基础护理学[第十六章病情观察]山东大学期末考试知识点复习

山东大学期末考试知识点复习 第十六章 病情观察 知识脉络图

第一节 概述 病情观察是护士在护理工作中积极启动感觉器官以及应用辅助工具，有目的、有计划地了解、观察患者的生理、病理变化和心理反应的知觉过程。病情观察能力是临床护士必须具备的基本能力之一，对于及时、准确地掌握和预见病情变化有着十分重要的意义。

一、病情观察的意义 1．为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据 疾病对机体的损害达到一定程度后，机体便会产生一定的反应，并以一定形式表现出来，护理人员可以通过这些表现及其发展过程的观察和综合分析，为医生诊断疾病和确定治疗方案提供信息。

2．预测疾病的发展趋势和转归 疾病的轻重常与患者的病情表现有一定关系，因此病情观察有助于预测疾病的发展趋势和转归。

3．了解治疗效果和用药反应 在疾病诊治过程中，护士应通过细致入微的病情观察来及时了解治疗方案的山东大学期末考试知识点复习 效果，并对用药后常出现的各种反应进行主动、细致的观察，尤其是药物的毒性反应，更应仔细观察，及时发现。

4．及时发现危重症或并发症，防止病情恶化 患者在接受疾病的诊治过程中有可能会出现病情突变或发生各种并发症。护士应严密观察，随时捕捉其先兆表现，及时作出准确的病情判断，并采取积极的护理措施，：尤其在危重症抢救时，及时的病情观察、准确的病情判断和积极、有效的护理临床决策常可使患者转危为安。

二、护理人员应具备的条件 1．广博的医学知识 护理人员要自觉加强专业理论知识的学习，具备广博的医学知识，为及时、准确的观察奠定基础，有助于自己更好地判断病情。病情观察时常会受到多种因素的干扰，包括患者本身及其性格、环境等，因此，广博的医学知识可以帮助护士更好地排除这些干扰。

2．严谨的丁作作风，高度的责任感 细致而准确地观察病情，能有效掌握病情的变化。护士要有严谨的工作作风，在工作中，要从细微处及时准确地发现患者病情的变化；记录观察记录时，要细致准确。

3．训练有素，有敏锐的观察力 观察病情要有针对性，既要抓住重点又要兼顾全面。护士要有高度的职业敏感性，根据不同患者、不同病情、不同环境等不同的观察对象及重点，有针对地观察，并注意排除周围环境及患者自身的干扰因素，从而使观察更具目的性，观察更准确。

4．五勤 勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。认真观察并记录结果，发现特山东大学期末考试知识点复习 殊及紧急病情变化时要及时通知有关人员，并进行积极处理。 三、病情观察的方法 (一)直接观察法 1．视诊 视诊是最基本的检查方法之一，即利用视觉来观察患者全身和局部状态的变化。通过视诊可以观察患者的年龄、性别和营养状况等；通过连续或间断的观察，可以了解患者的意识状态，面部表情，肢体活动情况，皮肤，呼吸，循环状况，与疾病相关的症状、体征等变化。护理人员要随时观察患者的反应和病情变

化，以便于及时调整观察的重点。 2．听诊 听诊即利用耳直接或借助听诊器等来听取患者身体各个部位发出的声音，以此判断患者机体状况的变化。借助听诊器可以听到患者的心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。

3．触诊 触诊是通过手的感觉来感知患者身体某个部位有无异常的检查方法。 4．叩诊 叩诊即通过手指叩击或手掌拍击被检查部位的体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度。

5．嗅诊 嗅诊即利用嗅觉来辨别患者的各种气味，从而判断其健康状况的一种检查方法。

(二)间接观察法 山东大学期末考试知识点复习 在对患者的病情进行观察时，护士还可以利用相应的辅助仪器来监测患者病情变化的各个指标。

除了以上这些方法，护理人员还可通过与医生、家属、亲友的交流，床边和书面的交班，阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料等，获取相关病情信息，达到对患者进行全面、细致观察的目的。

第二节 病惰观察的内容 一、一般情况的观察 1．发育 发育的正常与否，通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断。发育正常时，年龄与体格成长状态之问的关系是平衡的。正常成人的判断指标一般为：头长等于身高的1／7，胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。此外，发育和种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素也有密切关系。

2．营养 营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况来综合判断的，也可通过测量一定时间内体重的变化来观察营养状况。

(1)营养状态的等级：①良好：黏膜红润，皮肤光泽，弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛部和股部肌肉丰满。②不良：皮肤黏膜干燥，弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髋骨棱角突出。③中等：介于两者之间。

(2)常见的营养异常状态：①营养不良：常表现为消瘦，即体重低于标准体重的10％。营养不良多见于：患有慢性疾病或严重疾病的患者，如食管、胃肠道病变，神经系统病变以及肝、肾等内脏病变引起的摄食或消化障碍；长期活动性结核疯、恶性肿瘤、代谢性疾病(如糖尿病等)和某些内分泌疾病(如甲状腺功山东大学期末考试知识点复习 能亢进)等。②肥胖：超过标准体重20％以上者为肥胖。肥胖主要由于摄食过多，摄入量超过消耗量，过剩的营养物质转化为脂肪储存在体内所致。此外，环境、内分泌、家族遗传、运动和精神因素等对其都有影响。肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖，后者多为病理性肥胖，如肾上腺皮质功能亢进。

3．面容与表情 健康人表情自然、神态安怡，而患者由于病痛困扰常可出现特征性病态面容与表情。常见的几种典型病态面容有：

(1)贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫乏力。见于各种贫血患者。 (2)甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大，眼球凸出，目光闪烁，兴奋，烦躁。见于甲状腺功能亢进患者。

(3)急性面容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼煽动，口唇疱疹，表情痛苦。见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等患者。

(4)慢性病容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化等患者。

(5)满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮。见于肾上腺皮质功能亢进及长期应用肾上腺皮质激素的患者。

(6)二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病患者。

(7)病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。

4．姿势和体位 姿势是指举止的状态。健康成人躯干端正，肢体动作灵活适度。 体位是指患者在卧位时所处的状态。体位对某些疾病的诊断具有一定的意义。如，心力衰竭的患者常采取强迫坐位，以减轻心脏负担并改善呼吸；发绀型山东大学期末考试知识点复习 先天性心脏病患者往往在步行不远或其他活动的进程中采取蹲距体位以缓解呼吸困难和心悸等症状。

5．步态 步态即走动时所表现的姿态。某些疾病可表现出特征性的步态改变，如佝偻病、大骨节病等患者，在走路时身体左右摇摆称蹒跚步态(即鸭步)。此外，患者突然出现步态的改变，可能是病情变化的征兆之一，如高血压患者突然出现跛行，则应考虑有发生脑血管意外、偏瘫的可能性。

6．皮肤、黏膜 皮肤、黏膜的表现常是全身疾病表现的一部分，主要应观察其颜色、弹性、温度、出血、水肿等情况。如，贫血患者皮肤苍白；休克患者皮肤常苍白湿冷；脱水患者常出现皮肤干燥且弹性减低。

二、生命体征的观察 (一)体温的观察 1．影响体温的因素 人的体温在体温调节中枢的控制下，通过增加皮肤的血流量、发汗、寒战等生理调节反应，能维持在一个相对稳定的水平。但在一些因素的影响下，人的体温也会出现生理性的变化，但是这种体温的变化，往往是在正常范围内或是暂时的。这些影响因素主要有：

(1)昼夜差异：人的体温24小时内的变动大约在0．5～1℃之间，一般清晨2～6时体温最低，下午2～8时体温最高。

(2)年龄：新生儿因体温调节中枢尚未发育完全，调节体温的能力差，体温易受环境影响而变化，对此需要特别照顾。儿童由于代谢率高，体温可略高于成年人。大约每增长10岁，体温约降低0．05℃，到14～16岁的青春期，体温与成人接近。老年人的代谢率较低，血液循环慢，加上活动量少，导致体温偏低。 山东大学期末考试知识点复习 (3)性别：一般女性的体温会稍高于同年龄、体型差不多的男性，约高0．3℃。成年女子的基础体温受月经周期的影响，在月经期和月经后的前半期较低，排卵日升高0．3～0．6℃。绝经期妇女可经历明显的潮热现象，主要是由对血管舒缩功能不能有效控制引起的。

(4)饮食：饥饿、禁食时，体温会下降；进食后体温会升高。 (5)运动：激烈运动时，骨骼肌紧张并强烈收缩，致产热量增加，体温升高。 (6)情绪激动、精神紧张可使交感神经兴奋，从而使体温升高。 此外，药物、环境温度的变化等都会对体温有影响，在测量体温时，应加以考虑。

2．异常体温 (1)体温过高：以口腔温度为标准，发热程度可划分为低热(37．3～38．0℃)、中等热(38．1～39℃)、高热(39．1～41℃)、超高热(41．0℃以上)。

①稽留热：体温数日或数周持续在39～40℃以上水平，24小时内波动范围不超过1℃。常见于伤寒，大叶性肺炎。②弛张热：体温在39℃以上，波动幅度大，24小时体温差可达2℃以上，但都高于正常水平。常见于败血症、风湿热、严重化脓性感染。③问歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时后又迅速降低至正常，经过一天或数天间歇后体温又升高，高热期与无热期有规律地交替出现，反复发作。常见=F疟疾、急性肾盂性肾炎等。④回归热：体温急骤上升达39℃以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此规律地交替出现。常见于霍奇金病等。⑤波状热：体温逐渐升高至39℃以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。⑥不规则热：发热无一定规律。常见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。

(2)体温偏低：体温过低是指机体深部温度持续低于正常，体温在35℃以下。通常情况下，散热过多(如保暖措施不当)、产热减少(如严重的营养不良、甲状腺功能减退、疾病导致的全身衰竭)、体温调节中枢受损(如脑出血、颅脑外伤及