耐多药结核病病理及100例临床分析
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墨翟国 耐多药结核病病理及ｌ ００例临床分析 王娅 （武汉市结核病防治所 武汉４３００３０） 临床医学
【摘要ｌ目的 分析耐多药结核病病例，通过病例临床分析得出耐多药结核病的耐药治愈比例。方法 分析完成规范短程化疗方案 的耐多药肺结核病人的耐药与治疗情况。结果初始耐药肺结核病人耐多药６２倒，获得性耐药肺结核病人耐多药３８倒。初始耐耐多药 肺结核病人治愈率８８．７％；获得性耐多药肺结核病人治愈率６３．２％。结论耐多药情况的病人治疗效果不客乐观。耐多药肺结核病人特 别是对获得性耐多药肺结核病人，采用现有的短程化疗方案对其治疗效果较差。选取的调查对象为多家医院中住院的病人，在结核病控制 项目的管理下治疗，获得效果较差。在临床分析中只以痰涂片为治疗转归的考核指标，这种考核肺结核痔人 ‘治愈”的指标并不全面。建议 进行可靠的药敏试验，长期投入人力和财力资源，加强对耐多药结核病治疗的进一步研究。 【关键词ｌ耐多药 结核 临床 ‘ 【中图分类号ｌ Ｒ４４６．５ Ｉ文献标识码】Ａ 【文章编号】１ ６７４－－０７４２（２０１１）０９（ａ）－００２８－０２ 结核病是严重危害人类健康的慢性疾病之一。据统计，全国有 ４亿人感染了结核菌，其中ｌ０％的人将发生结核病。现在全国有５００ 万肺结核病人，约占全球结核病人总数的ｌ／４。我国的结核病人总 数仪次于印度，列世界第二，我国每年因结核病死亡的有１ ５万人， 是青年人死亡的头号杀手。我国政府高度重视结核病的防治工 作，任国民经济发展“十二五”规划中，分别将结核病列为重大传 染病加以控制。在近３０年来，由于不同国家忽视了结核病的控制， 时对公共卫生监督力度的减弱，城市化的日益发展，导致贫困 人口和流动人口增多，免疫缺陷病毒和艾滋病（ＨＩＶ；￣ＩＩＡＩＤＳ）感染 流行，以及结核病冶疗不合理等诸多原因，耐药结核病（ＤＲ—ＴＢ） 逐渐增多。目前全球已有５５００万人遭受耐药结核菌（ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ）感染，更为严重的是其中七成以上的结核患者有发展 成为耐多药结核病（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ，ＭＤＲ—ＴＢ） 的危险，世界卫生组织（ＷＨＯ）估计全球每年有３０万ＭＤＲ—ＴＢ新发 病例，而且耐药菌株的耐药性还在增加，因此耐药结核病已成为 当前严重影响人类腱康的疾病。 ＭＤＲ－ＴＢ￣ｋＭＴＢ敏感株引起的结核病更加难治，且病死率更 高。在我国，结核病被列为重大传染病之一，是严重危害人民群众 健康的呼吸道传染病，目前我国结核病年发病人数约为１３０万，占 全球发病的１４．３％，位居全球第２位。根据世界卫生组织的统计，我 国是全球２２个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球２７个耐 多药结核病流行严重的国家之一。我国结核病控制工作中关注的 重点问题之一就是耐多药结核病（ＭＤＲ—ＴＢ）的广泛分布和迅速传 播，这使得我国本已严峻的结核病防治形势变得更加紧迫，已经 引起了结核病防治工作者的极大关注。 １ 耐多药结核病的定义和病发原因 耐多药结核病（ｍｕｌｔｉ—ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ，ＭＤＲ—ＴＢ） 一般性定义是指其结核菌耐２种以上抗结核药的结核病，这可以 称为广义定义。近代ＷＨＯ关于ＭＤＲ－ＴＢ提出了．狭义定义，是指结 核菌至少耐异菸肼（Ｈ）、利福平（Ｒ）二：药或更多抗结核药的结核病。 因异菸肼、利福平是最重要的抗结核主药，结核菌对此２种药耐 药，在临床和流行的控制方面均产生了巨大影响，故将含ＨＲ的耐 药作为狭义耐药定义，并将其突出来加以研究和控制更有价值。 ＭＤＲ－ＴＢ国内先后有多重耐药性结核病，多发耐药性结核 病，多药耐药结核病，多耐药结核病以及耐多药结核病等不同名 称。为准确表述，符合汉语习惯，统一名称，便于交流，１９９７年厦门 会议提出，１９９９年重庆会议再次讨论，一致确定为耐多药结核病。 ２ 耐多药结核病临床病例分析 ２．１ ＩＪ缶床治疗前药敏试验结果 选取初始耐药（ＩＤＲ，ｉｎｉｔｉａｌ ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ）肺结核病人耐多 药６２例，获得性耐药（ＡＤＲ，ａｃｑｕｉｒｅｄ ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ）肺结核病人 耐多药３８例，进行异烟肼（ＩＮＨ）、利福平（ＲＦＰ）、链霉素（ｓＭ）和乙胺 ｒ醇（ＥＭＢ）的敏感性试验，分析病人对ＨＲＥＳ、ＨＲＥ、ＨＲＳ、ＨＲ的耐 药情况和比例。初始与获得性耐多药肺结核病人的耐药排序相同， 依次为ＨＲ、ＨＲＥｓ、ＨＲＳ及ＨＲＥ。药敏性试验如表１所示，初始耐多 药肺结核病人６２例，耐多药排序：耐ＨＲ者２３例占３７．１％；耐ＨＲＥＳ者 表１肺结核病人治疗前药敏试验耐多药情 例（％）］
２８ 中外医疗ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩ
ＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 临床医学 ＣＨｌＮＡ Ｆ０ＲＥｌＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ 盛固 ｌ８例占２９．０％；耐ＨＲＳ者ｌ３例占２１．０％；耐ＨＲＥ者８例占１２．９％。获得 性耐多药肺结核病人３８例，对ＨＲ耐药者２０例，占５２．６％ｌ对ＨＲＥＳ 耐药者８例占２１．１％，对ＨＲＳ耐药者７例占１８．４％，对ＨＲＥ耐药者３例 占７．９％。 ２．２ 耐药肺结核病人的治疗结果 在结核病控制项目的化疗方案下肺结核病人完成规定的疗 程，连续２次痰涂片检查为阴性，其中一次在完成治疗时，病人列 为治愈。 初始耐药肺结核病人经治疗完成规定疗程时，初始耐多药肺 结核病人６２例经治疗完成规定疗程时，有７例（１ １．３％）未能治愈； ３８例获得性耐单药肺结核病人经治疗后有１４Ｎ（３６．８％）未治愈， 见表２。 ３讨论和建议 根据临床试验采用的方法和得到的结果，做如下讨论：（１）耐多 药情况的病人治疗效果不容乐观。耐多药肺结核病人特别是对获 得性耐多药肺结核病人，采用现有的短程化疗方案对其治疗效果 较差。（２）选取的调查对象为多家医院中住院的病人，在结核病控 制项目的管理下治疗，获得效果较差。（３）在临床分析中只以痰涂 片为治疗转归的考核指标，这种考核肺结核病人“治愈”的指标并 不全面。痰涂片检查有一定的局限性，需要病人的良好配合和严 格的查痰质量，只适用于一般的涂片阳性病人，而我国的结核病 控制工作中病人痰标本的质量，特别是治疗一段时间后的查痰质 量经常得不到保证，因此对于耐药肺结核病人，还应结合胸部Ｘ片 检查以及结核菌培养等甚至应引人一些新的高敏感性、高特异性 指标综合判断疗效。 针对耐多药结核病的研究，可从一下几方面进一步完善临床 试验：（１）进行可靠的药敏试验：设立的专门机构，须能做培养和进 行可靠的耐药性测定，其药敏试验的质量，应由国家或国际级参 比实验室定期核查。这样能够使临床分析时做药敏性试验的结果 更加准确。（２）长期投入人力和财力资源：为ＭＤＲ－ＴＢ而设立的专 门机构，需要大量经费，需要一批技术熟练、经验丰富的专家负责 实施各项工作，长期稳定的人力和财力资源须有保障。不仅能够 遏制分布和迅速传播，还能够有效的获得临床试验对象的具体情 况，得到具有足够的代表性的耐多药结核病资料使临床分析的结 果更加可信。（３）加强对耐多药结核病治疗的进一步研究，在痰标 本的收集环节，防治医生与实验室人员要密切配合使病人提供合 格的痰标本，确保每一项实验结果的可信性和国际可比性。对耐 多药病人应按药物敏感性试验的结果确定治疗方案，要按照世界 卫生组织提出的ＤＯＴＳ—Ｐｌｕｓ策略，组织对耐多药结核病治疗的试 点，取得经验后逐步推广。 参考文献 【１］端木宏谨，赵雁林．结核病研究进展及热点【Ｊ】．中华结核和呼 吸杂志，２００２，２５：１～２． 【２】刘凤仁，刘国红．某市结核病流行因素分析【Ｊ】．疾病控制杂 志，２００５，２：１１９～１２１． ［３］李拯民．耐药结核病的流行趋势和对策【Ｊ】．临床肺科杂志， ２００３，２（８）：１２９～１ ３０． ［４】汪谋岳．耐药结核病处理指南简介［Ｊ】．中华结核和呼吸杂志， ｌ９９８．６（２１）：３８１～３８３． 【收稿日期】２０１ １－０７－２６ （上接２７页） 好 。 目前放射生物学界有一种倾向，增加每分次剂量以减少照射 次数，可使肿瘤的杀灭效应增加，但这种大分割剂量究竟是多少 还缺乏可靠依据【 。本组３Ｄ－ＣＲＴ治疗采用了“分割剂量３ｏ０～ ４００ｃＧｙ／次，１次／ｄ，５０：／周，靶区接受剂量Ｄｔ３０ ４０Ｇｙ／１Ｏｆ／２周” 的分割方式，结合ＤＶＨ图分析可使靶区外正常组织减少４０％～５０％ 的照射体积，在治疗技术上不但确保了上述重要脏器的受量在其 耐受量范围之内，而且使靶区的吸收剂量在９０％的等剂量曲线之 内，靶区受量比较均匀，既可以较好地保护肿瘤周围的正常组织， 又可以使肿瘤一次受到较高剂量照射。Ｃｅｈｅ等【 １报道立体定向放 射治疗５４例胰腺癌疼痛缓解率达６８％。本组患者多数在治疗的第 ２Ｎ开始疼痛缓解，疼痛缓解率７５％，与文献报道基本相符。患者常 见症状为恶心、呕吐、腹痛、乏力、白细胞计数降低，对症治疗后症 状得到控制，未见明显毒副作用发生。 本疗法的主要特点是疗程短，疗效快，副作用小。但是在治疗 计划中对肠道的接收剂量难以做出准确的估计，再者，本组病例 数不多，进一步的研究需要更多病例和长期的观察、研究。但是综 上所述，作为姑息治疗，三维适形大分割治疗可以成为局部中晚 期胰腺癌临床的治疗手段之一。 参考文献 ［１】谷铣之，殷蔚伯，刘泰福，等．肿瘤放射治疗学［Ｍ】 北京：北京 医科大学中国协和医科大学联合出版社，ｌ９９３：１～６． ［２】利于，闰英，田启和，等．三位适形放射治疗加动脉化疗胰腺 癌的疗效分析［Ｊ】．中华放射肿瘤学杂志，２００２，ｌ１（１）：１ ５～ｌ ７． ［３１吴德华，邓燕，陈龙华，等．肺部恶性肿瘤三维适形放射治疗 近期疗效观察［Ｊ】．第一军医大学学报，２００３，２３（３）：２６９． 【４］沈洁，金峰，陈坛舟，等．胰腺癌三维立体定向放射治疗（附３５ 例分析）【Ｊ】．临床医学，２００５，２５（３）：６３～６５． ［５】蒋国梁．现代肿瘤放射治疗学［Ｍ】．上海：上海科学技术出版 、 社，２００３：１ ７１． ［６】Ｃｅｈｅ ＨＭ，Ｖａｎ Ｔｉｅｎｈｏｖｅｎ Ｇ，Ｇｏｕｍａ ＤＪ，ｅｔ ａ １．Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｅｆｆｉ． ｃａｃｙ ｏｆ ｈｉｇｈ ｄｏｓｅ ｃｏｎｆｏｒｍａｌ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｌｏｃａｌｌｙ ａｄｖａｎｃｅｄ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ】．Ｃａｎｃｅｒ，２０００，８９（４）：２２２２． 【收稿日期】２０１ １－０３－０４ ＣＨＩＮＡ ＦＯＲＥＩＧＮ ＭＥＤＩＣＡＬ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ 中罗ｌ医疗
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