首次上级医师查房记录 Microsoft Word 文档
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______主治医师/副主任医师代主治医师查房记录
姓名: 性别:男/女 年龄: 岁 费别:全自费/新型农合/城镇居民医保/城镇职工医保/其他 住院号:
入院日期:
一、病例特点:
患者因“_____ ”入院。(_____现病史)。经门诊常规检查后,以“ _____”收入我科。近日来精神、饮食、睡眠可,二便如常。既往体健/因“”于_____医院行_____治疗。查体:T: ℃ P: 次/分 R: 次/分 BP:
mmHg。神志清楚,一般情况好。无急、慢性病容。表情自如。自主体位。皮肤粘膜无黄染。全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常大小。眼睑无水肿。结膜无充血,巩膜无黄染,眼球运动正常。瞳孔等圆等大。对光反射正常。耳见整形外科专科情况。鼻外形正常。各鼻旁窦无压痛。口唇红润,伸舌无偏斜。咽无充血,扁桃体无肿大。颈部无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形。双侧呼吸运动正常,触觉语颤正常。听诊双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。心前区无隆起。心尖搏动位置正常。心率:_____次/分,律齐。各瓣膜区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹部无隆起,无压痛反跳痛。肝、脾肋下未及。肾脏未触及。肠鸣音正常存在。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢各大关节无红、肿、热、痛及功能障碍。病理反射未引出。 专科情况:_____。辅 助 检 查:暂缺/心电图:_____;胸片:_____。
二、初步诊断及依据:_____
依据:1、患者因“_____”入院。
2、整形外科情况:________。
3、辅助检查:暂缺/心电图:_____;胸片:_____。
三、鉴别诊断:患者病史、查体、整形外科专科情况均支持目前诊断。
四、诊疗计划:
1、继续完善入院相关检查;
2、积极完善术前各项准备;
3、择期手术治疗。