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心电图对ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位诊断作者：王斌[1] 张梅静[2]单位：汕头大学医学院第一附属医院[1][2]急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉急性阻塞所致的心肌缺血、坏死，其诊断主要依据临床资料、心肌酶学和心电图，而心电图是心肌梗死诊断以及预后判定的重要依据。
AMI早期可根据ST段有无抬高分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。
ST段抬高型心肌梗死以损伤型ST段抬高为主要心电图特征，可伴随T波高尖或倒置、R波减低或病理性Q波出现。
新的分类方法对治疗具有指导意义，ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉血栓性闭塞，发病时间短于12 小时者应予以再灌注治疗，包括溶栓治疗和介入治疗[1]。
此外，根据ST段抬高的心电图导联，可以对梗死罪犯血管进行判断。
1 冠状动脉与心电图导联心电图的各个导联与冠状动脉分布具有一定的对应关系，因此可以判断心肌梗死是由哪一支血管病变引起，即“梗死相关血管”或“罪犯血管”。
冠状动脉分两支，左冠状动脉和右冠状动脉。
左冠状动脉从主动脉发出后为左主干（LM），随后又分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。
左前降支、左回旋支与右冠状动脉（RCA）重要性相当。
另外，根据左心室后间隔和下壁的血供，可分为左优势型（由左回旋支供血，占10％～20％）和右优势型（由右冠状动脉供血，占 60％～70％）。
心电图上的前间壁、前壁、前侧壁由左前降支供血，高侧壁、后侧壁和后壁由左回旋支供血，右室由右冠状动脉供血，而下壁供血比较复杂：通常是由右冠状动脉供血，少部分由左冠状动脉回旋支供血。
多数人的前降支远端跨过心尖部支配少部分下壁（靠近心尖）。
因此，下壁可以由右冠状动脉、回旋支和左前降支供血。
（图 1）图1 冠状动脉血管树解剖示意图2 体表心电图预测冠状动脉病变的价值2.1 心肌梗死基本图形①病理性Q波（时限≥0.04s，振幅≥1/4R波）或QS波；②ST段弓背向上抬高；③对称性T波倒置。
ST段抬高急性下壁心肌梗死罪犯血管的心电图判定
叶慧明;郭继鸿;彭建军
【期刊名称】《中国医药导刊》
【年(卷),期】2008(010)005
【摘要】目的:用急性下壁心肌梗死时的心电图预测急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)的病人梗死相关血管.方法:回顾性分析ST段抬高下壁心肌梗死并行急诊PCI的病人的心电图,计算STⅢ↑/STW↑,STaVL压低及STv3↓/STⅢ↑对梗死相关动脉的预测值.结果:共有72例ST段抬高急性下壁心肌梗死病人入选,STv3↓/STⅢ↑＞1.2预测LCX敏感性略低,但特异性较高,而STⅢ↑/STⅡ↑及STaVL↓相应的预测值与文献类似.结论:急性下壁心肌梗死急诊时的心电图STv3↓/STⅢ↑比值可作为常规方法的一个补充预测其梗死相关血管.
【总页数】3页(P692-693,695)
【作者】叶慧明;郭继鸿;彭建军
【作者单位】北京世纪坛医院心内科,北京,100038;北京大学人民医院心内科,北京,100044;北京世纪坛医院心内科,北京,100038
【正文语种】中文
【中图分类】R542.2;R540.4
【相关文献】
1.心电图ST段改变对预测急性下壁心肌梗死罪犯血管的价值 [J], 刘念念;宋宏宾;俞阅彦;江时森
2.心电图判定急性ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的临床价值 [J], 倪红林;张国强;夏征岚;吕英俊
3.心电图判定急性ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的临床价值 [J], 倪红林;张国强;夏征岚;吕英俊
4.体表心电图判定急性下壁心肌梗死罪犯血管的相关性研究 [J], 曹国慧;冯惠平
5.比较Ⅱ、Ⅲ导联ST段抬高幅度预测急性下壁心肌梗死罪犯血管 [J], 关敬树;杨震坤;沈卫峰;张建盛;张宪;郑爱芳
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2024中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南急性ST段提高型心肌梗死是一种常见的急性冠状动脉综合征，是急性冠脉事件中最危险的一种类型。
及时准确的诊断与治疗对患者的预后至关重要。
为了指导临床医生更好地诊断与治疗急性ST段提高型心肌梗死，中国心血管病学会于2024年发布了《中国急性ST段提高型心肌梗死诊断与治疗指南》，以下是该指南的主要内容：一、诊断标准：1.临床表现：典型的心绞痛，通常是剧烈的胸痛、憋气和出汗。
2. 心电图表现：持续ST段抬高≥1mm，出现在两个连续导联，并伴有持续性的动态变化。
3.血清生化标记：肌钙蛋白T及I的升高。
二、治疗原则：1.急性期治疗：早期介入治疗是关键，包括溶栓治疗和冠脉介入治疗。
对于患者的溶栓治疗，一般选择溶栓药物尽早静脉输入。
冠脉介入治疗是急性ST段提高型心肌梗死的首选治疗方法，可以有效恢复冠状动脉通畅，减少心肌坏死范围。
2.慢性期治疗：包括抗血小板治疗、抗凝治疗、抗心律失常治疗、药物治疗和康复治疗。
三、溶栓治疗：1.适应症：在急性ST段提高型心肌梗死的早期（发病6小时内）可以考虑溶栓治疗。
2.禁忌证：溶栓治疗的禁忌证包括颅内出血、胃肠道出血、视网膜出血、近期创伤、手术等。
四、冠脉介入治疗：1.适应症：急性ST段提高型心肌梗死患者，尤其是高危的患者应尽早接受冠脉介入治疗。
2.介入时间窗口：冠脉介入治疗应在发病后的2小时内进行。
3.支架类型：DES支架比BMS支架更适合急性ST段提高型心肌梗死患者。
五、抗血小板治疗：1. 阿司匹林：常规使用阿司匹林，剂量为300mg。
2. 氯吡格雷：常规使用氯吡格雷，剂量为300mg。
3.贝那普利：适用于冠状动脉搭桥术后的抗血小板治疗。
六、抗凝治疗：1.低分子肝素：常规使用低分子肝素，剂量根据体重调整。
2.依诺肝素：适用于PCI术后的抗凝治疗。
3.华法林：适用于长期抗凝治疗。
七、抗心律失常治疗：1.抗心律失常药物：如利多卡因、腺苷等。
心血管系统执考笔记—急性ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死概念STEMI是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上,发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。
通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。
临床表现与梗死的面积大小、部位、冠状动脉侧支循环情况密切相关。
1.先兆50% ~81. 2 % 的病人在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）为最突出。
2.症状（1）疼痛：是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。
病人常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。
（2）全身症状：有发热、心动过速、白细胞计数增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质被吸收所引起。
一般在疼痛发生后 24~48小时出现,程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38 ℃左右，很少达到39℃ ,持续约一周。
（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹账痛，与迷走神经受坏死心肌刺激。
和心排血量降低、组织灌注不足等有关。
（4）心律失常：见于75% -95% 的病人，多发生在起病1~2天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。
（5）低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。
（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32% ~ 48%。
3.体征（1）心脏体征：心脏浊音界可正常也可轻度至中度增大。
（2）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压降低。
其他可有与心律失常、休克或心力衰竭相关的其他体征。
实验室和其他检查(1)心电图常有进行性改变,对诊断、定位、定范围、评估病情演变和预防都有帮助。
7张图教你判断急性ST段抬高型心梗闭塞部位每次急诊科叫我们心内科紧急会诊时常常有这么一种情况：急诊心电图明确提示是急性ST段抬高型心梗，当我们快速说出其中可能发生急性闭塞的犯罪血管时，急诊科医生总会问起：是根据心电图怎么判断的呢？那么下面我就通过7张图简单介绍一下关于急性ST段抬高型心梗的常见闭塞部位的判断。
首先，可以通过下面一张表格认识一下心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系。
表1、心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系导联心室部位供血的冠状动脉II、III、avF 下壁右冠状动脉或左回旋支I、avL、V5、V6侧壁左前降支或左回旋支V1-V3前间壁左前降支V3-V5前壁左前降支V1-V5广泛前壁左前降支V7-V9正后壁右冠状动脉或左回旋支V3R-V4R右心室右冠状动脉下面就详细说说前壁心梗、下后壁心梗及左主干闭塞这三大方面的急诊心电图变化。
一、前壁心梗心电图1、闭塞位于左前降支的第一间隔支与第一对角支之间（图1.1）除胸前V2-V5导联ST段抬高外，额面ST段向量指向avL导联，而背离III导联。
具体表现为：（1）I、avL导联ST段抬高（2）III导联ST段压低（3）II导联ST段无明显变化。
2、闭塞位于左前降支的第一间隔支与第一对角支近端（图1.2）除胸前V2-V4导联ST 段抬高外，额面ST 段向量指向心脏基底部。
具体表现为：（1）avR 、avL 、V1导联ST 抬高（2）III 、avF 、V5 、V6导联ST 段压低（3）新出现的右束支阻滞（V1导联呈qR 型），伴或不伴分支滞提示左前降支近端闭塞。
3、闭塞位于左前降支的第一对角支或中间支远端但在第一间隔近端（图1.3）除胸前V1-V5导联ST 段抬高外，额面ST 段向量指向右下方。
具体表现为：（1）avR 、III 导联ST 段抬高（2）I 、avL 导联ST 段压低。
4、前降支远端闭塞（图1.4）除V2-V6导联ST 段抬高外，额面ST 段向量指向心尖部。
心电图检查在急性心肌梗死靶血管定位中的应用一、心电图检查在急性心肌梗死诊断中的重要性心电图检查是诊断急性心肌梗死的重要手段之一。
急性心肌梗死导致的心肌细胞坏死释放出的激酶和肌钙蛋白等生化标志物在体内的升高是诊断急性心肌梗死的金标准，而心电图检查可以直观地反映出心肌梗死导致的心肌梗死区域。
在心电图上，急性心肌梗死的典型表现是ST段抬高或压低，并伴有Q波和T波改变。
心电图检查还可以帮助确定梗死区域的范围和严重程度，为临床治疗提供重要的参考。
1. ST段变化在急性心肌梗死的心电图上，ST段的改变是最为明显的特征之一。
根据梗死导致的不同部位和范围，ST段可以表现为抬高或压低。
而ST段的变化可以帮助医生初步确定梗死的部位和靶血管。
前间壁心肌梗死的ST段抬高表现在V1-V4导联，而下壁心肌梗死的ST 段抬高则主要表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联。
通过对ST段的变化进行分析，可以帮助医生初步判断患者的梗死部位及可能的靶血管。
2. Q波出现在心电图上，Q波的出现往往是心肌梗死的重要表现之一。
Q波的出现代表着心肌梗死导致的完全坏死区域，通常出现在梗死后的12小时内。
Q波的出现可以帮助医生确定梗死范围的位置和范围，同时也有助于靶血管的定位。
3. T波改变在急性心肌梗死的心电图上，T波的改变也是常见的表现之一。
T波的改变可以反映出心肌梗死导致的心肌受损程度。
T波倒置往往表明心肌梗死导致的不完全损伤区域，而T 波高尖表明心肌梗死导致的完全坏死区域。
通过对T波改变的分析，可以帮助医生确定患者的梗死范围及靶血管的位置。
除了在急性心肌梗死的诊断中起着重要作用外，心电图检查在急性心肌梗死的治疗中也有着重要的应用价值。
根据心电图的改变，医生可以及时评估患者的病情并制订相应的治疗方案。
对于出现ST段抬高的患者，通常需要进行急性血管介入治疗（PCI），而对于出现ST段压低的患者，则可能需要进行溶栓治疗。
心电图检查可以帮助医生及时判断患者的病情并进行合理的治疗决策。
文章编号：１００７－４２８７（２０１９）０２－０２５４－０３急性ＳＴ段抬高型心肌梗死心电图对冠脉血管的定位诊断张红丽，于 波＊（吉林大学中日联谊医院心血管内科，吉林长春１３００３３） 近年来，我国心血管疾病的发病率及死亡率仍呈逐年上升趋势，心血管疾病导致的死亡仍占城乡居民死亡原因的首位，其中冠心病在其中起着重要作用［１］。
急性心肌梗死诊治成为心血管内科医生面临的一大考验，心肌梗死部位不同，其可能出现的并发症及预后情况等均不同，较早了解梗死部位可尽可能预防其可能出现的不良后果，减少并发症发生率及死亡率。
心电图是急性心肌梗死诊断的最常见、最快捷、简单、无创的一种方法，在临床工作中应用广泛。
本文对急性心肌梗死患者的心电图及冠脉造影结果的相关性分析，探讨心电图对罪犯血管（梗死血管）定位的价值。
１ 资料与方法１．１ 一般资料选取我院２０１６年３月至２０１７年６月份急诊行冠脉造影治疗的急性心肌梗死患者，共５２１例，其中男性３６９例，女性１５２例，平均年龄（６０．１０±１１．７０）岁。
入选标准为：（１）符合２０１７年ＥＳＣ指南关于急性心肌梗死诊断者［２］，（２）在心电图（ＥＣＧ）上至少两个肢体导联出现ＳＴ段抬高＞０．１ｍＶ或连续两相邻胸前导联ＳＴ段抬高＞０．２ｍｖ者。
排除标准：其他引起ＳＴ段抬高的疾病，如急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、左室室壁瘤、早期复极、预激综合征等［３］。
１．２ 方法１．２．１ 心电图检查所有患者均于术前行１２导联心电图，必要时行１８导联心电图，ＳＴ段抬高以ｍｖ为计，以ＴＰ段（Ｔ波的终点至Ｐ波的起点）作为测量参考水平。
按入院心电图ＳＴ段抬高导联不同分为：前间壁导联（Ｖ１－Ｖ３）、局限前壁导联（Ｖ３－Ｖ５、±Ｉ、±ａＶＬ）、前侧壁导联（Ｖ５－Ｖ７、ａＶＬ、Ｉ）、广泛前壁导联（Ｖ１－Ｖ６、±Ｉ、±ａＶＬ）、下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ）、高侧壁导联（Ｉ、ａＶＬ）、右室导联（Ｖ３Ｒ－Ｖ７Ｒ）。
心电图对ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位诊断作者：王斌[1] 张梅静[2]单位：汕头大学医学院第一附属医院[1][2]急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉急性阻塞所致的心肌缺血、坏死，其诊断主要依据临床资料、心肌酶学和心电图，而心电图是心肌梗死诊断以及预后判定的重要依据。
AMI早期可根据ST段有无抬高分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。
ST段抬高型心肌梗死以损伤型ST段抬高为主要心电图特征，可伴随T波高尖或倒置、R波减低或病理性Q波出现。
新的分类方法对治疗具有指导意义，ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉血栓性闭塞，发病时间短于12 小时者应予以再灌注治疗，包括溶栓治疗和介入治疗[1]。
此外，根据ST段抬高的心电图导联，可以对梗死罪犯血管进行判断。
1 冠状动脉与心电图导联心电图的各个导联与冠状动脉分布具有一定的对应关系，因此可以判断心肌梗死是由哪一支血管病变引起，即“梗死相关血管”或“罪犯血管”。
冠状动脉分两支，左冠状动脉和右冠状动脉。
左冠状动脉从主动脉发出后为左主干（LM），随后又分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。
左前降支、左回旋支与右冠状动脉（RCA）重要性相当。
另外，根据左心室后间隔和下壁的血供，可分为左优势型（由左回旋支供血，占10％～20％）和右优势型（由右冠状动脉供血，占 60％～70％）。
心电图上的前间壁、前壁、前侧壁由左前降支供血，高侧壁、后侧壁和后壁由左回旋支供血，右室由右冠状动脉供血，而下壁供血比较复杂：通常是由右冠状动脉供血，少部分由左冠状动脉回旋支供血。
多数人的前降支远端跨过心尖部支配少部分下壁（靠近心尖）。
因此，下壁可以由右冠状动脉、回旋支和左前降支供血。
（图 1）图1 冠状动脉血管树解剖示意图2 体表心电图预测冠状动脉病变的价值2.1 心肌梗死基本图形①病理性Q波（时限≥0.04s，振幅≥1/4R波）或QS波；②ST段弓背向上抬高；③对称性T波倒置。
2.2 心肌梗死与冠状动脉病变关系表1 体表心电图预测冠状动脉病变的价值[2]严重AMI。
LAD、LCX及RCA闭塞分别导致前壁、侧壁和下壁AMI。
大的对角支或钝缘支闭塞分别归类LAD或LCX病变，左主干狭窄包括左主干病变或LAD 及LCX同时受累。
3 心肌梗死罪犯血管定位心电图特征3.1 左前降支前降支闭塞时体表心电图表现为心前导联ST段的抬高，伴或不伴有下壁导联抬高。
总的来说，闭塞的位置越近、发病越急，心前导联的ST段抬高越明显。
3.2 前降支近段（第一对角支之前）冠脉病变多发生于LAD，闭塞发生于LAD近段（以第一对角支为界限分成近段、远段）时，导致前壁急性心肌缺血、损伤、坏死改变，胸前导联ST段抬高在V2导联最明显，依次为V3、V4、V5、V1和V6导联（图2），而前侧壁心电图ST段抬高同LAD近段狭窄有明显的相关性，部分病例高侧壁Ⅰ、aVL 导联亦有抬高。
由于aVL、Ⅰ导联对应着左室游离壁的基底部，所以第一对角支受累时：①aVL导联ST段抬高或伴异常Q波，部分病人可以累及到Ⅰ导联；②部分病人还可出现V2导联的ST段抬高，同时Ⅲ、aVF或V4、V5导联的ST段下降。
所以当前壁心肌梗死合并有上述的心电图表现时应考虑闭塞的位置在第一对角支之前。
图2 心电图V1～V3导联ST段抬高，aVL导联ST段抬高，aVF导联ST段下降，提示左前降支近段闭塞心电图V1～V6、Ｉ及aVL导联均出现ST段抬高，多见于左前降支第一间隔支近侧闭塞。
第一间隔支是自前降支发出的供应室间隔的第一支血管，主要供应室间隔肌部。
第一间隔支闭塞时希-浦系统供血受到影响，会经常出现新发生的束支阻滞，其中以左前分支阻滞和右束支阻滞最多见，左束支阻滞、双分支阻滞或莫氏二型房室阻滞也均可出现。
若患者未及时进行有效的再灌注治疗，则会发生泵衰竭或心源性休克。
因此，若前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，表明LAD近段闭塞（图3），心肌损伤范围广，亦易发生室性心律失常，患者30天病死率为19.6％，１年病死率为25.6％，预后差[3]。
有研究表明[4]，还有四项指标提示左前降支闭塞发生在第一间隔支水平，以往很少引起重视，分别为：①aVR导联ST 段抬高（敏感性43％，特异性95％）；②侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30％，特异性94％）；③V5导联ST段压低（敏感性17％，特异性96％）；④右束支阻滞（敏感性14％，特异性100％）。
图3 男性，55岁，持续性胸痛3天，心电图示CRBBB，STV2～V6、 ST Ⅱ、Ⅲ、aVF ↑（前壁+下壁AMI），冠脉造影提示前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面）前壁梗死出现V1～V4导联ST段抬高时，由于aVL和I导联ST段抬高，会出现下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，常常提示LAD近段闭塞（累及到近端的对角支），前壁梗死面积大，预后差。
若前壁AMI时出现下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST 段抬高，则多为LAD远端病变，预后较好，因为近端较粗的对角支往往没有明显受累及，下壁导联ST段抬高为其本身的变化，没有I、aVL导联ST段抬高的镜像抵消作用。
3.2 左前降支中、远段（第一对角支以远）左前降支远段闭塞时ECG表现不同于左前降支近段闭塞：①V2、V3导联仅轻、中度抬高，V2导联的ST段抬高通常≤0.3mV；②V4～V6导联出现新的病理性Q波或QS波；③V2导联R波振幅增高，反映急性右侧间隔缺血性损伤，传导延迟，导致间隔向前向量增大；④Ⅰ、aVL导联较少出现ST段抬高且 aVL导联可能出现ST段压低，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联较少出现ST段压低，且其程度明显低于LAD近段闭塞（图4）。
图4 A 正常心电图；B 示V2～V5导联ST段抬高≤3mm，V4出现新的q波，V5～V6导联q波加深，V1、V2导联R波增高， II、III、aVF导联ST段抬高；C 冠状动脉造影显示LAD远段闭塞（箭头所示，上图未闭塞，下图闭塞）左前降支闭塞时体表心电图上会出现下壁导联ST段的镜像改变，前降支远段病变时，缺血、梗死部位位于下壁（膈面）及心尖区，此时下壁导联的ST段多抬高（图4）。
左前降支第一间隔支远侧、大对角支近侧闭塞，多为中段左前降支心梗，心电图V1～V6、Ｉ及aVL导联出现ST段抬高，无传导阻滞出现。
心肌坏死局限于前侧段和前尖段，室间隔近侧不受损。
如果发生心源性休克，可能是心肌原有损害或有心外原因如大出血等。
有时可有泵衰竭、室壁瘤伴心尖部血栓形成。
患者30天病死率为9.2％，1年病死率为12.4％。
左前降支大对角支远侧闭塞，心电图仅V1～V4导联ST段抬高，不并发心源性休克，泵衰竭也很少发生，由于心尖室壁运动消失，可并发血栓形成。
患者30天病死率为6.8％，1年病死率为10.2％[3]。
由于LAD、间隔支与RCA的圆锥支共同对右间隔旁区供血，而V1导联是反映此区的电活动，故前壁AMI患者中1/3没有V1导联ST段抬高，当RCA圆锥支细小时，则表现为V1或V3R导联的ST段抬高。
左室前侧壁由第一对角支和第一钝缘支供血，若Ⅰ、aVL导联ST段抬高，I导联ST段抬高幅度比 aVL导联大，且V2导联ST压低，则为第一钝缘支病变。
当前壁AMI时，以下特征提示第一对角支受累：①aVL、Ⅰ导联ST段抬高（敏感性高），且 aVL导联ST段抬高的幅度比I导联ST段抬高幅度大；○2胸前导联和aVL导联ST段抬高（特异性高）。
当aVL、V2导联ST段抬高，V3～V5导联ST段不抬高，则可能为第一对角支病变。
3.3 回旋支急性下壁心肌梗塞中有50％～70％的病例是由于右冠状动脉病变所致，其余的绝大部分是左旋支闭塞，只有极少部分是在前降支闭塞。
由于冠状动脉分布存在左、右优势型差异，LCX解剖变异程度较大，闭塞时引起下壁导联ST抬高与RCA病变相似，因此，鉴别下壁AMI是由LCX或RCA闭塞引起，仅仅依靠体表ECG对梗死血管进行定位是多年来存在的难题。
回旋支闭塞主要有3种心电图改变：下壁导联的ST段抬高、心前导联V1～V4的ST段的压低、V1导联的R波增高。
但只有不到50％的患者在12导联心电图上出现ST段抬高。
回旋支闭塞的判断标准为：①I导联ST段抬高，尤其是大于aVL导联ST段抬高；②Ⅱ导联的ST段抬高大于Ⅲ的ST段抬高；③aVR 导联的ST段压低＞1.0mm；④aVR导联S/R≤1/3且其ST段压低小于1mm；⑤V7～V9的ST段抬高≥0.5mm，尤其是伴随V1～V3导联 ST段压低者；⑥III导联ST段抬高伴随V3导联ST段压低时，V3导联ST段压低/Ⅲ导联ST段抬高的比率＞1.2。
当LCX闭塞时可引起左室高侧壁、下壁左半部（或全部）和左房缺血损伤，所以ECG表现最多见Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，其次是V5、V6及I、aVL导联（图5）。
图5 左图为AMI心电图，显示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6 导联ST段↑，V1～V4 导联ST↓，提示下壁、前侧壁AMI；右图为冠状动脉造影，右上图显示左回旋支中段闭塞，右中图提示闭塞血管开通，右下图示右冠状动脉正常。
当RCA闭塞时，aVL导联ST段对应性明显降低；而LCX闭塞时，由于后侧壁及心尖部缺血可抵消ST段降低而出现ST段抬高，aVL导联ST段抬高伴 V2导联ST段压低可预测为第一钝缘支病变。
当LCX延伸至后室间沟成后降支时，发出分支供应左心室侧壁、后壁及左心房，若发生血管闭塞可表现为后壁 AMI，加描V7～9导联可提高后壁AMI的检出率，但根据Wung等观察，如果仍沿用ST段抬高≥1mm的诊断标准，诊断敏感度无明显提高（由49％提高到58％，P=0.06），Wung等[5]对53例患者进行PTCA，用气囊导管阻塞LCX造成急性后壁心肌缺血模型，描记V7～9导联，在J点之后 60ms处测量，△ST段抬高≥1mm≥1个导联者为49％（26例），△ST段抬高≥0.5～0.95mm≥1个导联者为94％（50例），研究指出，如果以后壁ST段抬高≥0.5～1mm≥1个导联作为后壁AMI的诊断指标，诊断敏感度可由49％提高到94％（P=0.001）。
LCX闭塞引起 V7～9导联ST段抬高，作为镜面像，V1～3导联ST段常呈明显压低，而RCA闭塞多无此改变，除非合并LAD病变。
鉴别下壁AMI是由LCX或RCA 闭塞引起，判断梗死血管的ECG标准还有ST段抬高幅度Ⅱ/Ⅲ之比值，临床研究证明，当ST段Ⅱ/Ⅲ＞1时，梗死血管为LCX，Ⅱ/Ⅲ＜1时，梗死血管为 RCA。
其机制是RCA闭塞引起AMI时，由于ST向量正指向右（Ⅲ导联方向），因此，Ⅲ导联的ST段抬高超过Ⅱ导联，ST段压低Ⅰ图6 Ⅲ导联ST抬高＞Ⅱ导联，I和aVL导联ST段压低，提示右冠受累；V1导联ST段抬高，提示病变位于右冠近端，与造影结果相符（A为支架前，B为支架后）图7 心电图V4R～V6R ST↑示右室AMI，提示右冠脉近端病变；造影提示右冠优势型近端闭塞，A 介入治疗前，右冠状动脉近端次全闭塞；B 介入后，植入支架术后开通因为下壁导联与前壁导联向量对应关系要比后壁与前壁的对应关系弱，所以后壁缺血造成前壁导联的ST段压低要比下壁缺血引起前壁导联的ST段压低要明显，故可以利用V3导联ST段压低程度与Ⅲ导联ST段抬高程度的比率（V3/Ⅲ比率）判断病变血管[7]：右冠状动脉近段闭塞时V3/Ⅲ比率＜0.5；在右冠状动脉中段闭塞时1.2≥V3/Ⅲ比率＞0.5，而在回旋支闭塞时V3/Ⅲ比率＞1.2。
