这一问题。
美国梅奥诊所Limper 博士近期发表综述, 详细介绍了ICU 患者常见肺部真菌感染的治疗。
文章发表在2014 年12月1日出版的Chest杂志上。
传统和新型抗真菌制剂过去十年中, 有大量新型抗真菌制剂问世（表1）。
当选择抗真菌制剂时, 需权衡不同药物之间的优缺点以及患者疾病的临床表现和感染特点。
一般情况下, 制定抗真菌治疗方案时需首先明确致病菌。
同时通过真菌感染的严重程度及患者感染的特点来制定个体化的治疗方案。
表1: 目前抗真菌药物的作用机制1.多烯类药物（1）两性霉素B:多烯类抗真菌药物的原型就是两性霉素 B 脱氧胆酸盐。
尽管毒性较大, 但是这类药物仍旧是重症真菌感染的首选, 特别是那些危及生命的重症感染。
包括: 侵袭性曲霉菌病、部分全身念珠菌病和隐球菌病、重症组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病和毛霉菌病。
多烯类抗真菌药物与真菌细胞膜中的麦角甾醇相结合, 诱导细胞缺陷, 增加细胞通透性, 导致细胞死亡。
两性霉素B 脱氧胆酸盐必须静脉使用。
应用期间, 需密切随访肌酐、尿素氮（BUN）、血钾、血镁、全血细胞计数（CBC）和肝功能。
总的来说, 使用两性霉素 B 时, 需密切随访患者各项指标（每天一次或每两天一次）。
两性霉素 B 导致的肾毒性可突然出现。
很多医生为了避免应用两性霉素 B 后出现发热和寒战, 会在应用前给予患者使用解热镇痛剂、抗组胺类药物、抗吐剂或哌替啶。
两性霉素 B 需缓慢静脉滴注, 一般滴注时间要超过2-6 小时；因为快速静滴会导致威胁生命的高钾血症和心律失常的出现。
当和其他肾毒性药物联用时（如：氨基糖苷类）, 肾毒性作用会增加。
两性霉素B 的肾毒性是剂量相关的。
急诊危重病抗感染治疗的原则
（2）根据抗生素作用不同特点，采取不同措施 使剂量足够、给药合理，以便能够加大抗菌 力度；
（3）如要最大范围内覆盖病原菌，有时需联合 用药，此时应尽量选择毒副作用小、有协同 作用的抗生素，以避免增加脏器功能损伤。
基于上述原则对急诊危重患者 么是降阶梯治疗？
降阶梯治疗是一种抗感染的经验性治疗方 案，具有以下两个特性： （1）抗感染治疗开始即选用单一、广谱、强 效的抗生素，尽量去覆盖可能导致感染的病 菌； （2）之后（48－72小时）根据微生物学检查 和药敏结果调整抗生素的使用，使治疗更具 有针对性。
选择药物三大类： （1）β内酰胺类 （2）大环内酯类 （3）新型氟喹诺酮类
两个最佳方案
（1）β内酰胺类联合大环内酯类，而其中 头孢三嗪＋阿奇霉素
（2）新型氟喹诺酮类，如莫西或左氧
复杂的疗效评价
治疗48小时后感染病情恶化和72小时后无变 化的患者，应当考虑方案是否正确
应当考虑：
① 正确选择了抗菌药物，但使用不当，如剂 量不足，或用药途径、间隔时间等不正确； ② 不是感染或是特殊感染；全程考虑是否有 诊断错误，非感染疾病：肺栓塞、肺出血、 肺肿瘤等；
病情进展迅速——早期延误有效抗生素治疗， 很可能导致患者死亡；
感染持续存在——抗生素选择不当； 病情好转后再度恶化——可能诱导产生了β-
内酰胺酶，导致了表达β-内酰胺酶的基因脱 抑制； 也可能存在耐药菌的双重感染或出现了局部 并发症，而出现病情改善缓慢。
感染与全身性炎症反应综合征
曾认为，病情恶化主要因为细菌感染未能 有效控制所致。
大部分用于预测死亡危险的因素并非 受医生的控制：
如年龄＞60岁、入院时有器官衰竭、 APACHE评分＞30分、住ICU时间＞20 天、肺炎、脓毒血症、实验室检查证 实的菌血症和癌症。
（3）如要最大范围内覆盖病原菌，有时需联合 用药，此时应尽量选择毒副作用小、有协同 作用的抗生素，以避免增加脏器功能损伤。
基于上述原则对急诊危重患者 么是降阶梯治疗？
降阶梯治疗是一种抗感染的经验性治疗方 案，具有以下两个特性： （1）抗感染治疗开始即选用单一、广谱、强 效的抗生素，尽量去覆盖可能导致感染的病 菌； （2）之后（48－72小时）根据微生物学检查 和药敏结果调整抗生素的使用，使治疗更具 有针对性。
选择药物三大类： （1）β内酰胺类 （2）大环内酯类 （3）新型氟喹诺酮类
两个最佳方案
（1）β内酰胺类联合大环内酯类，而其中 头孢三嗪＋阿奇霉素
（2）新型氟喹诺酮类，如莫西或左氧
复杂的疗效评价
治疗48小时后感染病情恶化和72小时后无变 化的患者，应当考虑方案是否正确
应当考虑：
① 正确选择了抗菌药物，但使用不当，如剂 量不足，或用药途径、间隔时间等不正确； ② 不是感染或是特殊感染；全程考虑是否有 诊断错误，非感染疾病：肺栓塞、肺出血、 肺肿瘤等；
病情进展迅速——早期延误有效抗生素治疗， 很可能导致患者死亡；
感染持续存在——抗生素选择不当； 病情好转后再度恶化——可能诱导产生了β-
内酰胺酶，导致了表达β-内酰胺酶的基因脱 抑制； 也可能存在耐药菌的双重感染或出现了局部 并发症，而出现病情改善缓慢。
感染与全身性炎症反应综合征
曾认为，病情恶化主要因为细菌感染未能 有效控制所致。
大部分用于预测死亡危险的因素并非 受医生的控制：
如年龄＞60岁、入院时有器官衰竭、 APACHE评分＞30分、住ICU时间＞20 天、肺炎、脓毒血症、实验室检查证 实的菌血症和癌症。
危重症患者抗感染治疗策略
危重症患者抗感染治疗策略Part01Contents目录P 01危重症患者抗感染治疗5“R”原则危重症患者抗感染治疗策略优化1.抗菌药物PK/PD 理论及临床应用2.降阶梯治疗策略P 28Part02危重症感染患者抗感染治疗过渡页Transition Page第一部分危重症患者抗感染治疗5“R”原则5”R”原则u=2705321927,4137338075&fm=21&gp=0正确的病人（right patient）正确的抗菌药物（right drug）正确的使用时间（right time）正确的剂量(right dose)正确的疗程(right course)5R评估病情严重性－临床表现/器官功能状态感染为导致死亡的主要因素！CritCareMed发表了一项关于中国大陆ICU Ⅲ期危重患者的临床特征的研究结果：纳入ICU患者的急性生理与慢性健康评估Ⅱ(APACHEⅡ)为（18.0±8.1)分，序贯器官衰竭评估（SOFA)为（6.5±3.8)分。
765例(59.0%) 感染484例(37.3%)严重脓毒症或感染性休克398例( 30.7%)急性肾损伤351例(27.1%) 急性肺损伤（ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS).评估病原体－感染部位常见病原体！评估耐药性－耐药监测数据（耐药病原体流行状况）及危险因素实施个体化分层治疗！入院即可能有MDRs感染的高风险人群◆老年人◆误吸(对于肺炎而言)◆基础内科疾病-结构性肺病/粒缺/严重免疫缺陷除外-铜绿风险◆近三个月使用任何静脉抗生素-特别是FQ和二、三代头孢菌素◆近一年内多次(>2次)住院◆先期手术◆住LTCF◆长期血液透析◆实体脏器移植多重耐药风险判定流程患者存在以下高危因素：住院时间≥5、入住ICU 、既往接受抗菌治疗(90天内)、插管、机械通气考虑可能存在MDR 感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗，留置导尿管国内产ESBL 菌株感染高发；医院或科室高发既往接受化疗，皮质激素治疗，粒细胞<500，住院时间延长>20天鲍曼不动杆菌定植，近期接受侵袭性操作，住院时间延长＞15天考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植较为多见院内感染入院即可能有MDRs 感染的高风险人群组织穿透性(tissue penetration)－脂溶性(lipid solubility) /分子量(MW)－组织特性（血流/炎症）(tissue itself-blood supply and inflammation)－细胞内病原体(intra vs extracellullar pathogen)－体内特殊生理屏障(physiologic barriers)----血脑屏障、血胰屏障、胎盘屏障等安全性(safety profile)-药物制剂/工艺/药品副作用抗菌谱(coverage)耐药性(resistance, specifically local resistance)－参考代表性资料/依靠本地资料临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns革兰阳性细菌-MRSA-VRE (地理上差别)革兰阴性细菌肠杆菌科－ESBLs非发酵菌(MDR-PA,MDA-AB、XDR-PA XDR-AB SM)细菌耐药愈演愈烈！“ESKAPE ”耐药菌感染已成为威胁人类健康的全球问题——在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因E nterococcus faecium(屎肠球菌)S taphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌)K lebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌)A cinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌)P seudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌)E nterobacter species(肠杆菌)1.Onigman P . MLO Med Lab Obs. 2012 Jul;44(7):52-3.2.Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics. 2011;11(36) :8960-1BAD BUGNO DRUGS中国是全球耐药最严重的国家之一Antibiotic resistance in China-a major future challenge .LANCET 2009 VOL 373耐药监测显示近年来，临床分离细菌存在明显的“阴盛阳衰”临床关注的耐药问题Resistances of Clinical ConcernsMRSA 是革兰阳性菌中的主要问题革兰阳性菌中的重要耐药菌金葡菌MRSA,VISA,VRSA肺炎链球菌PISP 、PRSP肠球菌VRE国内尚未发现对糖肽类和噁唑烷酮类耐药的MRSA临床关注的耐药问题Resistances of Clinical Concerns碳青霉烯耐药的革兰阴性菌是革兰阴性菌中最重要的问题，特别是非发酵菌耐药现象最为严峻。
重症医学科感控管理策略完整版
重症医学科感控管理策略完整版医院感染预防控制是重症医学科的重要工作之一。
重症医学科（ICU）患者普遍具有病情危重、免疫力低下等特点，同时接受多种有创治疗和监护措施，使其生理屏障遭到破坏,侵入操作多、抗菌药物暴露、多重耐药菌感染等是重症医学科感染的高危人群和感染率高发部门。
医院感染的发生导致重症患者住院时间延长、抗菌药物使用增加、多重耐药菌（MDROs）泛滥、医疗费用增加、医疗资源浪费、病死率增加等一系列不良后果。
《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T509-2016年发布，为规范ICU感染预防控制管理具有重要意义。
重症医学科医院感染的发生风险明显高于普通病房。
研究显示，20%的医院感染发生在重症医学科，已成为威胁患者生命安全、增加患者及社会医疗负担的重要因素，因此加强重症监护室感控管理非常重要，现和大家分享ICU感控管理策略，可复制，可推广，可借鉴。
建立健全管理组织，制定感控流程1、依据《重症监护病房医院感染预防控制规范》WS/T509，首先应建立由科主任、护士长与兼职感控人员等组成的医院感染管理小组，依据科室实际制定管理制度、职责，制定感控查检表，每月自查。
2、依据《血管导管相关感染控制指南》等规范性文件制定“三管”相关感染防控、多重耐药菌防控措施及措施落实完成表、查检表，掌握ICU“三管”相关感染措施落实依从性。
培训学习医学讯息更新快，重症监护室相关指南、国家标准也不断更新，2023年《耐碳青霉烯类肠杆菌预防控制标准》WS/T826发布，重症监护室感染率高、多重耐药菌感染风险大，需要及时培训医护人员掌握相关防控要求，且依据医院感染监测数据，及时对风险环节感染防控措施进行培训考核。
核心环节1、临床微生物思维。
重症患者通常生命体征不稳定，或潜在不稳定；一个或多个器官或系统功能受累，已经或潜在危及生命，抵抗力低下，感染在所难免，如何判断阳性检出是感染、定植或污染？考验的是临床思维下的微生物学思维，是针对病原体的精准治疗。
重症肺炎的抗菌治疗及优化抗生素治疗策略
注：AMT*：抗微生物治疗
表4. VAP多耐药危险因素分析
危险因素
OR
95%CI
P值
MV≥7天
6
1.6～23.1
0.009
AMT
13.5
3.5～55.0
0.0003
光谱AMT
4
1.2～14.0
0.025
-
-
需氧GNB(铜绿假单孢菌、大肠杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌)
40～60
内源性定植和医院内传播(食物、水、手、器械等)；多重耐药菌常见
金黄色葡萄球菌
20～40
来源包括患者、医院工作人员、蝇等；MRSA很常见
军团菌
0～40
来源包括罐装水、淋浴水、水龙头、冷凝塔
3. 含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂：舒巴坦与头孢哌酮复方制剂在国内监测中对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌敏感率颇高，仅次于亚胺培南。但此药在美国因未上市，资料不多。它对ESBLs酶中仅较少一部分有抑制作用，但对鲍曼不动杆菌等非发酵菌具有良好抗菌活性，其复方制剂包括舒巴坦-氨苄西林复方制剂联合环丙沙星被推荐用于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染的治疗。
表5. 重症社区获得性肺炎的抗菌治疗
病原体
治疗
无铜绿假单孢菌感染的危险因素
-
肺炎链球菌(包括DRSP)
静脉使用β-内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松)+静脉用大环内酯(阿奇霉素)或静脉用氟喹诺酮类
军团菌
-
流感嗜血杆菌
-
肠道革兰阴性杆菌
-
年龄
＞65岁和婴幼儿
其它侵入性诊治措施
机械通气(MV)、各种留置导管包括鼻胃管、导尿管、静脉导管
表4. VAP多耐药危险因素分析
危险因素
OR
95%CI
P值
MV≥7天
6
1.6～23.1
0.009
AMT
13.5
3.5～55.0
0.0003
光谱AMT
4
1.2～14.0
0.025
-
-
需氧GNB(铜绿假单孢菌、大肠杆菌、肠杆菌属、不动杆菌属、肺炎克雷伯菌、粘质沙雷菌)
40～60
内源性定植和医院内传播(食物、水、手、器械等)；多重耐药菌常见
金黄色葡萄球菌
20～40
来源包括患者、医院工作人员、蝇等；MRSA很常见
军团菌
0～40
来源包括罐装水、淋浴水、水龙头、冷凝塔
3. 含β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂：舒巴坦与头孢哌酮复方制剂在国内监测中对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌敏感率颇高，仅次于亚胺培南。但此药在美国因未上市，资料不多。它对ESBLs酶中仅较少一部分有抑制作用，但对鲍曼不动杆菌等非发酵菌具有良好抗菌活性，其复方制剂包括舒巴坦-氨苄西林复方制剂联合环丙沙星被推荐用于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染的治疗。
表5. 重症社区获得性肺炎的抗菌治疗
病原体
治疗
无铜绿假单孢菌感染的危险因素
-
肺炎链球菌(包括DRSP)
静脉使用β-内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松)+静脉用大环内酯(阿奇霉素)或静脉用氟喹诺酮类
军团菌
-
流感嗜血杆菌
-
肠道革兰阴性杆菌
-
年龄
＞65岁和婴幼儿
其它侵入性诊治措施
机械通气(MV)、各种留置导管包括鼻胃管、导尿管、静脉导管
重症患者的抗感染治疗
ICU观察发现，致病菌以革兰阴性菌为 主，初始用药宜选第3代头孢菌素加酶抑 制剂如头孢哌酮／舒巴坦(舒普深)，或第 4代头孢菌素头孢吡肟(马斯平)。 若已明确为产超广谱8一内酰胺酶则选用 碳青霉烯类抗生素如亚胺培南／西司他 丁钠(泰能)和美罗培南(美平)。 若疑为革兰阳性球菌感染，特别是金黄 色葡萄球菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌 (MRSAC)，应选用万古霉素。
合成抗菌药
磺胺类 甲氧苄氨嘧啶类 呋喃类 抗真菌抗生素 合成抗真菌药
抗真菌药物 抗病毒药
临床常用抗菌药物
β-内酰胺类抗生素
氨基糖苷类
大环内酯类
喹诺酮类药物
其它抗菌药物
头孢菌素---特点总结
G+
一代 +++
G+
β-内酰胺酶
肾毒性
不稳定
有
二代 三代 四代
++ + ++
++ 较稳定 +++ 较高稳定 ++++ 高度稳定
减轻 基本无 几无
不典型β-内酰胺抗生素－碳青霉烯类
亚胺培南对于G+球菌的抗菌活性较美罗培南 高2-4倍;而美罗培南对于G-杆菌的抗菌活性 比前者高2-16倍。
对G- 致病菌的杀菌作用明显高于第3代头孢 霉素;对G+菌比第1代强; 明显的PAE;
β-内酰胺酶抑制剂
常用的有３种：克拉维酸（棒酸）、舒巴坦（青霉烷 砜）、他唑巴坦（三唑巴坦） 共同特点:①本身没有或只有较弱的抗菌活性;②酶抑制剂 对不产酶的细菌无增强效果;③随着细菌产酶情况的变化, 酶抑制剂的抑制效果也会发生相应变化; 舒巴坦的化学稳定性优于克拉维酸,抑酶作用略强于克拉 维酸;他唑巴坦抑酶谱广,抑酶作用强于克拉维酸和舒巴坦; 阿莫西林-克拉维酸（安美汀）， 替卡西林-克拉维酸 （特美汀），氨苄西林-舒巴坦(优立新），头孢哌酮-舒 巴坦(舒普深)，哌拉西林-他唑巴坦(特治星)
重症感染的预防与治疗-081-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-081-重症感染的预防与
治疗
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)重症感染患者抗感染治疗－如何进行个体化
1、下列属于免疫健全宿主的是（）
A、严重脓毒症/脓毒症休克
[正确答案]
B、中性粒细胞缺乏伴发热
C、白血病
D、HIV
2、危重病患者感染的抗菌治疗策略逐渐聚焦于个体化治疗，提出了“重锤猛击”与“降阶梯治疗”策略的再认识，即（）
A、PICS
B、3A与3S[正确答案]
C、MDSC
D、PASS
3、“狭义降阶梯”拓展为“广义降阶梯”(3S)，3S指（）
A、序贯治疗streamlinetherapy
B、早期停药
stopuse
C、短程治疗shortcourse
D、以上都是[正确答案]
4、“重锤猛击”改为3A原则，3A原则指()
A、Appropriate抗菌谱覆盖恰当
B、Adequate
靶器官PK/PD
达到目标值足够
C、Antibiotic。