最新 急性心肌梗死罪犯血管的体表心电图判断共48页

陈旧期
又称为愈合期，慢性期。常出现在心肌梗死 3~6个月之后。此期心电图图形演变过程已 经结束。
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陈旧期心电图表现
ST段恢复正常 T波恢复正常或持续倒置或低平而稳定不变 坏死型Q波多数持续终身少数病人因梗死范
围小，梗死瘢痕的挛缩或周围心肌代偿性肥 大，Q波变浅，甚至消失。
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发生机制
（1）“损伤电流学说” （2）“除极受阻学说”
第十一页，共47页。
坏死型改变
更进一步的缺血导致心肌细胞变性.坏死， 是心电图出现异常Q波。心肌梗死中出现异 常Q波是心肌坏死的标志。
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坏死性Q波的心电图表现
1.出现异常Q波 在原先的无Q波的导联出现异常Q波。
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心肌梗死的心电图演变与分期
心肌梗死发生后，随着心肌缺血·损伤·坏死的 发展和恢复，根据心电图图形的演变过程和 时间可将心肌梗死分为超急性期，急性期， 亚急性期和陈旧期。
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超急性期
又称为超急性损伤期，于冠状动脉闭塞后即 刻出现，持续时间极为短暂。此期心电图最 主要的改变时T波高耸，并同时出现ST段斜 型抬高。由于急性损伤性阻滞，可出现QRS 波群振幅增高，时间轻度增宽，但尚未出现 异常Q波。
（Q/R>=1/4,Q波时限>=0.04s） 在不应该出现的q波的导联上出现q波。 原来正常范围的q波转变成异常Q波。
若在Q波或QS波上出现切迹，则更能确定为 异常Q波。
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坏死性Q波的心电图表现
2.出现等位性Q波 （1）q波 （2）进展性Q波 （3）存在q波区 （4）QRS波群起始部有切迹或顿挫 （5）R波丢失

• D1闭塞时心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴
有Ⅲ和aVF（有时还伴V4）导联ST段压低 • 第一钝缘支闭塞心电图表现：Ⅰ和aVL导联ST段抬高伴V2 导联ST段压低
陆
军
总
医
院
心
血
管
疾
病
研
究
所
陆
军
总
医
院
心
血
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病
研
究
所
2. 右冠状动脉闭塞
陆
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医
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研
究
所
2. 右冠状动脉闭塞
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入院时房室大小正常 肺动脉压力48mmHg
入院第二天右心增大 肺动脉压力41mmHg
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军
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究
所
肺动脉CTA可见血栓 影（箭头处）
治疗十天后复查，血 栓影减小（箭头处）
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所
肺动脉CTA可见血栓 影（箭头处）
治疗十天后复查，血 栓影减小（箭头处）
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究
所
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病
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所

ST段抬高在V2 、V3最明显。 LAD近段闭塞的强有力的预测因素为aVL导 联ST段抬高，下壁导联ST段压低。ST段抬高 波及到Ⅰ、aVL常合并存在下壁导联的ST段 压低。
急性心肌梗死的心电图诊断
前壁/前间壁/前侧壁梗死（LAD闭塞） LAD于第一间隔支水平闭塞： aVR导联ST段抬高（敏感性43%，特异性95%） 侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30%，特异性84% ） V5导联ST段压低（敏感性17%，特异性98%） RBBB（敏感性14%，特异性100%） V1导联ST段抬高≥2.5mm（敏感性12%，特异性100% ）
图表现为aVR导联ST段抬高，Ⅰ、Ⅱ、V4-V6ST段压低。 ST段变化的总和≥18mm。
急性心肌梗死的心电图诊断
右室梗死 透壁性右室梗死为右胸导联ST段抬高≥1mm； V1导联ST段抬高对RCA近段闭塞有很高的
特异性； 右室梗死常与下壁梗死同时发生，单纯右
室梗死少见，且主要出现在右室肥厚的病人， 常出现RBBB；
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction
急性心肌梗死的心电图诊断
前壁/高侧壁梗死（D1闭塞） 左室前侧壁的血供是由D1和M1提供。 M1为罪犯血管的心电图表现：Ⅰ、aVL导联
V3/III ratio: >1.2 in the LCX <0.5 in the proximal RCA 0.5~1.2 in the mid RCA
Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction

确诊AMI。
近年来，国际上已将心肌酶学的异常升高为必备标准。但在 STEMI，一旦ECG有ST段上抬，就应当尽早给与再灌注治疗，
切不可因等待心肌酶学的结果确诊而延误了冠状动脉再痛治
疗。因此，临床上患者只要有典型的症状，ECG连续2个或以 上导联ST段抬高>=1mm（或压低），或新出现CLBBB，则STEMI
6
10-24
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5-14
3-4
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其他检查
胸片 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全
放射性核素
心肌显象/血池扫描
AMI诊断
传统国际标准：只要符合上述持续胸痛>30分钟典型缺血症状、 ECG动态演变和心肌酶学的异常升高三项指标中任何两条就可
转运至可行PCI的医院实施直接PCI（I，B）
治疗
治疗原则
1）尽快恢复心肌的血液灌注，挽救濒死的心肌、防止梗死扩 大或缩小心肌缺血范围（到达医院后30分钟内开始溶 栓或90分钟内开始介入治疗）
2）保护和维持心脏功能
3）及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死
使患者不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。
1）上述心脏周围特定部位“轻度不适”
2）某些老年或糖尿病患者可无疼痛症状，仅有周身不 适、疲乏等非特异性症状，但如果突然出现恶心、呕 吐、出冷汗、面色苍白等症状和体征则是“非常特异” 的临床表现。
3）某些老年AMI患者可以急性左心衰、高度房室传导
阻滞、反复晕厥，甚至心源性休克为首发表现，往往 伴有恶心、呕吐、满色苍白和大汗淋漓等特征性症状 和体征。
急性心肌梗死发病0.5小时

◦ ‘坏死型改变’：梗死部位心肌无电活动，不产生心电向量， 但正常的心肌照常除极，产生一个与梗死部位相反的综合向 量。由于心肌梗死主要发生在室间隔和心内膜下心肌－心室 起始0.03-0.04s除极向量背离坏死区－造成面向梗死区的病 理性Q波或QS波。
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21
心肌梗死
急性心肌梗死 (Acute mycardial infarction AMI )
心肌缺血与心肌梗死 的心电图诊断
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1
主要内容：
缺血性心电图改变 急性心肌梗死心电图改变
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2
心肌缺血
心电图对心肌缺血诊断价值
临床工作中常用心电图来评价患者是否存在心肌缺血以及缺血 程度。 如果不结合临床病史，单纯依赖心电图来选择最合适的 处理方案是无价值的。当然若患者没有临床病史，心电图既不 非常特异也不特别敏感。
若三者同时存在，则AMI诊断基本成立。
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心肌梗死
1）超急期变化
AMI数分钟后－首先出现心内膜心肌缺血－－产生高大的 T波，以后迅速出现ST段斜型抬高、并与高耸T波连接， 这些表现持续仅几个小时。
超急期的T波改变在前胸壁导联最明显，与以前的心电图 比较容易被发现。这种T波改变通常在心肌梗死发作后持 续5到30分钟，随后ST段发生改变。
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心肌缺血
2）T波倒置
T波倒置
T波倒置可以是正常的：可出现在III、aVR和V1导联或V2 （仅与V1导联的T波倒置有关）；
心肌缺血也可导致T波倒置，但必须记住：III、aVR和V1导 联T波倒置伴QRS波主波向下属于正常。
T波倒置深、而对称强烈地提示心肌缺血。
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出现巨r波形时s波减小且st段抬高与s波减小呈正比凡st段抬高最显著导联s波减小也最明显甚或消失但在一系列心电图改变中qrs波起始向量不变振幅变化不75缺血性j波缺血性j波是指发生严重的急性心肌缺血如急性心梗冠状动脉痉挛冠脉介入手术等时心电图出现明显j波
急性心肌梗死心电图
急诊科 梁军
一、AMI的心电图形态学
3.ACS的心电图类型

1型心电图：符合推荐的再灌注治疗标准。
1a型心电图：可明确的冠脉急性血栓闭塞。 1b型心电图：可诊断急性心肌梗死，但变化轻 微，判读困难。 1c型心电图：不明确变化心电图。 1d型心电图：ST段抬高伴T波倒置±QS波。
ACS的心电图类型：1a
ACS的心电图类型：1b
Ⅰ
Ⅱ
RBBB 时可在Ⅲ、aVF出现QR(或Qr) 波，而非 原来的rSR’波。 机制：此与右室负荷增加，心脏顺钟向转 位有关。


鉴别要点： 1.Ⅱ导联上出现QR波 2.单纯的RBBB虽偶尔可在Ⅲ、aVF导联呈现QR波， 但不应在Ⅱ导联上出现QR波。故Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 均呈现QR波时，支持下壁心肌梗死。
2.等位性Q波
等位性Q波概念


由于梗死面积较小，或局限于基底部或心尖部或 在心梗极早期，梗死尚未充分发展，在体表心电 图上都不形成典型的病理性Q波。而产生各种特征 性QRS波群形态改变，这种QRS波群形态改变和病 理性Q波一样，可作为诊断心梗的指标。 为认识这些不典型的心电图改变，我们应用一个 新的术语，即“等位性Q波”的概念，来形容这些 不典型的心梗心电图改变。
左束支阻滞时AMI的诊断

Sgarbossa标准： 1.在S波为主的导联，ST段抬高≥1mm(5分) 2.在V1-V3导联，ST压低≥1mm(3分) 3.在R波为主的导联，ST抬高≥5mm(2分) 4.计分≥3者诊断AMI的特异性为90%,计分 ≥2者为80%。

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【 全科 临床研究 】
体 表 心 电图在 判断 心肌 梗 死 罪犯 血 管 中的 意义
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Ｃｈ ｎ ｉａ
【 ｂｔ ｃ】 ｂｅ ｖ Ｔ ｖｓｇｔｔ ｌｉ ｓｉｂｔｅ ｋ ｔｃｒｏｒ ｈ ａｉｓｔｎａｄｃｌ ｔ ｅ ｅ ｉ ｐｔｎ Ａ ｓ ａｔ Ｏ ｊｃ ｅ ｏｎｅｉ ｅｈ ｒａｏ ｈ ｅ ｅ ｅ ｃｏａ ｉ ａ ｉｍ ｎ ｅａｏ ｕ ｒ ｖｓ ｌｎ ａｅｔ ｒ ｉ ｆ ｉ ｔａ ｅ ｅ ｔｎ ｐ ｗ ｎ ｒ ｄｇ ｐ ｃ ｆ ｔｉ ｎ ｐ ｓ ｉ ｓ ｉ
查春 光
【 摘 要】 目的 探讨体表心电图与心肌梗死罪犯血管的关系。方法 比较急性心肌梗死患者心电图表现和选择性
冠状 动脉 造 影 结果 ， 行 统 计 和 分 析 。 结 果 下 壁 急 性 心 肌 梗 死 （ ｃｔ ｍｉ ａ ｉ ｎａ ｔ ｎ Ａ ） 下 壁 Ａ 伴 右 室 进 ａｕ ｏ ｒ ｏ ｉｆ ｃｉ ， ＭＩ ｅ ｃｄ ｌ ｒ ｏ ＭＩ
ｔｒ ｌｔｒ ｌ ｌ ａ ｔｒｓ ｐａ ｎ ｅ ｏ ａｌ ｘｅ ｓｖ ｎ ｅ ｉｒｗａｌａ ｕ ｅ ｍｙ ｃ ｒ ｉｌ ｉｆ ｒ ｔ ｎ ａ ｃ ｍｐ ｎ ｉ ｇ ｏ ｏ ＡＩ ｔ ｅ Ｓ ｅ ｏａｅ ａ ｌ ｎ ｅ— ｅ ｔ ａ ｔｒ ｒｗ ｌ ｗａ ｌ ｉ ｅ ｔｎ ｉｅ ａ ｔｒ ｌ ｃ ｔ ｏ ａ ｄ ａ ｎ ａｃ ｉ ｃ ｏ ａ ｙ ｎ ｒｎ ｔ ＭＩ ｈ Ｔ ｏ ｏ

91%）； ▪ RCA 远端闭塞：0.5 ≤ V3/III 比值 ≤ 1.2（敏感性 84%，特异性
93%）；
常用鉴别指标
▪ LCX 闭塞：V3/III 比值 ＞ 1.2（敏感性 84%，特异性 95%）； ▪ RCA 中远端闭塞：∑ ST↓（V1～V3）/∑ ST↑（II、III、aVF）≤ 1； ▪ LCX 闭塞：∑ ST↓（V1～V3）/∑ ST↑（II、III、aVF）＞ 1。
实战演练
▪ 右冠状动脉近端闭塞
▪ 超急性期下壁心肌梗死 II、 III、aVF 导联 ST 段抬高， III ＞ II；I、aVL 导联 ST 段压低，V1～V3 导联 ST 段压低；V3/III ＜ 0.5； 冠脉造影：RCA 近段闭 塞
实战演练
▪ 右冠状动脉中远端闭塞 ▪ 急性下壁心肌梗死 II、III、aVF
牢记基础
• 左前降支远端闭塞时，缺血损伤向量主要指向 V3～V4 导联，极少 数可影响到下壁导联； • 下壁主要由 RCA 供血，少见 LCX 分支供血，极少数 LAD 远端勾卷 到下壁供血： ▪ - RCA 闭塞 --- ST 抬高 III ＞ II； ▪ - LCX 闭塞 --- ST 抬高 II ＞ III。
牢记基础
牢记基础
▪ • 左主干闭塞：ST aVR↑、V1↑，且 ST↑aVR ＞ V1；其它导联（6 个以上导联）ST 显著压低；
▪ • LAD 近端闭塞：ST V2～V4↑，ST↑aVL ＞ aVR；其它 ST 抬高导联 按出现的频率由高到低为 V5、aVL、I、V1、V6；
▪ II、III、aVF ST↓；ST↓III ＞ II；
STEMI罪犯 血管的判断
副标题
前言
▪ 急性心肌梗死时，冠状动脉供血区对应的心电图导联可出现缺血 型 T 波、损伤型 ST 段抬高、坏死性 Q 波。心外膜损伤向量指向 ST 段抬高的导联。

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下壁心梗分析 (下壁：RCA或LCX 导联： II、III、avF STaVL压低为RCA梗死；STaVL不压低或抬高则 为LCX
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17
全过程
1.
2.
3.
4.
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18
三、急性心肌梗死的心电图 演变
1.超急性期（早期）：急性心肌梗死发 生后数分钟或数小时内。
ST段急性损伤性抬高；T波高尖。
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19
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20
三、急性心肌梗死的心电图 演变
+1项心肌缺血证据：
•心肌缺血的症状 •新的ST段改变或LBBB •出现病理性Q波 •影像学证实新的活力心肌丧失或新
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的区域性室壁运动异常
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2011-2-919
心梗急性期心电图再分期
超急 性期
超极期T波改变
进展期
ST段动态改变
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确定确期定 期
Q波稳定
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6
诊断模式的转变
3：2模式
1+1模式
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2011-2-719
传统观点
缺 血性胸痛的病史
Text in here
心电图ST-T的动态演变 心肌酶学的升高
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2011-2-819
最新观点