血液透析室院感标准

血液透析室医院感染管理制度

一、人员管理

1、工作人员身体健康，定期做肝功能全套，正常者应接种乙肝疫苗，健康者方可入室工作。

2、工作人员进入血透室应穿专用工作衣、戴帽子、口罩、戴手套、换鞋，非血透室工作人员不得入内，参观人员必须经科室负责人批准后，按规定要求入室。

3、工作人员如发生职业暴露，立即采取正确的处置方法并报告控感办，同时按规定处理。

二、环境管理

1、血透室应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。每个透析单元使用面积≥3.2m2，单元间距≥0.8m，室内保持清洁、干燥，保持物体表面的清洁。

2、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部小桌板等）及地面进行擦洗消毒；物品表面细菌数符合GB15982-2012标准，明显被污染的表面应使用含有至少0.15％含氯消毒液擦拭消毒。

3、治疗室每日进行空气消毒，每次45 分钟，使用动态空气消毒机，室内空气、物表每月监测培养一次，空气细菌数符合GB15982-2012标准。

4、准备室内配有合格的洗手设施，无菌皂液，清洁干燥的擦手纸。 三、消毒隔离制度

1、严格执行标准预防的原则和手卫生规范。操作前必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一副手套只能护理一位病人。以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。

2、严格执行无菌技术操作，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。医务人员在操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。

3、透析后机器必须进行严格消毒。

（1）透析机器外部消毒：

①、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用0.05％含氯消毒液擦拭消毒；

血液透析室医院感染管理工作制度

一、严格贯彻执行《医院感染管理办法》、《血液净化标准操作规程(2010版)》、《福建省血液透析治疗质量控制手册》等有关规范。

二、建立、健全消毒管理的各项规章制度，切实履行职责，确保消毒工作质量。

三、透析记录应完整、准确，各项资料应妥善保存。

四、各种治疗设备指定专人管理，定期保养。

五、做好院感工作计划、总结，定期进行院感相关知识的业务培训。

六、工作人员定期体检，必要时注射乙肝疫苗。

七、遵循《医疗废物管理条例》及其配套文件的要求，正确分类与收集，感染性医疗废物置黄色废物袋内，锐器置于锐器盒内。少量的药物性废物可放入感染性废物袋内，但应在标签上注明。医疗废物容器应符合要求，不遗洒、标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器容量的3/4。应使用有效的封口方式，封闭包装物或者容器的封口。不应取出放入包装物或者容器内的医疗废物。发生医疗废物的流失、泄漏、扩散时，按医院制订的《医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案》进行处理，与医疗废物运送人员做好交接登记并双签字，记录应保存3年。

第一部分 血液透析护理质量指标

评价指标名称 对象选择 计算公式 备注

1、内瘘穿刺成功率（%）

以内瘘、人造血管为血管通路的长期维持性血透患者 内瘘穿刺成功率（%）= 穿刺成功例数/同期透析患者总人数 标准：

内瘘穿刺成功率力争100%。

2、内瘘针滑脱率（%）

血管通路是内瘘、人造血管的长期维持性血透患者 内瘘针滑脱率（%）=内瘘针滑脱人数/同期透析患者总人数 标准：

内瘘针滑脱率﹤0.01%。

3、内瘘渗血率（%）

血管通路是内瘘、人造血管的长期维持性血透患者 内瘘渗血率（%）= 渗血例数/透析患者总人数 标准：(文献资料)内瘘渗血率﹤4%

（1）轻度渗血为0.5-1.0ml（两根棉签全部被血浸红）；

（2）中度渗血为1.1-3.0ml（覆盖针口纱布全部浸红）；

（3）重度渗血为＞3.0ml（渗血污染铺巾或床单，面积＞5×5㎝2）

4、正确服药合格率 所有长期规律性维持性血透患者 正确服药合格率 = 患者正确服药合格的总人数/患者总人数×100% 评价标准：

100%

5、饮食知识正确掌握合格率 所有长期规律性维持性血透患者 饮食知识正确掌握合格率 = 饮食知识正确掌握合格的人数/患者总人数×100% 评价标准：

100% 第二部分 血液透析医疗质量指标 ①

评价指标名称 对象选择 计算公式 备注

1、高血压控制合格率% 所有长期维持性血透患者 高血压控制合格率=透析前血压<140/90mmHg的60岁以下患者和透析前血压<160/90mmHg的60岁以上患者合计数量（达到理想标准例数）/同期透析患者总数量×100% 理想标准：100%

透析前的血压应该控制在140/90MMHG内。完整的血压评估:

包括透析前，透析中，透析后及透析间歇期的血压监测、透析间歇期水份增长、干体重及透析间歇期相关并发症等。

2、血清营养状况（白蛋白）控制合格率% 所有长期维持性血透患者 血清白蛋白控制合格率=血清白蛋白>35g/L的透析患者数量/同期透析患者总数量×100% 评价标准：

第 1 页 共 2 页 血液透析室医院感染监测、报告制度

血液透析室医院感染监测、报告制度

1 、血透室做好血液净化系统的监测： 对透析用水和透析液的监测， 每月进行一次细菌培养， 细菌菌落数必须小于等于 200cfu/ml; 每季 度进行一次内毒素检测，内毒素不能超过 2EU/ml；透析用水的的 化学污染物情况至少每年测定一次；软水硬度及游离氯检测至少每 周一次，结果应当符合规定。

2、血透室对所有初次透析（或在我院透析期间又去别处过）的患 者进行乙肝病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病毒感染的相关检查， 每半年复查一次。

3、血液透析机使用中监测：应观察或记录患者每次透析时的临床 情况，已确定由复用透析器引起的可能的并发症；

与复用有关的综合 征如发热和寒颤的监测：体温高于 37.5 C或出现寒颤，并报告医师， 不明原因的发热或寒颤常发生于透析开始时， 应检测透析用水或复用 水的内毒素含量及消毒液残留量； 其他综合征的监测： 若透析开始时 出现血管通路侧上肢疼痛， 医师应分析^p 是否由于已复用血液透析器中 残余的消毒液引起。 第 2 页 共 2 页 若怀疑是残余消毒剂引起的反应， 应重新评估冲 洗程序并检测消毒剂残余量。

4、 院感办和检验科每月对血透室进行环境卫生学监测。

5、 主管医生发现或疑似有医院感染病例时， 要及时向本科人员报告，

并于 24 小时内填表报告院感办。

6 、确诊为传染病的医院感染病例，按照我院的《传染病疫情诊断、

登记、报告制度》执行。