胎盘早剥66例诊治体会

・７２・　中国现代医药杂志２０１０年１０月第１２卷第１０期ＭＭＪＣ，０ｃｔ　２０１０，Ｖｏｌ　１２，Ｎ０．１０　

胎盘早剥６６例诊治体会　李柯瑾徐元春　【摘要】目的探讨胎盘早剥，尤其重型胎盘早剥的病因、预防措施及临床处理。方法将６６例胎盘早剥分为重型　和轻型两组，对其病因和对母婴的影响进行分析。结果妊娠期高血压疾病是胎盘早剥尤其重型胎盘早剥的主要诱因。结　论减少胎盘早剥的发生重在预防，重视胎盘早剥的高危因素，做到早诊断、早处理，可减少母婴并发症的发生。　【关键词】胎盘早剥　妊娠期高血压疾病病因　预防早期诊断　胎盘早剥是严重的妊娠晚期并发症，具有发病　急、进展快的特点，若处理不及时、不恰当可危及母　儿生命安全ｌ１１。国内报道发生率为０．４６％～２．１％，围生　儿死亡率２００‰一３５０％ｏ。国外平均发生率为ｌ％～　２％，围生儿死亡率约２５０％　。胎盘早剥系死产的首　要病因，占ｌ５％【２１。作者对我院２００５年１月至２００９　年ｌ２月５年间发生的胎盘早剥病例共６６例进行回　顾性分析，现报道如下。　１．２诊断标准及分类６６例均于产后检查胎盘母面　有凝血块或血块压迹而确诊。根据病情严重程度。分　为轻、重两型。轻型，胎盘早剥面积不超过１／３（相当　于ｓｈｅｒ　Ｉ度）；重型，胎盘早剥面积超过１１３（相当于　ｓｈｅｒ　ＩＩ、ｍ度）［２１ｎ　１．３统计学方法　数据经ＳＰＳＳ　１８．０软件包进行统　计学分析处理，计数资料采用　检验，ｐ＜ｏ．０５表示　差异有显著性。　ｌ材料与方法　２结果　１．１一般资料我院２００５年１月至２００９年ｌ２月共　分娩８　３５４例，胎盘早剥者６６例，发生率为０．７９％，　与国内报道相符。孕妇年龄ｌ９～４３岁，平均年龄２９．５　岁。初产妇２８例，经产妇３８例。分娩孕周２０～２７周　６例，２８～３６周２３例，大于３７周者３７例。　２，１发病诱因　妊娠期高血压疾病（尤其在重型组）　相对于其他诱因统计学差异有显著性，Ｐ＜Ｏ．０５。而样　本病例中胎膜早破所诱发的胎盘早剥均为轻型。　２．２母婴并发症　轻、重两型胎盘早剥的母婴并发症　发生率在统计学上差异有显著性，Ｐ＜Ｏ．０５，见表２。　表１重型及轻型胎盘早剥的发病诱因分析【ｎ（％）】　

作者单位：１０００７６

北京航天总医院妇产科　中国现代医药杂志２０１０年１０月第１２卷第１Ｏ期ＭＭＪＣ，Ｏｃｔ　２０１０，Ｖ０１　１２，Ｎｏ．１Ｏ　２．３产前检查情况妊娠期高血压疾病所继发的胎　盘早剥，轻、重两型之间的区别与妊娠期高血压疾病　本身的严重程度无关，两组之间统计学差异无显著　性。而两组间统计学差异有显著性的主要是：①是否　定期产前检查；②症状、体征发生于住院前还是住院　后，能否得到及时的医学干预。见表３。另外ｌ７例其　他诱因所导致的重型胎盘早剥患者中有９例从未行　・７３・　产前检查　４例仅在一级医院检查ｌ～３次，１１例已有　临床表现后才来院就诊。　２．４产前诊断情况　３３例重型患者中２７例有较明　显的临床表现，２５例于产前诊断。而３３例轻型患者　中只有１４例有较明显的临床表现，仅１０例于产前　诊断。统计学差异有显著性，Ｐ＜０．０５。　表３妊娠期高血压疾病所继发的胎盘早剥重型与轻型两组之间比较［ｎ（％）】　

３讨论　３．１预防胎盘早剥　预防重型胎盘早剥是改善母婴　结局的重点，而半数以上的重型患者与孕妇高血压　有关［２１。并发妊娠期高血压疾病时，子宫底蜕膜螺旋　小动脉痉挛，可引起远端毛细血管缺血坏死以致破　裂出血。血液流至底蜕膜层积聚而形成血肿．导致胎　盘与子宫壁分离。足量硫酸镁的使用可使胎盘早剥　的发生率下降１倍ｌ　３ｌ。未进行系统产前检查的孕妇不　知道孕期并发症的相关知识，直至出现胎盘早剥症　状才匆忙就诊。延误了治疗原发病、早期诊断、及时　终止妊娠的时机。因此重视产前检查，建立、健全孕　产妇三级保健制度，可有效改善母婴结局。　临产后所发生的胎盘早剥常为脐带过短或因缠　绕胎儿而相对过短所致。在分娩过程中，如宫缩强．　胎儿下降速度较快时，过短的脐带可牵拉胎盘，从而　使胎盘从子宫壁剥离。此外，孕妇临产后长期仰卧位　待产也是不可忽略的因素。长时间仰卧位．巨大的子　宫压迫下腔静脉，可致回心血量减少，此时子宫静脉　淤血，静脉压增高，蜕膜静脉床淤血或破裂．形成胎　盘后血肿，导致胎盘早剥。故当有合并脐带缠绕的孕　妇临产时，如出现阴道流血增多、胎心异常、宫底升　高、子宫压痛等表现，应警惕胎盘早剥的发生。临产　后应鼓励孕妇适当下地活动，避免长时间仰卧位。　本组中合并胎膜早破者均为轻型患者．预后良　好。可能与破水后宫腔容积得以缩减，且易观测到血　性羊水而早期诊断、及时处理有关。在我院胎膜早破　患者均入产房待产，得到了严密的监护也可能是原　因之一。目前普遍认为胎膜早破，尤其合并羊水过多　时，羊水流失过快，子宫腔内压骤然降低，子宫突然　收缩，可致胎盘与附着处子宫壁发生错位而剥离。　Ａｎａｎｔｈ￣等报道，胎膜早破者发生胎盘早剥的几率是　未破膜孕妇的３．５倍，当合并宫内感染时，危险系数　上升为９．０３。预防措施包括：积极治疗孕期阴道炎　症，减少胎膜早破的发生：出现破水时应立即左侧卧　位，避免羊水大量流出；人工破膜应掌握指征，并于　宫缩问期进行；人工破膜后．手应停留在阴道内一段　时间，避免羊水过快流出。　注意孕期保健，避免外伤。孕晚期避免性生活可　减少胎盘早剥的发生。提倡适龄生育，因高龄可增加　慢性高血压及子宫肌瘤的发病率，从而间接增加了　胎盘早剥的发病率。另外，吸烟、嗜可卡因可增加胎　盘早剥的发生［２１，孕妇应避免。　３．２早期诊断胎盘早剥　３．２．１重视临床表现不典型的患者　胎盘早剥的典　型临床表现有：持续性腹痛、较多的阴道出血，腹部　检查子宫张力增大、板状腹、子宫压痛、宫缩间歇期　子宫不能松弛、胎位扪不清、胎心听不清等。轻型胎　盘早剥者常无典型临床表现，尤其胎盘附着于子宫　后壁者。有的仅表现为宫缩样下腹痛，腰酸感，间断　少量阴道出血，胎心异常，先兆早产治疗不满意等。　易误诊为先兆早产、先兆临产、前置胎盘。在本组中．　有１例患者人院诊断为重度子痫前期、先兆早产．１　例患者人院诊断为重度子痫前期、死胎、先兆ｌ临产．　分娩后检查胎盘证实有胎盘早剥的存在。另有２例　患者人院诊断为先兆早产，经抑制宫缩治疗．效果欠　佳，后证实为胎盘早剥患者。还有４例患者人院诊断　

为“先兆临产”，分娩后证实为轻型胎盘早剥患者。故　・７４・　中国现代医药杂志２０１０年１０月第１２卷第ｌ０期ＭＭＪＣ，Ｏｃｔ　２０１０，Ｖｏｌ　１２，Ｎｏ．１０　对妊娠晚期不明原因的阴道流血、下腹隐痛、死胎、　合并妊娠期高血压疾病、无原因的先兆早产者要提　高警惕、综合分析，当抑制宫缩无效或胎心出现异常　时应考虑到胎盘早剥的可能。　３．２．２超声检查在胎盘早剥中的诊断价值　目前，超　声对胎盘早剥的诊断价值各家报道不一。相差甚大。　本组中．３３例重型患者中２６例行Ｂ超检查．１５例经　Ｂ超诊断，符合率５７．７％。３３例轻型患者中１３例行　Ｂ超检查，仅有２例经Ｂ超诊断，符合率１５．４％。胎　盘早剥最早的Ｂ超征象为底蜕膜回声带消失。若超　声提示胎盘与子宫壁间有界限不清的液性暗区并见　胎盘增厚，提示胎盘后血肿形成。当显性出血时，血　液外流，可能不见胎盘后血肿。许多研究表明嘲，超声　对前壁胎盘早剥的诊断率明显高于后壁。加之胎盘　附着于子宫后壁的患者症状常不典型，故接诊该类　患者应尤其小心。因此Ｂ超检查胎盘处未有异常发　现不能除外胎盘早剥，应用Ｂ超检查主要可除外前　置胎盘［２１。但因其能迅速提示病变位置、范围、程度，　能动态观察病情变化，目前仍是产前诊断胎盘早剥　的首选方法。另外患者在发病前脐动脉血流Ｓ／Ｄ值　已升高，发病后脐动脉血流Ｓ／Ｄ值明显升高，因此可　结合脐动脉血流Ｓ／Ｄ值早期诊断胎盘早剥嘲。　３．２．３目前尚未发现理想的预测胎盘早剥的手段。　Ｗｉｌｌｉａｍｓ用母血清ＣＡ１２５水平作为胎盘早剥的标志　物．诊断胎盘早剥的敏感度为７０％，特异度为９４％　［７１　刘明晖等【Ｂ】综述了近年来预测胎盘早剥发生的相　关指标．其中。叶酸、ＡＦＰ、亚硝酸盐过氧化物等检测　指标较易进行，但目前尚未在临床上推广。　３．３分娩方式的选择　以外出血为主的轻型患者，一　般情况良好，估计短时间内能结束分娩，可考虑阴道　试产。应立即人工破膜使羊水缓慢流出减少官腔容　积。可使用腹带裹紧腹部，使胎盘不再继续剥离，必　要时静点缩宫素缩短第二产程。产程中密切观察母　儿情况．一旦病情加重应立即改剖宫产终止妊娠。　重型患者则以剖宫产终止妊娠为主。因剖宫产　能迅速取出胎儿、胎盘，促进子宫收缩，减少出血；能　迅速阻断促凝物质继续进入母血循环，阻断ＤＩＣ的　发展　出现死胎时，一般都希望能经阴道分娩。但能　导致死胎的胎盘早剥往往为重型，而重型胎盘早剥　患者，尤其是死胎的患者很可能发生ＤＩＣ与凝血功　能障碍Ｉ２１。胎盘剥离处坏死的胎盘、子宫蜕膜组织释　放出凝血活酶进入母体血循环，激活凝血系统，导致　ＤＩＣ。如病程持续时间长，促凝物质不断进入母体血　循环，激活纤溶系统，最终导致难以控制出血的凝血　功能障碍。本组合并死胎的患者中有４例经阴道试　产。２例试产成功．但均发生了较严重的凝血功能障　碍及失血性休克。２例因出血过于活跃，最终改剖宫　产终止妊娠。因此即使合并死胎，一旦确诊胎盘早　剥，短时间内不能经阴道分娩，仍建议以迅速剖宫产　取出胎儿、胎盘为上策。剖宫取出胎儿后，立即注射　缩宫素入子宫肌壁，人工剥离胎盘，按摩子宫，如出　现子宫胎盘卒中，予热盐水纱布湿敷子宫。经上述处　理，大多数子宫能好转．出血明显减少。本组１９例子　宫胎盘卒中患者，经上述处理仅１例卒中面为２／３　的患者因子宫出血过于汹涌，行全子宫切除，其余患　者均成功保留子宫，其中包括１例全子宫胎盘卒中　患者。无１例孕产妇死亡。故子宫胎盘卒中或卒中面　的大小并非子宫切除指征，经各种保守办法都无法　控制出血时方考虑子宫切除。　参考文献　１　乐杰．妇产科学［Ｍ］．７版．北京：人民卫生出版社，２００８：９３—１１３　２　曹泽毅．中华妇产科学【Ｍ］．２版．北京：人民卫生出版社，２００４：４２６—　４２９　３　朱宝馀．硫酸镁治疗妊高征的临床效果分析［Ｊｌ＿广东医学，１９９５，　１６（１２）：８０２　４　Ａｎａｎｔｈ　ＣＶ，Ｏｙｅｌｅｓｅ　Ｙ，Ｓｒｉｎｉｖａｓ　Ｎ．Ｐｒｅｔｅｒｍ　Ｐｒｅｍａｔｕｒｅ　ｒｕｐｔｕｒｅ　ｏｆ　ｍｅｎｂｒａｎｅｓ，Ｉｎｔｒａｎｔｅｒｉｎｅ　ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，ａｎｄ　Ｏｌｉｇｏｈｙｄｒａｍｎｊｏｓ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏ—　Ｉ＇Ｓ　ｆｏｒ　ｐｌａｃｅｎｔａｌ　ａｂｒｕｐｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ　ａｎｄ　Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ，２００４，１０４　（１）：７１　５　贺雅莉，何关玉，徐惠贞．不同附着位置胎盘早剥的临床特征们．　福建医科大学学报，２００７，４１（６）：２６　６　张建欣，王淑贞．症状不典型胎盘早剥的早期诊断ｆＪ１．中国医学导　报，２００９，１２，６（３５）：２６　７　（美）柯恩汉姆，著．朗景和，译．威廉姆斯产科学【Ｍ】．２０版．西安：世　界图书出版公司两安公司，１９９９：２６５　８　刘明晖，赵右更．预测胎盘早剥的研究进展［ＪＪ．中华妇产科杂志，　２００３，３８（１）：４７　（收稿：２０１０—０６—３０）