下载文档原格式
河南省二级三级中医医院校验评估细则一、院内管理1.组织架构：医院应建立科学合理的组织架构，明确各部门的职责和权限，确保机构运行的高效性和协同性。
2.人员管理：医院应制定完善的人事管理制度，包括人员的聘用、培训、考核、晋升和调动等方面，以确保医院人员素质的全面提升。
3.资源配置：医院应合理配置资金、设备和药品等资源，保障医疗服务的正常开展，并且要加强资源的监管和管理，防止浪费和滥用。
4.患者权益保障：医院应建立和完善患者投诉与处理机制，提高患者就医体验，保障患者的合法权益。
二、医疗质量1.医疗质量管理：医院应建立完善的医疗质量管理制度，包括医疗操作规范、医疗流程管理、医疗纪录管理等，保障医疗质量的可控性和可预期性。
2.医疗操作技术：医院应加强对医护人员的技术培训和学术交流，提高医务人员的专业水平，确保医疗操作技术的规范和安全性。
3.医疗质量评估：医院应定期进行医疗质量评估和绩效评价，发现问题及时整改，并对医疗质量水平进行持续改进。
三、医疗安全1.院内感染控制：医院应建立院内感染控制制度，包括医护人员的个人卫生、消毒灭菌管理、废物处理等方面，保障患者的医疗安全。
2.药品安全管理：医院应加强药品管理，包括药品采购、储存、配药和使用等环节的监控和管理，防止药品质量问题对患者造成伤害。
3.设备安全管理：医院应建立设备安全管理制度，包括设备的购置、维护、检测和更新等方面，保障医疗设备的安全可靠性。
四、人才培养1.医学教育：医院应积极承担医学教育任务，培养和引进有才能的医学人才，推动医学教育质量的提高。
2.人员培训：医院应为医务人员提供各类培训机会，包括岗位培训、学术交流和技能培训等，提高医务人员的综合素质和专业水平。
3.学术研究：医院应重视学术研究和科学创新，鼓励医务人员积极开展科研工作，提升医院的学术水平和影响力。
五、科研创新1.科研管理：医院应建立科研管理制度，包括科研项目的申报、立项、实施和结题等方面的管理。
说明一、本考评细则分八个部份，实行量化百分制，其中“基本要求"占4分，“病案首页"占5分, “入院记录”占15分，“病程记录"占45分，“医嘱”占10分，“知情允许书”占3分，“辅助检查申请单及报告单"占3分，“护理文书"占15分。
二、此考评细则为中西医各科通用,结合本专业实际应填则填。
三、与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止,不扣倒分.四、每份病历基础分数=100 分-无关项目分数。
五、单位得分按病历平均分计算，运行病历和归档病历分别占30%和 70%,每份病历得分按得分率计算(病历得分率=病历基础分—扣分/病理基础分*100％)六、单项否决项目：首次病程未在规定时间内完成，病程记录中缺上级医师查房记录，缺出院记录，抢救病人缺抢救记录,死亡病人缺死亡记录，转科病人缺转科记录，手术患者缺术前小结(术前讨论)、手术记录、术后小结、麻醉记录、手术允许书.1七、有单项否决项目的病历按 50 分计算，再也不评分。
一、基本要求 4 分二、病案首页 5 分三、入院记录 15 分四、病程记录 45 分五、知情允许书 3 分六、辅助检查申请单和报告单 3 分七、医嘱 10 分八、护理文书 15 分合计 100 分23判定方法1、 有涂、刮、粘、贴、擦每处扣 1 分；2、 不符合要求一处扣 1 分；3、 修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0。
5 分；4、 应标注楣栏及页码的部份空一项扣 0。
5分.评价项目1、 住院病案首页(西医)应当按照《卫生部关 于修订下发住院病案首页的通知》 (卫医发[2001] 286 号)的规定书写，中医、中西医 结合病历首页使用国家中医药管理局统一标 准.所有栏目必填并符合“住院病案首页填写 说明”。
2、 填写项目齐全准确，字迹清晰，严禁涂改。
评价要点1、 病历书写应当使用中文医学术语 ,通用的外文缩写和无 正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见文章属性•【制定机关】河南省中医管理局•【公布日期】2013.01.22•【字号】•【施行日期】2013.01.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】行政法正文河南省中医管理局关于做好新一轮中医医院等级评审工作的指导意见国家中医药管理局于2012年下半年启动了新一轮中医医院（含中西医结合医院，下同）等级评审。
我省部分三级中医医院已通过了国家中医药管理局组织的评审，二级中医医院试评工作也已完成。
为保证新一轮评审工作实现“以评促建，以评促改，以评促发展”的目的，推动全省中医医院在深化医药卫生体制改革进程中持续健康发展，根据医院等级评审的目标任务、基本原则、基本规律，结合我省实际，提出以下意见：一、准确认识中医医院等级评审工作的意义中医医院等级评审是中医管理部门按照医疗机构设置规划、医疗机构基本标准，依据管理程序、评审规范和标准，由医院主动申请，对其设置规模、管理水平、服务能力、特色优势、运行质量、发展现状做出全面评价，并确定医院在相应级别里的等次。
近年来，随着经济社会快速发展、医药卫生体制改革进一步深化和中医医院管理水平的不断提高，我省中医医院发展迅速，在发展方向上基本形成了“发挥特色优势，完善服务功能”的行业共识，硬件建设、内涵建设取得较大突破，但是在完善基本功能、持续提高医疗质量、健全落实核心管理制度、充分发挥中医特色优势等方面还有很大提升空间。
在此形势下，通过全面、科学的周期性评审，总结发展成就，发现并解决存在的问题，促进中医医院管理在快速发展基础上全面规范，对全省中医医院保持又好又快的发展态势具有非常重要的意义。
各级中医管理部门应引导中医医院正确认识和把握医院等级评审工作的意义，结合深化医改和公立医院改革，进一步明确所辖中医医院设置规划和功能定位，帮助医院分析形势，确定目标，找准并协调解决存在的问题，有组织、有计划、有秩序地做好迎接评审的筹备工作。
附件河南省二级综合医院执业评审细则（试行）河南省卫生厅2012年12月31日页脚内容1说明一、依据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》及《河南省医疗机构管理办法》等有关规定制定本细则，用于二级综合医院执业评审验收。
二、本细则满分1000分。
评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。
三、标记“★”的评分项为单项否决项，完全符合要求方可继续评审验收。
有任一单项否决项不合格，视为评审不合格。
页脚内容2目录一、床位设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）二、科室设置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）三、人员配备…………………………………………………………………………………………………………………………………（）四、设备配置…………………………………………………………………………………………………………………………………（）五、医疗管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医疗质量管理组织体系…………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床科室质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（三）医疗技术水平……………………………………………………………………………………………………………………（）六、护理管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）护理管理组织……………………………………………………………………………………………………………………（）（二）优质护理措施……………………………………………………………………………………………………………………（）（三）护理人力资源管理………………………………………………………………………………………………………………（）（四）临床护理质量管理………………………………………………………………………………………………………………（）（五）手术室护理质量管理……………………………………………………………………………………………………………（）七、医技管理…………………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）临床实验室管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（二）临床输血管理……………………………………………………………………………………………………………………（）页脚内容3（三）医学影像科管理…………………………………………………………………………………………………………………（）（四）病理科管理………………………………………………………………………………………………………………………（）八、医院感染管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）（一）医院感染管理组织建设…………………………………………………………………………………………………………（）（二）专职人员继续教育………………………………………………………………………………………………………………（）（三）规章制度及工作计划……………………………………………………………………………………………………………（）（四）日常监测工作……………………………………………………………………………………………………………………（）（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理……………………………………………………………………（）（六）执行手卫生规范…………………………………………………………………………………………………………………（）（七）主要部位院感控制………………………………………………………………………………………………………………（）（八）多重耐药菌医院感染控制………………………………………………………………………………………………………（）（九）医务人员职业安全管理…………………………………………………………………………………………………………（）（十）重点部门建设与管理……………………………………………………………………………………………………………（）九、医院建筑管理……………………………………………………………………………………………………………………………（）十、后勤保障…………………………………………………………………………………………………………………………………（）十一、财务管理………………………………………………………………………………………………………………………………（）十二、法制建设………………………………………………………………………………………………………………………………（）页脚内容4河南省二级综合医院执业评审细则（试行）页脚内容5页脚内容6页脚内容7页脚内容8页脚内容9页脚内容10页脚内容11页脚内容12页脚内容13页脚内容14页脚内容15页脚内容16页脚内容17页脚内容18页脚内容19页脚内容20页脚内容21页脚内容22页脚内容23。
河南省中医管理局关于三级中医（中西医结合）医院规划设置有关问题的通知文章属性•【制定机关】河南省中医管理局•【公布日期】2009.04.07•【字号】豫中医〔2009〕20号•【施行日期】2009.04.07•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文河南省中医管理局关于三级中医（中西医结合）医院规划设置有关问题的通知豫中医〔2009〕20号各省辖市和扩权县卫生局（中医管理局），省直中医医疗机构：为加快中医事业发展，合理配置中医药资源，更好地满足人民群众中医药服务需求，根据《医疗机构设置规划指导原则》和我省中医医院发展实际，现就全省三级中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院，下同）规划设置有关问题通知如下：一、三级中医医院规划设置原则及目标（一）符合中西医并重方针和《医疗机构设置规划指导原则》；（二）以加快中医药强省建设步伐、满足群众中医药服务需求为目标，超前谋划，科学规划；（三）引导现有三级中医医院进一步做大做强，促进区域性龙头中医医院加快发展，构建功能完善、布局合理、特色鲜明的中医药服务体系。
二、三级中医医院规划设置范围（一）省直中医医院；（二）省辖市级中医院；（三）个别人口规模大、经济社会发展水平高、基础较好的县或县级市中医医院。
三、三级中医医院规划设置规模三级中医医院规划设置规模应达到《医疗机构基本标准（试行）》和《中医医院建设标准》规定要求，并根据服务人口规模、地理条件、经济社会发展水平和中医药服务需求量适当扩大。
尚未达到三级中医医院设置标准的省辖市级以上中医院，应加快发展步伐，加强基础设施、人才队伍和业务建设，最迟在“十一五”末之前达到设置标准。
四、各省辖市卫生局要贯彻中西医并重方针，高度重视辖区内三级中医医院的规划设置和建设工作，根据中医医院发展需要，及时调整本地医疗机构设置规划，大力支持市级中医医院发展。
五、省中医管理局将进一步加强对三级中医医院建设的支持和管理力度，指导三级中医医院加快发展。
附件1：河南省二级、三级中医医院执业登记评估细则（试行）备注（否决原因或评审项目评审内容及权重分值评审要点及方法得分不得分原因）现场查验床位与申报床位数是否一致。
一、床位设置（1项否决★登记和开放床位：二级医院床位数≥80张，三级医院二级医院床位≥80张，三级医院床位≥项，0分）≥300张。
300张，低于标准单项否决。
★1.临床科室：二级医院至少设中医内科、外科等5个以上中医一级临床科室。
核查医院科室设置、人员配备等情况，科室设置不全或设置不符合规定者单项三级医院至少设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、否决。
针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、耳鼻喉科。
临床科室是否有相关独立设置的病区，内科、外科和妇产科（三级医院）、儿2.必设临床科室须独立设置。
50科（三级医院）、急诊科（三级医院）必查，其它必设科室抽查1-2个。
每一科室未独立设置扣10分。
二、科室设置（2项否决★3.医技科室：二级医院至少设有药剂科（药学部门）项，90分）、检验科、放射科。
现场查看医技科室设置、人员情况。
医三级医院除上述外，还应设置病理科、消毒供应室（中技科室设置不全或不能满足临床需要心）、营养部和相应的功能科室。
医技科室设置符合规的，单项否决。
定和要求。
4.名称规范。
按照《医疗机构管理条例实施细则》、《查看科室标牌及资料。
每一处不规范扣5国家中医药管理局关于中医医院医院与临床科室名称规20分。
范的通知》命名科室名称。
实地核查病房手术间数。
不符要求不得 5.按外科病床计算，每25～30张床位设置一间手术间。
20分。
第 1 页★1.二级医院：每床至少配备0.88名卫生技术人员。
中医执业医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占查阅人员花名册，统计卫生技术人员数药学人员总数的比例不低于60%。
和职工人数。
统计中医药人员比例，达★三级医院：每床至少配备 1.0卫生技术人员。
中医执业不到要求的，单项否决。
医师比例占医师总数比例不低于60%，中药人员占药学人员总数的比例不低于60%。
★2.二级医院不少于4名主治以上职称中医师（含主治），各临床科室不少于1名中医师。
★三级医院临床科室主任必须为具有副高以上职称中查阅人员花名册，任命文件。
医师担任或经过系统中医药培训的临床副高以上职称医达不到要求单项否决。
师担任。
具有中医专业的临床科室主任人数不少于科室主任数的60%。
三、人员配备（5项否决项，100分）查阅人员花名册，统计护士人数。
★3.医院护士与医院床位之比≥0.3：1。
达不到比例单项否决。
4.普通病房实际床护比不低于1:0.4，中医院校毕业或中查阅人员花名册，统计护士人数。
医护理专业护士比例三级中医医院不低于40%，二级中医20根据实际配置，每少2人扣1分。
医院不低于30%。
★5.二级医院至少1名中药师。
查阅人员资质。
三级医院至少配备1名副主任药师以上职称的中药师。
达不到要求，单项否决。
★6.药剂、检验、放射等技术人员具备资质，三级医院查阅人员资质。
应配备至少 1 名临床营养师。
达不到要求，单项否决。
第 2 页查看科室学科带头人专业资质。
每个必7.科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配设科室无副高职称以上医师扣5分。
核查20置数量与科室床位数相适应。
科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分。
抽查医护人员《医师资格证》、《医师执业证》和《护士执业证》等。
核验8.使用与申请科目相适应的卫生技术人员从事诊疗活动20临床科室医师名录。
每发现一人违规。
开展住院治疗的科室，相应专业执业医师不少于3名。
扣5分。
每少1人，扣2分。
三、人员配备（5项否决项，100分）检查相关人员资质及证书9.有特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，20每发现一人不符合规定扣5分如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应等。
10.业务管理体系健全。
专职管理人员数量配备按照开放检查医院任命文件，抽查专业岗位工作床位比例配备，医疗、护理分别不少1.5%配备。
感染控20开展资料及日常工作记录。
1项不合格制人员按照不低于0.8%配备。
按照床位设置不足1人的，的，扣10分按照1人安排。
★1.基本设备：二级医院心电图机、自动洗胃机、给氧装置、呼吸机、麻醉机、电针仪、手术器械、手术床、酸度计、分析天平、钾钠分析仪、培养箱、电冰箱、干燥箱、分光光度计、X光机、纤维胃镜、结肠镜、妇科检查台、蒸馏水器、高压灭菌设备、中药煎药设备、电动吸引器、显微镜、心脏除颤仪、离心机、各类针具、B现场查看设备，抽查设备清单、购置票超、无影灯、骨科牵引床、尿分析仪、紫外线杀菌灯、四、设备配置（3项否决据或设备卡片、设备档案等。
使用先进洗衣机。
★三级医院：除上述设备外还应有电动呼吸机项，40分）设备应包含基本功能。
、多功能抢救床、心电监护仪、无影灯、麻醉监护仪、基本设备（功能）残缺，单项否决。
荧光显微镜、气血分析仪、自动生化分析仪、酶标仪、超净工作台、肺功能仪、移动式X光机、膀胱镜、电检眼镜、裂隙灯、直接喉镜、动态心电图机、石蜡切片机、冷冻切片机、药品柜、人流吸引器、万能手术床、纤维结肠镜、乙状结肠镜、针麻仪、鼻咽镜、血球计数仪、多普勒成像仪、牙科综合治疗台、恒温箱第 3 页查看大型医用设备配置规划文件。
每缺 2.大型医用设备手续完备（仅限公立医院）。
20一证扣10分。
现场查看。
缺少或不符合要求不得分。
3.具备与申请设置科目相适应的专科医疗器械、设备。
10★4.病房每床单元设施符合二、三级医院标准。
每床配备：被子1.2条，褥子1.2条，被套1.2条，被套2现场查看。
按照实际开放床位核算，现四、设备配置（3项否决条，枕头2个，床头柜1个，床头信号灯1个，床垫1.1场抽查，1项不符合要求单项否决。
项，40分）条，床单2条，枕套4个，病员服2套。
现场查看网络直报相关建设情况。
不具★5.能够开展传染病网络直报工作。
备单项否决。
查看能否运行HIS、LIS、PACS、EMR等信6.具备良好的信息化管理系统。
10息化系统。
每开展一项加2分。
1.医院制定有鼓励和强制使用中医药应用的政策、标准查询医院文件，抽查临床科室、对医护和奖惩制度。
对临床科室、护理开展中医药诊疗、护理20人员进行访谈。
未制定实施的，不得分应有明确数量和质量规定。
2.各中医科室制定有中医药诊疗常规，中医治疗技术应抽查2-3个中医临床科室，每少1种，扣520用规范分。
五、中医特色发挥保障（1项否决项，70分）★3.中医药饮片数量满足临床需求，二级医院不少350抽查中药房中药饮片配备，不符合要种，三级医院不少于450种。
求，单项否决。
抽查10名中医师进行中医药基础知识和4.中医医师具备基本的中医药诊疗基础知识和专业知识30三基三严知识考核，1名不合格扣3分。
第 4 页1.建立有医院和科室质量管理责任体系，院长为医疗质抽查医院制定的质量管理文件和各科室量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理15管理职责文件，医院没有质量管理文件和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位不得分，科室一个合格扣5分。
职责。
查医疗质量与安全管理委员会组织文2.建立有质量管理组织，为医院决策提供支持。
10件，无文件不得分。
3. 医务科、护理部（三级医院含质控科、医院感染管理科、门诊办公室）等职能部门建立有医疗质量管理与安10查阅医院文件，缺一项扣2分。
全管理和持续改进方案，有具体的工作职能和工作程序六、医疗质查医院开诊前医务人员“三基”培训计（一）量和安全管4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实划和落实情况。
医疗质量管15理（3项否诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。
有计划无落实记录不得分；每项不规范理组织体系决项，200扣2分。
分）5.制定有医疗质量和安全管理核心制度，建立有实行医抽查制度建档情况和人员培训情况，未20疗质量责任追究制。
对医院卫生技术人员实施全员培训建档不得分，无培训不得分。
6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实国家中医药抽查病案质量管理委员会成立、医疗文管理局《中医医院病历书写基本规范》、《中医医院电20书检查、奖惩制度。
子病历基本规范》规定。
每一项缺陷扣5分。
7.建立有医疗纠纷、医疗争议和重大医疗事故处理机构，建立有处理机制和流程，能够及时响应并启动应急检查成立机构的文件、流程图和工作制20机制，机构内分工责任明确，依法处理医疗纠纷和医疗度。
1项不合格扣5分。
争议。
第 5 页★1.开展门诊治疗的临床科室符合科室设置规范，诊疗一项不符合，申请的该诊疗科目不予登场地、设备、人员资质、规章制度、诊疗常规、急诊急记。
救处置符合要求，能够开展该科目基本诊疗项目。
★2.开展住院治疗的临床科室，住院开放床位、医师配一项不符合，申请的该诊疗科目仅登记备、护士配备、管理制度、场地符合医院基本标准，满门诊诊疗科目。
足临床业务需要。
3.按照原卫生部《医疗机构手术分级管理办法（试行）查阅手术资格准入、分级管理、重大手六、医疗质》与临床流程要求，手术科室制定有手术医师资格分级15术报告审批制度；无手术分级管理方案量和安全管（二）授权管理、重大手术报告审批制度。
扣3分，重大手术甚至制度扣5分。
理（3项否临床科室配决项，200备分查验制度制定情况，每少1项扣2分。
4.加强围手术期质量控制，建立有术前讨论、手术适应症、手术风险评估、手术安全核查、操作规范、术后观10察及并发症的预防与处理、医患沟通制度。
每发现一处缺陷扣1分。
5.按照《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条查验特殊药品管理场地、设备，确认责例》等要求，建立特殊药品管理场地并建立有管理制15任人和管理制度文件。
度，责任到人。
★6.医疗文书（门诊病历、住院病历、处方、检查申请抽查医院的医疗文书。
1份不合格单项否单等）符合中医医疗机构相关规定。
决。
第 6 页现场查看，独立设置，标志醒目，具有夜间识别功能；急救绿色通道畅通，方 1.落实国家中医药管理局《中医医院急诊科建设与管理便车辆出入；科室设置齐全，流程合指南》，急诊科独立设置，急诊科配置固定急诊医护人20理；急诊医师、护士相对固定，配置合员与在岗人员数比例≥75%，床位≥4张，设备设施完理。
备，满足急诊工作需要。
每发现一处缺陷扣1分六、医疗质量和安全管查验人员配备、人员资质（三）急诊 2.急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急理（3项否急救能力诊值班由三年以上临床经验的执业医师担任，抢救工作10决项，200由主治医师以上（含主治医师）主持或指导实施分每发现一处缺陷扣1分随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正常使用；常备抢救包、3.急救设备处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正抢救物品是否齐备、处于应急状态。
确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。
20抢救设备完好率100％。
