脑池显像与CT脑池造影对脑脊液鼻漏定位诊断

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脑池显像与ＣＴ脑池造影对脑脊液鼻漏定位诊断金少津林祥通王魏触目

【摘要】目的探讨核素脑池造影（ＲＮＣ）和ＣＴ眩池造影（ＣＣＴＣ）定位诊断脑脊液鼻漏的价值。方法３７例腩脊液鼻漏患者，行ＲＮＣ２６例，行ＣＣＴＣ２４例，同时行这两种检查１３例．均与手术结果进行对照分析。结果ＲＮＣ结合鼻棉拭测定，准确定位２２／２６例（８４６％），定位错误３／２６侧（１１５％），未能诊断１／２６例（３８％）。ＣＣＴＣ检查．准确定俯２０／２４例（８３３％），定位错误Ｉ／２４例（４２％）．不能诊断３／２４例（１２５％）。同时采用两种方法１３例．各有１例漏诊。结论ＲＮＣ为一种用于定位或显示脑脊液鼻漏的有效榆查手段，结☆鼻棉拭的放置，更有利于协助定位。ＲＮＣ和ＣＣＴＣ诊断脯脊液鼻漏．两者可互为补充。【关键词】脑脊液；核索脑池造影

ＣｉｓｔｅｒｎｏｇｒａｐｈｙａｎｄＣＴｃｉｓｔｅｒｎｏｇｒａｐｈｙｉｎｔｈｅｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎｏｆｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａｌｆｌｕｉｄｒｈｉｎｏｒｒｈｅａｉｌＮＳｈａｍｉｎ，ＬｌＮ

Ｘｉａｎｇｔｏｎｇ，ＷＡＮＧＷｅｉＨｕａｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００４０，Ｃｈｉｎａ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＲｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆ３８ｃａⅫｗｉｔｈｒａｄｉｏｎｕｃｌｉｄｅｃｉｓｔｅｒｎｏｇｒａｐｈｙｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｌｈｐｌａｃｅ

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ｃｏｍｐｌｅｍｅｎｔａｒｙｅａｃｈｏｔｈｅｒ（ＳｈａｎｇｈａｉＭｅｄＪ．２００２．２５：７Ｉｆ７１３）

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃｅｒｅｂｒｏｓｐｉｎａ［ｒｈｉｎｏｒｒｈｅａ；Ｒａｄｉｏｎｕｃｌｉｄｅｃｉｓｔｅｒｎｏｇｒａｐｈｙ

脑脊液（ＣＳＦ）鼻漏多继发于外伤或手术损伤，少数由非创性引起。虽然ＣＳＦ鼻漏发病率不高，但精确的定位诊断是临床处理的一个难点。ＣＳＦ鼻漏患者常表现为反复的脑膜炎，未经治疗的ＣＳＦ漏脑膜炎发病率高达２５％～３０％…。经保守治疗不能痊愈者，需进行手术治疗，因此术前漏口的精确定位，是确保手术效果、减少复发及降低手术创伤的关键。资料和方法一、临床资料收集ＣＳＦ鼻漏患者３７例，其中行核素脑池显像（ＲＮｃ）２６例，行ＣＴ脑池造影（ＣＣＴＣ）２４例，同时行这两种检查１３例。所有患者鼻腔漏出液的糖作者单位：２０００４０上海。复旦大学附属华山医院棱医学科【金少津、林祥通）．放射科（千魏）定量测定均高于３０ｍｇ／ｄｌ。所有病例均有手术结

果对照。行ＲＮＣ检查者中，男１５例，女ｌＩ例；年龄５－－６１岁，平均３９岁ｔ病程１个月～２２年，平均２８年；有颅内感染病史者１２例。行ＣＣＴＣ检查者中，男１５例，女９例；年龄５～６１岁．平均３０岁；病程１５ｄ～５年，平均２０年；有颅内感染病史者

１４例。二、病因及部位行ＲＮＣ检查者中，颅脑外伤后ＣＳＦ鼻漏１０例，医源性损伤１０例．自发性ＣＳＦ鼻漏６例。行ＣＣＴＣ检查者中，外伤后ＣＳＦ鼻漏１４例，医源性损伤８例，自发性ＣＳＦ鼻漏２例。ＣＳＦ鼻漏病因及损伤部位分析见表１。

　万方数据表１３７侧经手术证实患者的鼻漏病圉及部位分析二、榆查方法ＲＮＣ：①检查当天，先由五官科医师将有标签的４个棉拭在两侧上、中鼻道分别填人。②神经科医师常规腰穿，媛穿针至蜘蛛网膜下隙见ＣＳＦ流出通畅后，换上含显像剂的注射针筒，缓慢回抽ＣＳＦ至２～３Ｈ１ｌ，再缓慢滓入蛛网膜下隙”Ｊ。③正

常情况下，３ｈ左右放射性町上升至基底脑池娃影。视ＣＳＦ漏的量，约２～４ｈ后取出棉拭，用井型７闪烁计数器分别测定其每分钟放射性计数（ｃｐｍ）。同时，用干净的干棉拭填入两侧鼻孔，再进行平面显像，以清楚显示瘘道。显像体位以病变侧的侧位为主，并常规采集前位，每帧采集计数５００Ｋ。④阳性标准：异常放射性自颅底蛛网膜下隙向鼻腔延伸，和（或）结台某一鼻道棉拭放射性计数明显大于其他棉拭（１．５倍以上）；根据鼻腔异常放射性分布与颅底的解剖位置，和（或）有放射性增高棉拭的鼻道对应的鼻窦，判断猾口位置。阴性标准：鼻道棉拭放射性计数接近本底水平，蛛网膜下隙颅底外，无明显放射性分布。ＣＣＴＣ：常规腰穿，经５ｍｌＣＳＦ稀释非离子型造影剂Ｏｍｎｌｐａｑｕｅ５ｍｌ，体积共１０ｍｌ，在２０ｍｉｎ内，缓慢由牍穿针推入脊髓蛛网膜下隙，拔针。取头低脚高位３０ｍｉｎ，胸膝俯卧位３０ｒａｉｎ（体质较差者町取俯卧位髋部垫高），头后仰，使前颅底位于蛛网膜下隙的最低点，造影剂密度较高并可随ＣＳＦ循环上行至头部。待观察到ＣＳＦ漏时行头部ＣＴ检查。扫描方向尽量与前颅底垂直，层厚３怀疑额窦者应增加行前颅窝底薄层扫描，可疑骨折区域扫描层厚ｌ０～１．５ｒ１２ｍ。结果判断：造影剂通过颅底，漏向鼻腔或鼻窦的位置即为漏口的位置，也可根据显示颅底骨质缺损和某一鼻窦内造影剂聚集，推断漏口的定位。结果与手术结果比较．ＲＮＣ结合鼻棉拭测定，准确—Ｓ—ｈａｎｇｈａｉＭｅｄ．Ｐ，２００２，ＶｏＬ．２５，Ｎｏ．ＬＩ定位２２例（８４６％），错误定位３例（１１．５％），ｌ例不能诊断（３８％）。ＣＣＴＣ准确定位２０例（８３３％），错误定位１例（４．２％），３例不能诊断（１２．５％）。同时采用两种方法检查的１３例，诊断正确各１ｌ例，出现漏诊及误诊各ｌ例，再次核片后纠ＴＦ。ＲＮＣ结合鼻棉拭诊断正确１７例。仪根据棉拭结果判断但窦道显示不清者，诊断正确４例。棉拭测定与显示的窦道相矛盾２例，１例瘘道显示位于前组筛窦，而棉拭测定上鼻道放射性明显增商，手术证实漏口在蝶窦；另１例瘘道显示清晰位于额筛部，而棉拭测定上鼻道放射性增高，手术证实漏口位于额筛部。棉拭测定与显像一致，而诊断错误２例，１例ｒ鼻道放射性增高，定位于后组筛窦，手术证实为蝶窦；另１例中鼻道放射性增高，定位于前组筛窦，手术证实为额窦，可见该患者胶质瘤术后额窦腔巨大。ＲＮＣ与棉拭判断困难ｌ例。２６例ＲＮＣ，其中２０例显示颅底对应漏¨处异常放射性分布向鼻部延伸。１７例被手术证实定位正确，漏口位置分别为筛窦１５例，蝶窦１例，额筛部１例。３例判断错误，均误诊为筛窦，手术证实２例位于蝶窦，１例位于额窦。１例后组筛窦或蝶窦判断困难，经手术证实位于筛窦。棉拭放射计数测定，２６例放射性计数均明显增高。ｌ例未做分鼻道填棉拭，仅能区分左侧放射计数明显高于时侧，手术结果提示漏口位于左侧后组筛窦。２５例分鼻道放射性计数测定分析结果，２２例与手术结果相符，其中上鼻道棉拭放射计数测定明硅增高１２例，定位于后组筛窦或蝶窭；中鼻道棉拭放射计数测定明显增高１０例，定位于前组筛窦或额窦。其余３例中，Ｉ例只能确定漏口位于左侧，１例各鼻道放射性计数无明星差异，ｌ例上鼻道棉拭放射计数增高而手术证实漏口位于额筛部。２４例ＣＣＴＣ，９例（３６％）显示造影剂通过漏口，其中筛窦７侧、蝶寞ｌ例、蝶筛寞联合１例，均与手术结果相符。１８例（６９．２％）见明确或可疑的颅底骨缺损，其中筛窦１３例、蝶窦３例、蝶筛窦联合及额筛窦联合各ｌ例。见鼻腔或鼻窦造影剂聚集１５例（６０％），其中筛窦１１例、蝶窦３例、蝶筛窦联合１例，除蝶窦侧壁骨折并见蝶窦内造影剂为误诊外，余均由手术证实。３例颅底脑池显影，但未见漏口征象。

　万方数据土星堡堂２垒监至墨墅鲞釜￡！塑文献报道，ＲＮＣ诊断ＣＳＦ鼻漏可靠、准确，鼻棉拭放射性计数测定提供ｒ重要的信息，尤其当瘘道较小、显示不清时，呵提高瘘道检出率ｆ２．“。本组２６例鼻棉拭测定均有放射性增高，２２例诊断部位与手术结果相符，更重要的足鼻棉拭能测定及定位ＣＳＦ鼻漏；４例瘘道显示不清，结合鼻棉拭进·步分析，均得到准确的诊断结果。如果漏出液直接向咽后流被吞人，鼻棉拭测定为阴性时，腹部显像将有助丁ＣＳＦ漏的诊断“Ｊ。通过前颅底冠状位薄层ＣＴ扫描，层厚１～２ｍｉＴｔ，可以显示局部骨缺损和骨折，但由于局部容积效应，可能造成假阴性和假阳性。尽管可以通过减少扫描层厚弥补，但明显增加了眼的辐射剂量”Ｉ。而ＣＴ所示小的骨缺损，并不能断定该位置即为漏口的位置。进一步检查头颅ＣＣＴＣ可为颅底ＣＳＦ漏提供一种有效的诊断手段。在硬脑膜，颅骨发现水滴状的造影剂．是判断漏口最直接、最准确的证据ｏＪ。本组病例中，９例（３６％）显示造影剂通过漏口，且漏口部位均与手术结果相符。如果患者在检杏中无活动性ＣＳＦ鼻漏，其阳性率可明显降低，提示ＣＣＴＣ与ＲＮＣ诊断非活动性ＣＳＦ漏具有同样的缺陷。对于间歇性ＣＳＦ漏，ＲＮＣ中使用较长半衰期示踪剂如１１１Ｉｎ—ＤＴＰＡ（半衰期２．８１ｄ），进行延迟显像可以提高检出率＿７Ｊ。ＭＲＩ检查一般将脑组织或脑膜疝入骨缺损或ＣＳＦ信号沟通颅内外作为阳性诊断标准。对于非活动性ＣＳＦ漏，漏口被软组织堵塞，ＭＲＩ可显示脑膜、脑组织疝，区分疝囊内的组织。ＭＲＩＴ，ｗＩ可见脂肪抑制脑池显像，不需注射造影剂，但不能显示骨性结构，因而影响其准确性【５Ｊ。本组１３例做ＲＮＣ和ＣＣｑｌｃ检查，结果显示，两者互补，联合运用可提高诊断的阳性率及准确性，但从有限的病例分析中未能提示哪一项的灵敏度更高。而对于检查时有明显的活动性鼻漏，ＣＣＴＣ町以明确瘘道的解剖位置。但对于间歇性、鼻漏病史不明确，ＲＮＣ结合鼻棉拭测定更有助于诊断有无ＣＳＦ鼻漏。对于大多数患者，ＲＮＣ结合临床病史、体征及头颅ＣＴ可提供手术所需的信息。总之，ＲＮＣ是一种用于定位或显示ＣＳＦ漏的有效、安全的检查手段，结合鼻棉拭的放置，可进一步提高诊断的灵敏度和特异性．ＲＮＣ和ＣＣＴＣ诊断ＣＳＦ漏时两者互为补充。