科室每月院感自查记录一、有医院感染管理组织，职责明确二、有医院感染管理制度三、统计指标：医院感染率≤6%；医院感染漏报率＜10%；I类切口感染率≤0.5%；医疗器械灭菌合格率达100%四、医院污水与污物管理1、医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送；一次性用品，医疗感染性废物、损伤性废物、病理性废物，生活垃圾按规定分类收集。
2、包装物与容器符合国家规定，外标识明确；医疗废物用黄色有医疗废物标识的专用包装物。
3、医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全；有签字记录。
4、医疗废物暂储存设施及设备符合国家要求，暂存放时间不得超过48小时；医疗废物由专人及时收集，专车密闭运送至医疗废物暂存处，不得露天存放。
①、远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，方便医疗废物运送人员及运送工具、车辆的出入；②、有严密的封闭措施，设专（兼）职人员管理，防止非工作人员接触医疗废物；③、有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；④、防止渗漏和雨水冲刷；⑤、易于清洁和消毒；⑥、避免阳光直射；⑦、设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
5、微生物培养物不能直接倒入下水道，丢弃前必须高压蒸汽消毒或焚烧；五、按规定可重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌1、根据不同用途选择消毒或灭菌方式，进入人体组织的医疗器械必须灭菌，凡接触人体皮肤、粘膜的医疗用品必须消毒，用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器械必须一用一灭菌。
2、能够合理地使用化学消毒剂2%戊二醛消毒要求20分钟，灭菌要求10小时；含气氯消毒剂，浓度1000mg/L，消毒时间30分钟；碘伏浓度为500mg/L，作用时间30分钟。
六、医院感染管理可能存在的问题：1、医院感染管理职能不到位，各项法律、法规、规章制度不能很好的落实；2、硬件建设不到位；3、建筑布局十分不合理；4、普遍广泛地使用湿式灭菌法；5、消毒措施不规范；6、医护人员的医院感染知识普遍较欠缺；7、门诊是医院感染管理的薄弱环节；8、医院疫情报告制度陈旧；9、医疗废物管理制度不完善；10、医疗废物无集中处置点；七、发生在诊疗过程中可能发生的交叉感染有如下途径：1、发生在诊疗过程中可能发生的交叉感染有如下四种途径：患者传染医生；医生传染患者；患者和医生传播到器械和物品或床椅里面；这些物品或床椅感染患者或医生。
院感质控检查记录表以下是院感质控检查记录表（住院病区）的内容：时间：检查人员：1.洗手设施：水龙头功能良好，能正常使用。
洗手设施不符合要求扣1分，白服擦拭或一巾多用扣2分，未按规范洗手或手消毒扣2分，不熟悉手卫生知识，一名医务人员扣1分，不合格扣1分，存放不分区，表识不清楚，有过期包，发现一次扣3分。
2.干手设施：有擦纸或干手设施（设备），能满足工作需要。
3.手卫生：医务人员在操作过程中能遵循手卫生指征。
医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物。
4.治疗室、换药室：分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
5.无菌原则：药物现用现配，配制的无菌液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间；酒精、安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密；进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求；进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生；一次性物品不得重复使用；一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
6.消毒隔离：治疗室至少每日空气消毒一次，记录规范。
紫外线灯管每周用95%酒精至少擦拭一次并记录。
各消毒液浓度符合要求，并按要求进行浓度监测。
治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶用无菌水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
7、每个人使用雾化器和螺纹管前都要消毒，并在使用前加药。
使用后，雾化器要放在水槽和雾化罐里晾干。
8、餐具要充分清洗，然后煮沸消毒。
9、晨晚护理时，要湿式扫床，并严格执行一套一桌一巾的清洁程序，保证病人被服的清洁无污染。
