aVR导联识别急性心梗的罪犯血管_王龙

JClinElectrocardiol，2010，Jun.19．No.3

常规12导联心电图在

冠心病中的应用已久，以往

对于根据急性心肌梗死

（AMI）心电图（ECG）推测梗

死相关动脉（IRA）的研究较

多，但常不包括aVR导联。随

着冠脉造影技术的推广，人

们认识到aVR导联对于预测冠脉病变程度有很好的

诊断价值。最近的研究表明非ST段抬高型急性冠脉

综合征（NSTE-ACSs）患者aVR导联ST段抬高与左

主干或三支病变的相关性较其余导联ST段压低的

相关性好，并经过冠脉造影证实[1]。aVR导联ST段改

变对于急性冠脉综合征（ACS）罪犯血管的判断应当

具有重要意义。

一.aVR导联ST段偏移的机制Yamaji等[2]认为aVR导联ST段偏移的主要机

制有以下几种情况：①大间隔支近侧的前降支急性

闭塞时，室间隔基底部透壁缺血可导致aVR导联ST

段抬高；②左主干发生闭塞时，同样可造成室间隔基

底部透壁性缺血，导致aVR导联ST段抬高；③部分

患者RCA室间隔穿支、LCX亦向室间隔供血，因此，

急性RCA闭塞或LCX闭塞也有可能导致室间隔缺

血，引起aVR导联ST段抬高，但此种患者所占比例

较少。这种观点被大多数学者接受。

aVR导联长期被忽视的原因，可能与部分学者

认为aVR=（Ⅰ+Ⅱ）/2有关，如Kirchoff’s定律认为，

aVR导联反映的信息均由Ⅰ，Ⅱ导联提供，aVR导联

对诊断并无帮助，甚至在AMI定位诊断中都不包括

aVR导联。其实aVR导联有其自身的特点：①只有

aVR导联与心室激动总向量的方向平行（图1），因此aVR导联识别急性心梗的罪犯血管

北京大学人民医院王龙胸前V1～V3导联T波倒置的改变，aVR导联ST段抬

高的阳性率更高，且持续时间长，更易于观察。

目前也有研究表明肺栓塞患者心电图的改变是

由于右室负荷过重导致的，仅对于诊断严重的肺栓

塞才具有临床意义。对于研究结果的差异，根本原因

也许就在于肺栓塞患者病情严重程度不同，从而引

发右心负荷增加及神经内分泌激活反应不同，而其

由于机械重构而引发的电重构需要一定的时间，表

现为肺栓塞的发生和心电图的改变非同步。一方面，

虽然危重肺栓塞患者已濒临死亡，但尚缺乏足够的

时间引起心电图改变；另一方面，心电图改变也是动

态变化的，甚至可呈一过性改变。因此，关于心电图

改变对于肺栓塞的诊断尚需大规模研究来证实。

四.结语

肺栓塞的心电图改变常常是一柄“双刃剑”，用

得恰当，有助于早期诊断，应用不当，反易成为误诊

的依据，尤其高龄、男性患者更易误诊为急性心肌梗

死。当临床疑诊肺栓塞，且伴心电图相应改变时，应

结合病情深入分析，如是否有颈静脉充盈、搏动及下

肢不对称水肿，结合胸片、超声心动图、核素通气/灌

注扫描、肺动脉造影、增强CT等检查，以达到早诊断、早治疗的目的。

总之，心电图改变虽然是非特异性的，但能无创

性反映出肺动脉压力的增高，尤其是aVR导联，还有

助于判断溶栓治疗的效果，应引起临床重视。

参考文献

1FerrariE,ImbertA,ChevalierT,etal.TheECGinpumonaryembolism.PredictivevalueofnegativeTwavesinprecordialleads-80casereports.Chest,1997,111（3）:537-5432PunukolluG,GowdaRM.Roleofelectrocardiographyinidentifyingrightventriculardysfunctioninacutepulmonaryembolism.AmJCardiol,2005,96:450-452

作者简介

张海澄，医学博士，北京大学人民医院心脏中心

主任医师、副教授，硕士生导师，中华医学会心电生

理和起搏分会青年委员、专科医师培训中心管理委

员会委员，《中华心律失常学杂志》、《临床心电学杂

志》等编委。主编、副主编、主译专著16部，主持国家

自然科学基金、首都医学发展基金等课题。北京大学

医学部首届青年岗位能手。178··临床心电学杂志2010年06月第19卷第3期

图2额面及胸前导联图1aVR导联的方向A.aVR导联在六轴系统中是唯一与心脏长轴平行的导联；B.相对于胸导联，aVR导联与V6导联的方向正相反

对于反映心室激动总向量的心电活动aVR导联有其

特殊意义；②aVR导联有肢体导联和胸前导联双重

特点，负极由左手和左脚构成，而不像单极肢体导联

的一个肢体，也不同于胸导的中心电端，不是真正的中心电端，电位不是零（图2），aVR导联的探查电极

为右手，另一个电极不是图B中表示的中心电端（左

右手加足），而是A表示的左手和左足。

Yamaji等[2]认为aVR导联ST段偏移的主要机制

似乎将aVR导联定义为类似胸导联，反映的是局部

电位变化，从而不能解释aVR导联ST段偏移出现在

肺栓塞、急性心包炎、室上速、肥厚型心肌病、冠脉三

支病变、运动试验诱发的aVR导联ST段抬高等。

二.对左主干与前降支病变的定位意义

Atie等调查127例冠状动脉左主干病变患者的

临床表现和预后，发现胸痛发作时，心电图上最常见

的表现形式为V3、V4和V5导联ST段下移，且V4导

联ST段下移最严重，V1导联和aVR导联ST段抬

高。这127例患者中有89例经过有症状限制性的运

动试验，试验阳性率99%，心电图V4、V5、V6导联ST

段下移≥2mm，V1和aVR导联ST段抬高。

分析aVR导联和V1导联的ST段抬高程度可以

鉴别左主干（LM）或前降支（LAD）闭塞。Engelen等[3]

认为，急性前壁心肌梗死患者aVR导联ST段抬高

是LAD第一间隔支近段发生闭塞的预测因子之一。

心电图STaVR－STV1≥0能够鉴别左主干与前降支图3左主干闭塞的心电图特征ST段额面向量指向－100°，水平面指向右前。QRS向量指向－45°179··JClinElectrocardiol，2010，Jun.19．No.3

闭塞的机制可能为：aVR导联捕获右心室流出道和

室间隔底部即心脏右上部的电活动，LM急性闭塞会

通过影响第一间隔支（LAD近段）血流而引起室间隔

底部缺血，因此导致aVR导联ST段抬高。同时LM

急性闭塞（而非LAD闭塞）通常也通过影响LCX血

流而导致后壁缺血；后壁缺血的电活动可能会抵消

前壁缺血的电活动（对应性改变），使得LM闭塞时

V1导联ST段抬高程度低于LAD闭塞时。

即使是左主干闭塞病变，心电图也不一定表现

为aVR导联ST段抬高，对此可能的解释是间隔部

的供血除了来自左主干或前降支的第一间隔支，还可能来自右冠的圆锥支（图4，5）及回旋支。三.对右冠与回旋支的定位意义

右冠（RCA）的心肌血液供给在额面轻微右偏，

RCA闭塞引起的损伤电流反应在Ⅲ导联大于Ⅱ导

联，而回旋支（LCX）的心肌血液供给在额面轻微左

偏,因此，LCX闭塞引起的损伤电流反应在Ⅱ导联大

于Ⅲ导联。同样，RCA闭塞引起的损伤电流的方向与

aVR导联轴近似垂直，而LCX闭塞引起的损伤电流

的方向与aVR导联轴呈钝角，LCX闭塞更多地引起

aVR导联ST段压低。V1导联因靠近右室，易受右室

梗死向量影响，表现为ST段抬高；而V2导联或V1和V2导联ST段压低通常为侧下壁损伤的对应性改

变。因此，V1和V2导联ST段压低为典型LCX闭塞、图6回旋支闭塞患者的心电图ST段向量在额面指向-150°，QRS向量在水平轴指向+70°图4左主干完全闭塞患者的冠脉造影图左主干完全闭塞（A）（白箭头）及正常的右冠（B），黑箭头指向圆锥支

图5图4患者的入院时心电图一般情况下前降支闭塞时V1～V3导联ST段抬高较左主干病变明显180··临床心电学杂志2010年06月第19卷第3期

图7右冠脉闭塞的心电图ST段向量在额面指向+150°，QRS的水平轴向量为+65°

水肿是临床常见的一种

病理状态，各种原因引起的

外周水肿均会使心电图肢体

导联QRS波电压降低，肢体

导联QRS波振幅与水肿的程

度有明确的相关性。近期发

现，仅用aVR单导联就可以

代表6个肢体导联的振幅变

化情况，可用来指导心衰、水肿患者的治疗及随访。

外周水肿患者因电流传导障碍增加，心电图常

表现为肢体导联低电压。经过利尿、透析等治疗使水

肿减轻后，心电图肢体导联QRS波振幅（正向波与负向波振幅绝对值相加）可相应升高。因此，通过监测6个肢体导联的QRS波振幅可以反映患者水肿

程度的变化。根据Einthoven等边三角理论，Ⅰ、Ⅱ导

联QRS波振幅之和反映6个肢体导联的电压值的

变化情况；在六轴系统中，aVR导联位于额面右上

方，其负极位于左下30°，在Ⅰ和Ⅱ导联之间。由于

胸前导联的出现和对Ⅰ和Ⅱ导联的重视，aVR导联

常被忽视。近年来有学指出，aVR导联有着重要的应

用价值。Lumlertgul等通过对比20例心衰患者治疗

前后体重及心电图变化证实，Ⅰ、Ⅱ导联的QRS波

振幅与水肿程度有明确的相关性。

根据Kirchoff’s第二电压理论，Ⅰ-Ⅱ+Ⅲ=0，Ⅱ

=Ⅰ+Ⅲ，aVR+aVL+aVF=0，aVR=RA-（LA+LL）/2，

aVR=-（Ⅰ+Ⅱ）/2，由此可知，aVR导联的振幅值与aVR导联监测水肿

青海大学附属医院柳茵并发侧壁、下壁梗死的心电图改变。

Nair等的研究发现，aVR导联ST段压低幅

度≥0.1mV是LCX病变的特点，RCA导联无ST段

压低（表现为抬高或等电位线）。

aVR导联ST段压低<1mm诊断右冠状动脉闭塞的敏感性97.4%，特异性86.7%；aVR导联ST段压

低≥1mm诊断回旋支闭塞的敏感性80.0%，特异性94.

7%，急性下壁心肌梗死时STⅢ↑>STⅡ↑，STaVL↓>STⅠ↓，提示右冠状动脉阻塞；反之提示回旋支闭塞。STV3↓/STⅢ↑比值>1.2，STaVR压低，均提示回旋支闭塞。

参考文献

1KosugeM,KimuraK,IshikawaT,etal.Predictorsofleftmainorthree-vesseldiseaseinpatientswhohaveacutecoronarysyndromeswithnonST-segmentelevation.AmJCardiol.2005;95:1366-1369.2YamajiH,IwasakiK,kusachis,etal.Predictionofacuteleftmaincoronaryarteryobstructionby12-leadelectrocardiograph.STsegmentelevationinleadaVRwithlessSTsegmentelevationinleadV1.JAmCollCardiol.2001;38（5）:1348-1354.3EngelenDJ,GorgelsAP,CheriexEC,etal.Valueoftheelectrocardiograminlocalizingtheocclusionsiteintheleftanteriordescendingcoronaryarteryinacuteanteriormyocardialinfarction.JAmCollCardiol.1999;34:389-395.

作者简介

王龙，医学博士，北京大学人民医院副主任医师。

中国心律学会青年委员。从事心血管临床工作16年。