２０１０年５月第１７卷第ｌ４期 医护论坛 额叶脑挫裂伤的外科治疗体会 季雪亮，郭克光，隋岩永，邴启爱，王忠竹 （青岛市城阳区第二人民医院神经外科，山东青岛２６６１１２） 【摘要】目的：探讨额叶脑挫裂伤的特点及手术时机。方法：回顾分析２００１年１月～２００８年１月７６例额叶挫裂伤手术 患者的病历资料。结果：存活７０例，按ＧＯＳ评分良好４７例，中残１３例，重残６例，植物生存４例，死亡６例。结论： 额叶脑挫裂伤病情多变，发展迅速，明确手术指征，把握手术时机是治疗成功的关键。 【关键词】额叶脑挫裂伤；手术时机；效果 【中图分类号】Ｒ６５１．１＋５ ［文献标识码】Ｃ 【文章编号】１６７４—４７２１（２０１０）０５（ｂ）一１８５—０１ 额叶脑挫裂伤为神经外科常见损伤。因在治疗过程中病 情发展具有一定“隐匿性”．常在短时间内迅速恶化．而显得 尤为危险。现就本院２００１年１月～２００８年１月间手术治疗 额叶脑挫裂伤７６例临床资料，对额叶脑挫裂伤的特点及手 术时机进行探讨。 １资料与方法 １．１一般资料 本组患者中男５７例，女１９例。年龄１６～７２岁。着力点： 枕部及顶枕部５８例，额部１３例，其他部位５例。单侧额叶损 伤４７例，合并同侧颞叶损伤３１例。双侧额叶损伤２９例，其 中合并一侧颞叶损伤１８例，合并双颞叶损伤４例。合并枕骨 骨折３２例，合并额骨骨折８例。外伤到手术时间３ ｈ～８ ｄ。 １．２辅助检查 ２８例单或双侧额叶广泛挫裂伤伴脑内血肿。脑室前角受 压严重，中线移位或鞍上池、环池缩小或消失，立即手术治疗。 ４８例早期ＣＴ见单或双侧额叶不同程度点、片状挫裂伤，甚或 仅有额颞部脑沟、脑池高密度影，中线无移位，侧脑室前角稍 受压，三脑室、基底池正常。保守治疗过程中复查ＣＴ见挫裂 伤灶扩大融合成片，水肿加重或继发出血，占位效应明显。脑 室前角受压后移，鞍上池、环池受压或消失，遂中转手术治疗。 １－３手术方法 方法为：①单侧额叶病变为主的选择改良翼点入路。若 伴颞叶损伤切口可自耳屏前１ ｃｍ向上达顶结节。然后向前 达发际中线。骨瓣要足够大，骨窗前缘要达眉弓上缘．以利充 分显露额底，便于修补撕裂的颅底硬脑膜，以及颅压高时可 去骨瓣充分减压。②双侧额叶损伤需双侧开颅者选择冠状入 路或双侧改良翼点入路，额正中留１．０～１．５ ｃｍ骨桥以利日后 颅骨修补。③单侧额颞顶损伤或损伤伴同侧半球薄层硬膜下 血肿，ＣＴ出现明显占位效应，中线移位大的，行同侧标准大 骨瓣开颅。④清除血肿及失活脑组织后根据颅压情况决定是 否切除部分额叶行内减压，以及是否保留骨瓣。⑤若保留骨 瓣，则原位缝合或利用筋膜、补片减张缝合硬脑膜。若去除骨 瓣，则减张缝合硬脑膜。 ２结果 单侧开颅５９例，双侧开颅１７例。存活７０例。按ＧＯＳ评 分：良好４７例，中残１３例，重残６例，植物生存４例，死亡６例。 死亡原因：弥漫性脑肿胀３例，大面积脑梗死１例．心肌梗死 １例，肾功能衰竭１例。 ３讨论 额叶脑挫裂伤多见于枕部受力导致的对冲性损伤。根据 受力部位和方向，可导致一侧或两侧额叶损伤，常伴颞叶损 伤。少数见于额部直接受力损伤。 额叶脑挫裂伤往往因为损伤位于额叶前端或额底等功能 “哑区”，早期患者意识障碍轻，神经系统定位不明显。前颅底 的解剖结构常致额叶损伤范围较广泛，挫裂伤后的脑组织与 周围水肿共同形成占位效应，单纯血肿量不能准确反应占位 程度哪。额叶挫裂伤常伴颞叶及侧裂区损伤。加上继发水肿．常 致侧裂静脉回流障碍导致脑水肿加重，持续时间长。侧脑室、 三脑室、鞍上池、环池受压甚至闭塞导致脑脊液循环障碍．加 重颅内高压回。ＣＴ早期可仅表现为额叶点状挫伤灶甚至仅表 现为脑沟、脑池内高密度影。额叶后部紧邻视丘下部、脑干．一 旦水肿加重或继发出血，很容易压迫脑中线结构，包括丘脑、 基底节、第三脑室、丘脑下部、上部脑干等，并使之向下移位。 形成脑中心疝，导致患者短时间内呼吸心跳停止而丧失抢救 时机闭。因此，对于额叶脑挫裂伤，明确手术指征、把握手术时 机至关重要，绝不能单纯以血肿量、中线移位大小或者瞳孔变 化作为唯一指征。笔者认为，出现以下情况时应立即手术治 疗：①单一血肿Ｉ＞３０ ｍｌ者；②对于实质性脑损伤（脑挫裂伤、 脑内血肿），如果有进行性意识障碍和神经功能损害，药物无 法控制高颅压，ＣＴ出现明显占位效应者；￣ｃｃｓ评分６～８分． 额、颞、顶叶脑挫裂伤体积＞２０ ｍｌ，中线移位＞５ ｍｍ，伴或不伴 基底池受压者；④急性脑实质损伤，灶占位＞５０ｍｌ者；⑤急性 脑实质损伤病人，通过脱水等药物治疗后颅内压Ｉ＞２５ ｍｍＨｇ． 脑灌注压≤６５ ｍｍＨｇ者问；⑥双额叶脑挫裂伤环池、鞍上池闭 塞，双侧脑室前角闭塞，中线可不移位．此时不论脑内血肿多 少，都应该立即手术治疗圈。对于急性脑实质损伤无意识改变 和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，ＣＴ未见明显占位 效应，可保守治疗。但是，必须严密观察生命体征变化，尤其是 意识变化，动态复查ＣＴ。一旦意识状态转差．ＣＴ示脑水肿加 重或占位明显，都应立即手术治疗。切勿抱侥幸心理等待出现 瞳孔变化再行手术，以免延误病情，错失手术时机。 【参考文献】 ［１】张震军，张春阳，苏里．额叶脑挫裂伤的治疗体会（附６ｏ例报告） ．中 华神经外科杂志，２００８．２４（４）：２７０． ［２】李银粉，王树林，杨少峰，等．双额叶脑挫裂伤早期手术干预及预后分 析【Ｊ】．临床神经外科杂志，２００９，６（１）：３５—３６． ［３Ｊ李树志，张鹏，王美香，等．颅脑创伤所致脑中心疝的提前干预治疗【Ｊ】． 中华神经外科杂志，２００９，６（２５）：７３８—７３９． ｆ４１江基尧．急性颅脑创伤的手术规范叨．中华神经外科杂志，２００８，２４（２）： １５５． ［５］５袁从华，张建民，吴良发，等．额叶脑挫裂伤手术时机探讨叨．Ｉ临床神经 外科杂志，２００９，６（１０）：２１３—２１４． （收稿日期：２ＯｌＯ一０３—２９） ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＭＥＤｌＣＩＮＥ中国当代医药
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