下载文档原格式
中国中化集团远东宏信安达市济仁医院王光亮院长发布急性心肌缺血及急性心梗的心电图诊断考试•【多选】1.缺血性胸痛发作时，心电图改变为（）ABCDA: ST段抬高B: 急性损伤阻滞C: T波改变D: U波倒置•【多选】2.经典陈旧期MI心电图表现为（）ABCA: 遗留永久性Q波，Q波减小或消失B: ST段回落至基线或持续抬高C: T波直立转为倒置或持续倒置•【多选】3.经典AMI心电图特点是（）ABCA: 出现坏死性Q波B: 损伤性ST段抬高C: 缺血性T波改变•【多选】4.冠脉阻塞的原因是（）ABCA: 斑块形成B: 冠脉痉挛C: 斑块下出血形成血肿•【单选】5.冠脉阻塞的原因中，斑块形成约占（）DA: 60%B: 70%C: 80%D: 90%急性心肌梗死心电图诊断和鉴别考试•【单选】1.在STEMI中，关于斜直型ST段抬高描述错误的是DA: ST段上移程度很轻B: 这种改变多见于Ⅱ、Ⅲ和aVF导联，极易漏诊C: 往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变D: 不属于STEMI的一种心电图表现形式•【单选】2.在STEMI中，关于墓碑形ST段抬高描述错误的是DA: 其ST段向上凸起并快速上升，达8mm~16mm之间B: 凸起ST段顶峰高于其前的R波，R波矮小C: 抬高ST段与其后T的升肢相融合，因此难以辨认单独T 波，且T波常无倒置D: 提示心肌损伤不严重•【单选】3.脑出血的心电图描述错误的是DA: 可以ST段抬高B: 可以T 波倒置C: 可以ST段压低D: ST段不抬高•【单选】4.对急性心包炎的心电图描述错误的是BA: AVR导联PR段可抬高B: 可见Q波C: ST段可抬高D: 对应导联无改变•【单选】5.对于早复极综合征描述错误的是AA: ST段抬高的程度不随心率的变化而改变B: 无异常Q波C: 无T波倒置D: 无AVR导联PR段抬高运动心电图高危风险识别与处理考试•【单选】1.运动时心电图正常改变不正确的是AA: P波振幅增大，形态改变B: PR段上移，假性ST段下移C: ST段J点下移，但J点后60-80ms处无压低BD: Ｔ波振幅增高，倒置或低平•【单选】2.终止运动试验的相对指征是AA: 高血压＞250/115mmHgB: 神经系统症状C: 持续性室速或室颤D: 低灌注体征•【单选】3.运动负荷试验注意事项错误的是CA: 牢记适应证、禁忌症B: 牢记终止试验的绝对指征C: 无诱发急性心肌梗死、严重心律失常的可能D: 备好抢救用品•【单选】4.运动过程中出现缓慢性心律失常不恰当的处理是BA: 立即终止运动B: 患者坐位监测生命体征C: 开放静脉D: 临时起搏支持治疗•【单选】5.运动试验阳性标准中心率反应较基础心率CA: 下降大于15%B: 上升大于15%C: 下降大于25%D: 上升大于25%不典型心肌梗死的心电图表现考试•【单选】1.前壁心肌梗死的定位正确的是:DA: II,III,avFB: V1,V2,V3C: V1 V2 V3 V4 V5 V6D: V3 V 4 V5•【单选】2.急性心梗心电图表现不包括：BA: 病理Q波B: 新发的右束支阻滞C: T波动态演变D: 持续ST↑or↓•【单选】3.ST段抬高型AMI的急性期ECG动态演变错误的是：DA: ST 抬高与T波形成单向曲线B: ST 迅速回落：冠脉已再通，心肌再灌注C: ST 缓慢回落：心肌部分再灌注D: ST 不回落：冠脉已再通•【单选】4.非ST段抬高型AMI的ECG表现不包括：BA: ST持续严重压低B: 病理性Q波形成C: T波倒置，逐渐加深，再变浅D: T波动态演变•【单选】5.以下对小q波描述错误的为：CA: Q波振幅小于R波的1/4,但宽度≥0.04s且粗钝与切迹B: Vl、V2导联rS型波之前出现小q波C: 梗死面积较大D: V3～V6导联的小q波,但Q波的深度和宽度超过下一个导联的Q波新生儿心电图阅读实例考试•【单选】1.新生儿房室传导阻滞最常见病因为（）BA: 先天性心脏病B: 母亲孕期患自身免疫性疾病C: 病毒性心肌炎D: 先天性离子通道病•【单选】2.先天性长QT综合征猝死的高危因素不包括（）AA: 窦性心动过速B: 非常长的QTC（>0.55s）C: 发病时年龄小（＜1个月）的患者D: T波电交替•【单选】3.高钾血症的心电图特点不包括（）BA: T波增高、顶部变尖，基地变窄B: PR间期缩短C: QRS波增宽D: 出现房室传导阻滞•【单选】4.以下哪类新生儿心律失常可能预后不良（）DA: 阵发性室上性心动过速B: 心房颤动C: 特发性室性心动过速D: 先天性长QT综合征•【单选】5.关于儿童正常心电图，以下说法错误的是（）DA: 一般情况下，新生儿和婴儿QRS电轴右偏，右胸导联QRS波振幅大于左胸导联B: 3岁或3岁以上儿童心电图与成人心电图表现类似C: 1月~3岁是心电图变化的过渡时期，通常表现为右室占优势D: 每个年龄组心电图标准值都明显不同，年龄越大，值范围越大心电图对ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位诊断考试•【多选】1.以下符合心肌梗死罪犯血管定位心电图特征的选项是ABCDA: V2、V3导联仅轻、中度抬高，V2导联的ST段抬高通常≤0.3mVB: V4～V6导联出现新的病理性Q波或QS波C: V2导联R波振幅增高D: Ⅰ、aVL导联较少出现ST段抬高且aVL导联可能出现ST段压低，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联较少出现ST段压低，且其程度明显低于LAD近段闭塞•【多选】2.下列对于心肌梗死的叙述正确的是ABCDA: 心肌梗死是冠状动脉急性阻塞所致的心肌缺血、坏死B: 心电图是重要依据C: 分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死D: ST段抬高型心肌梗死以损伤型ST段抬高为主要特征•【单选】3.以下不符合心肌梗死罪犯血管定位心电图特征的选项是EA: V2、V3导联仅轻、中度抬高，V2导联的ST段抬高通常≤0.3mVB: V4～V6导联出现新的病理性Q波或QS波C: V2导联R波振幅增高D: Ⅰ、aVL导联较少出现ST段抬高且aVL导联可能出现ST 段压低，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联较少出现ST段压低，且其程度明显低于LAD近段闭塞E: 以上都不是•【单选】4.右冠状动脉近段闭塞时V3/Ⅲ比率＜E AA: 0.5B: 1.2C: 1.5D: 0.2E: 以上都不是•【单选】5.左前降支缩写为CA: LMB: LCXC: LADD: IRAE: RCA心电图ST-T改变的原因考试•【单选】1.下列各项为心肌缺血时的心电图表现，但应除外哪一项:DA: QT时限延长B: T波对称高耸C: T波对称倒置D: 病理性Q波E: ST段水平下移≥0.1mv•【单选】2.患者男性，51岁，发作性胸痛，向左上臂及左颈部放射。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI)是一种严重的心血管疾病，其病情危重，需要及时的诊断和治疗。
本文将对急性ST段抬高型心肌梗死的诊断和治疗指南进行详细阐述。
一、急性ST段抬高型心肌梗死的诊断：1.病史询问与体格检查：患者在胸痛发作前会有一系列的心绞痛症状，如胸闷、疼痛、喘憋等，应详细询问患者的病史。
同时，进行心肺听诊、心电图检查等体格检查，以了解患者的心功能状态。
2.心电图检查：是诊断STEMI的关键，ST段抬高表明心肌梗死的存在，而T波倒置则是心肌缺血的表现。
3.血清标志物检查：心肌损伤时，心肌酶与蛋白质在体内释放，如肌酸激酶、肌钙蛋白、心肌肌钙蛋白等检测，可以用于判断心肌梗死的程度和范围。
4.冠状动脉造影：通过导管插入冠状动脉，注射造影剂，观察心血管系统的影像，确定梗死的部位和血管状况。
二、急性ST段抬高型心肌梗死的治疗：1.紧急处理：一旦确诊为急性ST段抬高型心肌梗死，应立即进行紧急处理，包括给予患者氧气吸入、镇痛、抗凝等治疗。
2.溶栓疗法：在确诊为急性ST段抬高型心肌梗死的时间窗口内，可以采用静脉溶栓治疗，通过溶解血栓恢复梗死血管的通畅，减少心肌梗死的发生和扩展。
3.冠状动脉介入治疗：如果溶栓治疗无效或存在禁忌证，可进行冠状动脉介入治疗，通过支架等器械的植入恢复血管通畅，减少心肌损伤和改善预后。
4.抗血小板治疗：给予抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，可以减少血小板聚集，预防再次发生血栓形成。
5.抗凝治疗：在急性期内给予低分子肝素、肝素等抗凝药物，可以减少血管内再狭窄、微栓子的形成等并发症。
6.液体复苏：在患者出现低血压和心力衰竭时，进行液体复苏，维持循环稳定。
7.心脏再血管化治疗：在患者稳定后，可进行心脏再血管化治疗，如冠状动脉搭桥术等，改善冠状动脉供血，降低再发心肌梗死的风险。
2024中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南急性ST段提高型心肌梗死是一种常见的急性冠状动脉综合征，是急性冠脉事件中最危险的一种类型。
及时准确的诊断与治疗对患者的预后至关重要。
为了指导临床医生更好地诊断与治疗急性ST段提高型心肌梗死，中国心血管病学会于2024年发布了《中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南》，以下是该指南的主要内容：一、诊断标准：1.临床表现：典型的心绞痛，通常是剧烈的胸痛、憋气和出汗。
2. 心电图表现：持续ST段抬高≥1mm，出现在两个连续导联，并伴有持续性的动态变化。
3.血清生化标记：肌钙蛋白T及I的升高。
二、治疗原则：1.急性期治疗：早期介入治疗是关键，包括溶栓治疗和冠脉介入治疗。
对于患者的溶栓治疗，一般选择溶栓药物尽早静脉输入。
冠脉介入治疗是急性ST段提高型心肌梗死的首选治疗方法，可以有效恢复冠状动脉通畅，减少心肌坏死范围。
2.慢性期治疗：包括抗血小板治疗、抗凝治疗、抗心律失常治疗、药物治疗和康复治疗。
三、溶栓治疗：1.适应症：在急性ST段提高型心肌梗死的早期（发病6小时内）可以考虑溶栓治疗。
2.禁忌证：溶栓治疗的禁忌证包括颅内出血、胃肠道出血、视网膜出血、近期创伤、手术等。
四、冠脉介入治疗：1.适应症：急性ST段提高型心肌梗死患者，尤其是高危的患者应尽早接受冠脉介入治疗。
2.介入时间窗口：冠脉介入治疗应在发病后的2小时内进行。
3.支架类型：DES支架比BMS支架更适合急性ST段提高型心肌梗死患者。
五、抗血小板治疗：1. 阿司匹林：常规使用阿司匹林，剂量为300mg。
2. 氯吡格雷：常规使用氯吡格雷，剂量为300mg。
3.贝那普利：适用于冠状动脉搭桥术后的抗血小板治疗。
六、抗凝治疗：1.低分子肝素：常规使用低分子肝素，剂量根据体重调整。
2.依诺肝素：适用于PCI术后的抗凝治疗。
3.华法林：适用于长期抗凝治疗。
七、抗心律失常治疗：1.抗心律失常药物：如利多卡因、腺苷等。
心血管系统执考笔记—急性ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死概念STEMI是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上,发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。
临床表现与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。
1.先兆50% ~81. 2 % 的病人在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。
2.症状（1）疼痛：是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。
病人常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。
（2）全身症状：有发热、心动过速、白细胞计数增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。
一般在疼痛发生后 24~48小时出现,程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38 ℃左右，很少达到39℃ ,持续约一周。
（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹账痛，与迷走神经受坏死心肌刺激。
和心排血量降低、组织灌注不足等有关。
（4）心律失常：见于75% -95% 的病人，多发生在起病1~2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。
（5）低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。
（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32% ~ 48%。
3.体征（1）心脏体征：心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。
（2）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。
其他可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。
实验室和其他检查(1)心电图常有进行性改变,对诊断、定位、定范围、评估病情演变和预防都有帮助。
心电图对急性 ST段抬高型心肌梗死的诊断分析【摘要】目的：探究在临床诊断中，为急性ST段抬高型心肌梗死患者实施心电图检查的价值，重点分析心电图Tp-e间期值和动脉梗死预测情况。
方法：将本院2021年1月至2022年2月在我院健康体检的30位健康群众纳入对照组，年限一致例数相同主动来我院诊治的30例急性ST段抬高型心肌梗死患者纳入观察组，分析其心电图诊断情况。
结果：诊断后经对比，观察组心电图Tp-e间期值明显高于对照组（P＜0.05），且对比冠状动脉造影结果，心电图诊断预判到的动脉梗死情况相对准确，能够起到较大的疾病筛查价值，可促使患者早期治疗。
结论：临床上心电图诊断可明显得出诊断者身体异常情况，一旦发现其Tp-e间期值升高，可推测其有患病风险（主要特指急性ST段抬高型心肌梗死疾病），同时能前瞻性的预判动脉梗死状况，值得推广，研究有较大价值。
【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死；心电图；心电图Tp-e间期值；动脉梗死预测急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种具有缺血特征，易导致患者心肌坏死的严重疾病[1]。
此疾病主要诱导因素为冠状动脉粥样硬化、冠脉栓塞和先天畸形等，因此疾病继续发展对冠脉累及范围较广（比如会累及左冠脉主干、左冠状动脉等），所以此疾病的早期诊断非常重要[2]。
当此类患者就诊，通常会为其进行常规查体，评估其心功能，随后开展细致检查，明确疾病[3]。
心电图通常会在患者首次医疗接触后10分钟开展，主要记录其12导联心电图，以此通过心电图表现预判患者情况，另外，此诊断方式还能前瞻性发现患者是否具有恶性心律失常风险，从而可避免患者在没有心理准备的情况下突发晕厥，甚至猝死，诊断价值较高[4]。
为此，本文从心电图Tp-e间期值和动脉梗死预测两方面，探究此诊断方式的应用和推广价值。
1资料与方法1.1一般资料研究对象：健康体检者（对照组）和急性ST段抬高型心肌梗死患者（观察组）；选取年限：2021.1－2022.2。
急性心梗的心电图定位
判断罪犯血管闭塞部位
1.RCA（右冠状动脉）
（1）III ST抬高＞II ST抬高
（2）I ST降低
2.近端RCA
V4R ST抬高+T波直立
3.远端RCA
V4R ST等电位线+T波直立
4.LCX（左旋支）
（1）II ST抬高＞III ST
（2）I ST抬高或等电位线
（3）V4R ST降低或等电位线伴T波倒置
5.正后壁心肌梗死
胸导联ST降低（V7-V9 ST段抬高）
6.侧壁心肌梗死
I、aVL、V5、V6 ST抬高
7.前壁心肌梗死
（1）近端左前降支（LAD）闭塞（第一对角支与第一间隔支近端）
1)出现新的右束支传导阻滞
2）aVR ST抬高
3）V1 ST抬高＞2mm
4）II 、III 、aVF ST降低
（2）LAD闭塞（第一对角支近端与第一间隔支远端）1）III ST降低＞II ST降低
2）aVL出现Q波
（3）LAD闭塞（第一对角支远端，第一间隔支近端）1）出现第一间隔支近端闭塞的指征
2）aVL ST降低
（4）远端LAD闭塞
1）V4-V6Q波
2）II 、III 、aVF ST无压低。
ST段抬高的诊断标准
ST段抬高在心电图中表现为ST段向上移位，并且超过正常范围的标准值。
要进行ST段抬高的诊断，需要满足以下主要标准：
1. 在至少两个相邻导联中，ST段抬高超过以下标准值的1毫米（mm）：
- V1-V3导联：男性≥2.5mm，女性≥1.5mm
- V4-V6导联及I、aVL、II、III、aVF导联：≥1mm
2. 若存在右束支传导阻滞（RBBB）或左束支传导阻滞（LBBB），ST段抬高要求变得更具特异性：
- V1-V3导联：男性≥2.0mm，女性≥1.0mm
- V4-V6导联及I、aVL、II、III、aVF导联：≥0.5mm
此外，辅助判断ST段抬高的标准包括：
- 心电图显示的T波形态与ST段抬高一致
- 心电图显示的Q波增宽、深度增加等异常Q波变化
- 心电图显示的高侧壁改变，如V5-V6导联上ST段抬高、倒T波、QT 间期异常延长等
需要注意的是，仅仅根据ST段抬高的程度来做出诊断是不够的，还需要结合患者的临床表现、病史、其他心电图改变等因素进行综合判断。
因此，ST段抬高的诊断需要由专业医生进行评估和确认。
作者：王斌[1] 张梅静[2]单位：汕头大学医学院第一附属医院[1][2]急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉急性阻塞所致的心肌缺血、坏死，其诊断主要依据临床资料、心肌酶学和心电图，而心电图是心肌梗死诊断以及预后判定的重要依据。
AMI早期可根据ST段有无抬高分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。
ST段抬高型心肌梗死以损伤型ST段抬高为主要心电图特征，可伴随T波高尖或倒置、R波减低或病理性Q波出现。
新的分类方法对治疗具有指导意义，ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉血栓性闭塞，发病时间短于12 小时者应予以再灌注治疗，包括溶栓治疗和介入治疗[1]。
此外，根据ST段抬高的心电图导联，可以对梗死罪犯血管进行判断。
1 冠状动脉与心电图导联心电图的各个导联与冠状动脉分布具有一定的对应关系，因此可以判断心肌梗死是由哪一支血管病变引起，即“梗死相关血管”或“罪犯血管”。
冠状动脉分两支，左冠状动脉和右冠状动脉。
左冠状动脉从主动脉发出后为左主干（LM），随后又分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。
左前降支、左回旋支与右冠状动脉（RCA）重要性相当。
另外，根据左心室后间隔和下壁的血供，可分为左优势型（由左回旋支供血，占10％～20％）和右优势型（由右冠状动脉供血，占 60％～70％）。
心电图上的前间壁、前壁、前侧壁由左前降支供血，高侧壁、后侧壁和后壁由左回旋支供血，右室由右冠状动脉供血，而下壁供血比较复杂：通常是由右冠状动脉供血，少部分由左冠状动脉回旋支供血。
多数人的前降支远端跨过心尖部支配少部分下壁（靠近心尖）。
因此，下壁可以由右冠状动脉、回旋支和左前降支供血。
（图 1）图1 冠状动脉血管树解剖示意图2 体表心电图预测冠状动脉病变的价值心肌梗死基本图形①病理性Q波（时限≥，振幅≥1/4R波）或QS波；②ST段弓背向上抬高；③对称性T波倒置。
心肌梗死与冠状动脉病变关系表1 体表心电图预测冠状动脉病变的价值[2]最严重AMI。
LAD、LCX及RCA闭塞分别导致前壁、侧壁和下壁AMI。
大的对角支或钝缘支闭塞分别归类LAD或LCX病变，左主干狭窄包括左主干病变或LAD及LCX同时受累。
3 心肌梗死罪犯血管定位心电图特征左前降支前降支闭塞时体表心电图表现为心前导联ST段的抬高，伴或不伴有下壁导联抬高。
总的来说，闭塞的位置越近、发病越急，心前导联的ST段抬高越明显。
前降支近段（第一对角支之前）冠脉病变多发生于LAD，闭塞发生于LAD近段（以第一对角支为界限分成近段、远段）时，导致前壁急性心肌缺血、损伤、坏死改变，胸前导联ST段抬高在V2导联最明显，依次为V3、V4、V5、V1和V6导联（图2），而前侧壁心电图ST 段抬高同LAD近段狭窄有明显的相关性，部分病例高侧壁Ⅰ、aVL 导联亦有抬高。
由于aVL、Ⅰ导联对应着左室游离壁的基底部，所以第一对角支受累时：①aVL导联ST段抬高或伴异常Q波，部分病人可以累及到Ⅰ导联；②部分病人还可出现V2导联的ST段抬高，同时Ⅲ、aVF或V4、V5导联的ST段下降。
所以当前壁心肌梗死合并有上述的心电图表现时应考虑闭塞的位置在第一对角支之前。
图2 心电图V1～V3导联ST段抬高，aVL导联ST段抬高，aVF导联ST段下降，提示左前降支近段闭塞心电图V1～V6、Ｉ及aVL导联均出现ST段抬高，多见于左前降支第一间隔支近侧闭塞。
第一间隔支是自前降支发出的供应室间隔的第一支血管，主要供应室间隔肌部。
第一间隔支闭塞时希-浦系统供血受到影响，会经常出现新发生的束支阻滞，其中以左前分支阻滞和右束支阻滞最多见，左束支阻滞、双分支阻滞或莫氏二型房室阻滞也均可出现。
若患者未及时进行有效的再灌注治疗，则会发生泵衰竭或心源性休克。
因此，若前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，表明LAD近段闭塞（图3），心肌损伤范围广，亦易发生室性心律失常，患者30天病死率为％，１年病死率为％，预后差[3]。
有研究表明[4]，还有四项指标提示左前降支闭塞发生在第一间隔支水平，以往很少引起重视，分别为：①aVR导联ST段抬高（敏感性43％，特异性95％）；②侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30％，特异性94％）；③V5导联ST段压低（敏感性17％，特异性96％）；④右束支阻滞（敏感性14％，特异性100％）。
图3 男性，55岁，持续性胸痛3天，心电图示CRBBB，STV2～V6、 ST Ⅱ、Ⅲ、aVF ↑（前壁+下壁AMI），冠脉造影提示前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面）前壁梗死出现V1～V4导联ST段抬高时，由于aVL和I导联ST段抬高，会出现下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，常常提示LAD近段闭塞（累及到近端的对角支），前壁梗死面积大，预后差。
若前壁AMI时出现下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，则多为LAD远端病变，预后较好，因为近端较粗的对角支往往没有明显受累及，下壁导联ST段抬高为其本身的变化，没有I、aVL导联ST段抬高的镜像抵消作用。
左前降支中、远段（第一对角支以远）左前降支远段闭塞时ECG表现不同于左前降支近段闭塞：①V2、V3导联仅轻、中度抬高，V2导联的ST段抬高通常≤；②V4～V6导联出现新的病理性Q波或QS波；③V2导联R波振幅增高，反映急性右侧间隔缺血性损伤，传导延迟，导致间隔向前向量增大；④Ⅰ、aVL导联较少出现ST段抬高且 aVL导联可能出现ST 段压低，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联较少出现ST段压低，且其程度明显低于LAD近段闭塞（图4）。
图4 A 正常心电图；B 示V2～V5导联ST段抬高≤3mm，V4出现新的q波，V5～V6导联q波加深，V1、V2导联R波增高， II、III、aVF导联ST段抬高；C 冠状动脉造影显示LAD远段闭塞（箭头所示，上图未闭塞，下图闭塞）左前降支闭塞时体表心电图上会出现下壁导联ST段的镜像改变，前降支远段病变时，缺血、梗死部位位于下壁（膈面）及心尖区，此时下壁导联的ST段多抬高（图4）。
左前降支第一间隔支远侧、大对角支近侧闭塞，多为中段左前降支心梗，心电图V1～V6、Ｉ及aVL导联出现ST段抬高，无传导阻滞出现。
心肌坏死局限于前侧段和前尖段，室间隔近侧不受损。
如果发生心源性休克，可能是心肌原有损害或有心外原因如大出血等。
有时可有泵衰竭、室壁瘤伴心尖部血栓形成。
患者30天病死率为％，1年病死率为％。
左前降支大对角支远侧闭塞，心电图仅V1～V4导联ST段抬高，不并发心源性休克，泵衰竭也很少发生，由于心尖室壁运动消失，可并发血栓形成。
患者30天病死率为％，1年病死率为％[3]。
由于LAD、间隔支与RCA的圆锥支共同对右间隔旁区供血，而V1导联是反映此区的电活动，故前壁AMI患者中1/3没有V1导联ST段抬高，当RCA圆锥支细小时，则表现为V1或V3R导联的ST段抬高。
左室前侧壁由第一对角支和第一钝缘支供血，若Ⅰ、aVL导联ST段抬高，I导联ST段抬高幅度比 aVL导联大，且V2导联ST压低，则为第一钝缘支病变。
当前壁AMI时，以下特征提示第一对角支受累：①aVL、Ⅰ导联ST段抬高（敏感性高），且 aVL导联ST段抬高的幅度比I导联ST段抬高幅度大；○2胸前导联和aVL导联ST段抬高（特异性高）。
当aVL、V2导联ST段抬高，V3～V5导联 ST段不抬高，则可能为第一对角支病变。
回旋支急性下壁心肌梗塞中有50％～70％的病例是由于右冠状动脉病变所致，其余的绝大部分是左旋支闭塞，只有极少部分是在前降支闭塞。
由于冠状动脉分布存在左、右优势型差异，LCX解剖变异程度较大，闭塞时引起下壁导联ST抬高与RCA 病变相似，因此，鉴别下壁AMI是由LCX或RCA闭塞引起，仅仅依靠体表ECG对梗死血管进行定位是多年来存在的难题。
回旋支闭塞主要有3种心电图改变：下壁导联的ST段抬高、心前导联V1～V4的ST段的压低、V1导联的R波增高。
但只有不到50％的患者在12导联心电图上出现ST段抬高。
回旋支闭塞的判断标准为：①I导联ST段抬高，尤其是大于aVL导联ST段抬高；②Ⅱ导联的ST段抬高大于Ⅲ的ST段抬高；③aVR 导联的ST 段压低＞；④aVR导联S/R≤1/3且其ST段压低小于1mm；⑤V7～V9的ST段抬高≥，尤其是伴随V1～V3导联 ST段压低者；⑥III导联ST段抬高伴随V3导联ST 段压低时，V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高的比率＞。
当LCX闭塞时可引起左室高侧壁、下壁左半部（或全部）和左房缺血损伤，所以ECG表现最多见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，其次是V5、V6及I、aVL导联（图5）。
图5 左图为AMI心电图，显示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6 导联ST段↑，V1～V4 导联ST↓，提示下壁、前侧壁AMI；右图为冠状动脉造影，右上图显示左回旋支中段闭塞，右中图提示闭塞血管开通，右下图示右冠状动脉正常。
当RCA闭塞时，aVL导联ST段对应性明显降低；而LCX闭塞时，由于后侧壁及心尖部缺血可抵消ST段降低而出现ST段抬高，aVL导联ST段抬高伴 V2导联ST段压低可预测为第一钝缘支病变。
当LCX延伸至后室间沟成后降支时，发出分支供应左心室侧壁、后壁及左心房，若发生血管闭塞可表现为后壁 AMI，加描V7～9导联可提高后壁AMI的检出率，但根据Wung等观察，如果仍沿用ST段抬高≥1mm的诊断标准，诊断敏感度无明显提高（由49％提高到58％，P=），Wung等[5]对53例患者进行PTCA，用气囊导管阻塞LCX造成急性后壁心肌缺血模型，描记V7～9导联，在J点之后 60ms处测量，△ST段抬高≥1mm≥1个导联者为49％（26例），△ST段抬高≥～≥1个导联者为94％（50例），研究指出，如果以后壁ST段抬高≥～1mm≥1个导联作为后壁AMI的诊断指标，诊断敏感度可由49％提高到94％（P=）。
LCX闭塞引起 V7～9导联ST段抬高，作为镜面像，V1～3导联ST段常呈明显压低，而RCA闭塞多无此改变，除非合并LAD病变。
鉴别下壁AMI是由LCX或RCA 闭塞引起，判断梗死血管的ECG标准还有ST段抬高幅度Ⅱ/Ⅲ之比值，临床研究证明，当ST段Ⅱ/Ⅲ＞1时，梗死血管为LCX，Ⅱ/Ⅲ＜1时，梗死血管为 RCA。
其机制是RCA闭塞引起AMI时，由于ST向量正指向右（Ⅲ导联方向），因此，Ⅲ导联的ST段抬高超过Ⅱ导联，ST段压低Ⅰ图6 Ⅲ导联ST抬高＞Ⅱ导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累；V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端，与造影结果相符（A为支架前，B为支架后）图7 心电图V4R～V6R ST↑示右室AMI，提示右冠脉近端病变；造影提示右冠优势型近端闭塞，A 介入治疗前，右冠状动脉近端次全闭塞；B 介入后，植入支架术后开通因为下壁导联与前壁导联向量对应关系要比后壁与前壁的对应关系弱，所以后壁缺血造成前壁导联的ST段压低要比下壁缺血引起前壁导联的ST段压低要明显，故可以利用V3导联ST段压低程度与Ⅲ导联ST段抬高程度的比率（V3/Ⅲ比率）判断病变血管[7]：右冠状动脉近段闭塞时V3/Ⅲ比率＜；在右冠状动脉中段闭塞时≥V3/Ⅲ比率＞，而在回旋支闭塞时V3/Ⅲ比率＞。
