编 号评审标准结果级别评审要点符合项打“√”
C对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。
B对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。
A对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、ＩＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。
C1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
C2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。C3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
B1．各科室严格执行查对制度。
B2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
C1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。
C2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。C3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。
C4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
B1．科室有转科交接登记。
B2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
A重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。
C1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
C2．至少在重症医学病房（ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。
B1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
辽宁省三级综合医院评审标准
（评分细则）
辽宁省卫生厅
1 目 录
说 明 ·································································································································· 2
医院评审单项否决和扣分项目 ······································································································· 5
辽宁省三级综合医院评审标准（评分细则） ····················································································· 7
2
说 明
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，加强对各级各类医院的监督管理，深入推进公立医院改革，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审标准（2011年版）》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《辽宁省医院评审实施细则》等法律、法规及规范性文件，结合我省实际，制定本标准。
1、医院住院床位总数、科室设置、基本设备、病房每床单元设施、相应的配套设备符合卫生部下发《医疗机构基本标准》。
2、医院级别与等次：医院等级含医院级别与等次，由相关卫生行政部门根据医疗机构设置规划、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、不合格。
3、医院评审实行“千分制”。医院评审除“千分制”总体得分外，还包括公立医院改革重点工作单项得分。 3 公立医院改革重点工作单项项目包括：抗菌药物合理使用，医院信息化建设，优质护理服务示范工程，临床路径管理，预约诊疗工作。每个单项项目的总分均为100分，单项项目的标准以卫生部及省卫生厅已下发过的最新文件要求为准，不另行下发。
三级综合医院评审标准医院服务实施细则
三级综合医院评审标准医院服务实施细则 2-1 预约诊疗服务项目基本
要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-1 实施多种形式的预
约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 2-1-1-1 实
施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期
预约各项指标符合要求：
B 现场摹拟预约
1、专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
所有普通门诊号源和专家门诊号源全部开放预约，专家门诊预约就诊率达
85%以上，出院病人复诊预约率达到 100%5 分，号源未全部开放预约不得
分；缺一项门诊预约扣 1 分；预约率每下降 10 个百分点扣0.5 分符合
“B”，并：
项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准 2-1-2 有预
约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 2-
1-2-1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就
诊比例 4、有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告
现场摹拟出诊检查
5、医务人员熟知预约诊疗制度与流程现场检查符合“C”，并：
B 现场检查
A 查看预约率
1、对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作 5 分，未开展
不得分 2-2 门诊流程管理 2-2-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，
落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先
处置的制度与程序 2-2-1-1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实
便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置
的制度与程序各项指标符合要求：
C 跟踪门诊患者就诊流程
B 跟踪门诊患者就诊流程
项目基本要求主要内容和评审要点档次评审方法评挡标准
2-2-2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时
三甲医院评审实施细则
一、评审对象和范围
评审对象为符合国家相关法律法规的医疗机构，并且已获得三级医院资质的医院。
评审范围包括医院的医疗服务、管理水平、科学研究能力、人员素质等方面的综合水平。
二、评审内容
1.医疗服务质量评估：评估医院的临床诊疗水平、医疗器械设备的使用情况、医疗技术人员的素质和技术水平等。
2.管理水平评估：评估医院的行政管理、人力资源管理、信息化管理、质量管理等方面的综合水平。
3.科研能力评估：评估医院的科学研究水平、科研成果转化情况、科研团队的建设情况等。
4.人员素质评估：评估医院的医务人员的科研能力、专业水平、人文关怀能力等。
三、评审方法
1.文件资料审查：评审组对医院的相关文件资料进行审查，如医院的发展规划、医疗质量管理文件、科研项目申请和结题报告等。
2.现场检查：评审组对医院进行实地走访和现场检查，深入了解医院的实际情况，如听取医护人员的意见和医院的患者满意度调查结果等。 3.专家评审：邀请相关领域的专家组成评审专家组，对医院进行评审，并提出评审报告。
四、评审周期和周期
评审周期：一般为三年一轮评审。
评审结果：将评审结果分为合格和不合格两种情况，对合格的医院给予表彰和奖励，对不合格的医院给予整改要求，并在一定时间内进行复评。
五、评审结果的应用
1.医院评审结果应及时向社会公布，供患者和社会公众参考选择就医。
2.评审结果应对医院及时反馈，并根据不同情况给予相应的奖惩措施。
3.评审结果应作为医院绩效考核的重要依据。
六、评审费用和评审组成员
1.评审费用由评审机构承担，评审机构可以收取一定的评审服务费用。
2.评审组成员由评审机构组织，包括评审专家和评审人员等，应保证评审组成员具备相关专业能力和丰富的实践经验。
七、评审机构的选择和监督
评审机构应具备相关资质，并经过监管部门的认可，确保评审的公正和客观性。
评审机构的评审工作应接受监督，监督部门可以对评审过程进行抽查和现场监督检查。 以上是针对三甲医院评审的实施细则，通过规范评审的内容、方法和结果应用，可以更好地促进医院的提升和发展，提供优质的医疗服务。
