三级中医肛肠医院评审标准(2018年版)

《三级中医医院评审标准实施细则_二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》摘要：总体说明、原则上细则所有指标必指标适用所有二级公立医医院民营医医院参照执行，发挥医药特色优势措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值医院坚持以医主发展方向明确医院发展战略有医院长期发展规划并落实，评价指标评价方法评分细则分值 33医学影像（放射、超声、等）部门设置、布局、设备设施合《放射诊疗管理规定》项目满足临床诊疗要提供急诊影像二级医医院评审标准实施细则（08年版）总体说明、原则上细则所有指标必指标适用所有二级公立医医院民营医医院参照执行二、细则将基、重要若达到要势必影响特色优势、医临床疗效、医疗质量与患者安全指标列“核心指标”（以★标示）具备否作用三、省级医药主管部门审核其他医疗机构能满足相关开展手术城市心区二级医医院可不综合功能部分“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”其他二级医医院必得分按照000分相应进行折算四、对医院不存相应情况别指标指标得分对应部分进行折算如医院无毒性药饮片和按麻醉药品管理药饮片则指标53“分”扣除五“药药事管理”部分总分78分得分再按照80分进行折算五、细则各指标评分只指标分数围扣分扣完止不倒扣分六、二级医院只设有党支部三部分党建设加强党领导按照承担责任进行检部分医药功能（600分）发挥医药特色优势措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值医院坚持以医主发展方向明确医院发展战略有医院长期发展规划并落实（5分）医院坚持以医主发展方向依据医院功能与任确定医院发展战略相关实地考医院确定发展战略不得分；医院发展战略不清晰或体现以医主发展方向扣分医院有重提高医临床疗效长期发展规划并落实到位相关并抽项具体措施落实情况医院制定长期发展规划或发展规划体现以医主方向不得分；规划落实每项扣5分；部分落实酌情扣分（少扣05分）；提供相应有效证据原始每项扣分3 围绕医院长期发展规划制定医院年工作计划有发挥医药特色优势和提高医临床疗效具体措施并按年定期评价（0分）医院落实政府扶持医药发展保障政策；执行医保、物价对医药倾斜政策；医财政费专款专用落实到位评审周期相关并实地考落实每发现处扣05分１医院建立新形势下合医学术规律、有利发挥医特色优势、方便群众就医医诊疗模式提高医临床疗效和医医院水平更地满足人民群众对医药不合不得分１ 3医院年工作计划能够体现医院发展战略和长期发展规划指导思想有发挥医药特色优势和提高医临床疗效具体措施医院制定年工作计划或工作计划无具体措施不得分；工作计划落实扣分；提供工作记录、相关会议记录等实施程原始扣分有发展医重专(学)科和加强医药人才培养具体措施及明确金投入评审周期相关抽3项措施落实情况无具体措施每项扣分；无金投入每项扣分；措施落实每项扣分；部分落实酌情扣分(少每项扣0 分)5医院对影响医药特色优势发挥和提高医临床疗效关键问题有系统调研分析（至少每年次）并制订针对性措施评审周期相关并抽项具体措施落实情况定期开展调研分析或无针对性措施不得分；每少次调研分析扣05分；措施落实每项扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣05分）6医院对医药特色指标（包括医类别执业医师占执业医师总数比例、药人员占药学人员比例、药处方占处方总数比例药饮片处方占处方总数比例等）定期（至少每年次）进行考核、分析评审周期相关访谈相关人员名定期进行考核、分析不得分；分析不具体扣分；结应用或无改进效扣05分；人员不知晓每人扣0分3医院管理体系建立引导发挥医药特色优势和提高医临床疗效考核和奖惩激励机制科室综合考核目标将发挥医药特色优势和提高医临床疗效作重要指标（8分） 3医院制定发挥医药特色优势和提高医临床疗效鼓励及考核制相关并访谈有关人员3名制定发挥医药特色优势和提高医临床疗效鼓励及考核制不得分；制不完善（如制不系统分散各种相关制）扣分；已制定实施扣分；部分实施扣05分；人员不知晓每人扣03分★3科室综合考核目标有发挥医药特色优势和提高医临床疗效相关指标评审周期相关随机抽科室人员3名科室综合考核目标无医药特色优势和提高医临床疗效指标不得分；指标不具体或实施扣3分；部分实施扣分；人员不知晓每人扣03分33医院实行绩效工管理将发挥医药特色优势和提高医临床疗效情况考核结体现科室分配方案评审周期相关随机抽科室3月绩效分配明细并访谈相关人员3名实行绩效工管理不得分；考核结体现科室分配方案每科扣分；部分体现每科室扣05分；人员不知晓每人扣0分积极开展医对口支援工作并制定鼓励措施（7分）将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生机构医药工作纳入院长目标责任制与医院年工作计划并有相关鼓励措施评审周期相关纳入院长目标责任制扣分；纳入医院年工作计划扣分；无确定对口支援单位扣分；无鼓励措施扣05分；措施落实扣05分承担政府培养基层医疗卫生机构卫生技术人员指令性任制订相关制、培训方案并有具体措施予以保障评审周期相关承担政府指令性任或无相关制、培训方案或无具体措施不得分；方案不具体或保障措施落实每项扣05分；缺少有效证据原始扣05分3医院有专门部门和专人责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生机构医药业指导相关访谈基层部门责人无专门部门或专人责扣05分；相关人员不熟悉基层指导工作扣05分开展医适宜技术推广、人员交流等医对口支援工作评审周期相关并访谈有关人员开展医对口支援工作不得分；开展医适宜技术推广工作扣分；开展人员交流工作扣分；工作不到位酌情扣分（少每项扣05 分）二队伍建设（85分）评价指标评价方法评分细则分值医医院人员配备合理合国有关规定（5 分）★医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准分扣 05 分7 医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非医类别执业医师评审周期人事档案及相关证明材医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%但招聘非医类别执业医师不得分；不能提供招聘人员明细扣分3 3药专业技术人员占药学专业技术人员比例≥60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准分扣分5 护理人员系统接受医药知识和技能岗位培训（培训≥00学）比例≥70%每低标准分扣分5 5每临床科室（口腔科、麻醉科除外）医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%应合《科室建设与管理指南》相关要不合要每科室扣分7 6院级领导医药专业技术人员比例≥60%每低标准0分扣分7医院院领导和医、护理、药剂、教学、科研部门主要责人省级以上医药政策、医药知识和管理知识系统培训院长应省级以上医药政策和管理知识系统培训科主任医药政策和管理知识系统培训评审周期人事档案及相关培训证明材院长不合要扣分；其他每人不不合要扣分；部分合酌情扣分（每人少扣05分）8医院医、护理、科研、教育等主要职能部门责人（包括正、副职责人）医药专业技术人员比例≥60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准 5 分扣分9临床科室责人具有医类别执业医师格或系统接受医药专业培训两年以上比例≥60%每低标准分扣分0临床科室责人（口腔科、麻醉科除外）应有具备级医专业技术职任职格、从事相关专业工作6年以上医类别执业医师或西学培训临床类别执业医师临床科室科主任应合《临床科室建设与管理指南》相关要临床科室责人不合要每科室扣分；科主任不合《临床科室建设与管理指南》要每科室扣分制定医药人员队伍建设规划、计划和措施并认真组织实施（5分）制定医药人员队伍建设规划或医院长期规划有相关容相关并抽项措施落实情况无人员队伍建设规划或医院长期规划无相关容不得分；措施落实；或效不显著（如无省级、区级名医或专（学）科带头人行业影响力不够或专（学）科带头人、青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象得到改善等）扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）3 医院年工作计划有优化医药人员结构、加强医药人才队伍建设具体措施并落实评审周期工作计划并抽项措施落实情况年工作计划无相关措施不得分；措施落实扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）；提供相关会议记录、工作记录、总结等有效原始扣分5 3医院有重专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制并组织实施相关并访谈相关人员名无选拔与激励机制不得分；无项目管理、费管理、日常管理等管理措施扣分；提供相关会议记录、工作记录、总结等有效原始扣分3 开展师承教育制定师承教育计划和具体措施评审周期相关并抽项具体措施落实情况制定师承教育计划和具体措施不得分；开展师承管理扣3分；计划或措施落实每项扣分；无相关督导检记录、总结等有效原始等扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）3认真开展医师定期考核工作积极开展医药继续教育和师承教育与培训（5 分） 3根据《医医院（含西医结合医院、民族医医院）医类别医师定期考核容》要开展以医药知识与技能主医师定期考核工作评审周期相关随机抽3名医师考核定期考核不得分；无责部门扣3分；定期考核工作方案落实扣分；职业道德考核、工作业绩考核无医药相关要每项扣分；业水平测评不以医容主扣分；考核不合每人扣分3支持单位合条件人员参加医住院医师规化培训评审周期相关并抽名医师培训档案支持单位人员参加医住院医师规化培训不得分；有政策执行不到位每人扣分3 33开展医药专业技术人员医基础理论、基知识与基技能培训对科常见病、多发病西医诊断与鉴别诊断准确性不断提高开展培训不得分；提供培训原始扣分；考核人员掌握诊断或鉴别诊断、医诊疗技术、方剂每人每项扣分3医药专业技术人员参加医药继续教育并获得规定学分比例达到00%评审周期相关随机抽项目和3科室人员继续教育达标情况医药专业技术人员参加医药继续教育并获得规定学分比例每低标准5分每科室扣05分35开展非医类别执业医师医药基知识与技能培训并考核临床科室非医类别执业医师医药基知识与技能培训考核比例达到00%相关现场考核临床科室非医类别执业医师3人开展培训不得分；考核扣分；考核比例不达标每低5分扣分；现场考核不合要每人扣5 分；部分合酌情扣分（每人每项少扣05分）5 36建立医药专业技术人员技术档案考评记录完整抽名医药专业技术人员人技术考评档案建立人技术考评档案或考评无医药容每人扣分5 三临床科室建设（65分）评价指标评价方法评分细则分值 3按照国医药管理局有关规定合理设置临床科室医院和科室命名规（8 分） 3临床科室至少有科、外科等5以上级临床科室；医技科室≥3（药剂科、医学检验科、医学影像科）相关并实地考每少科室不得分3 ★3医院和临床科室命名合医药管理局《关规医医院与临床科室名称通知》（国医药发〔008〕）等有关规定科室名称不得有医、西医、西医结合样治病科原则上以“治病科”（“治病心”）作科室名称（由历史沿革产生“医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理产生“健康管理心（治病）”等命名可采用）不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健心”、“体检部”、“预防保健科”作治病科名称相关并实地考医院或科室名称不规不得分；科室组织框架图、医疗信息报表与实际不合酌情扣分（每科室至少扣分）5 3按照《县级医医院医疗能力基标准》和医医院临床科室建设与管理指南相关要加强科室建设与管理（0分） 3门诊、病房、急诊设置、设施合相关要实地考门诊、病房、急诊设置与设施不合要每区域扣分；部分合每区域扣 05 分3人员结构合理科室责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理要评审周期人事档案人员结构不合理扣分；不合要每人扣分33按照相关要加强科室医疗能力建设开展现代技术和医医疗技术相关并实地考开展技术不合要每少项扣 05 分3三级医师专科继续教育达到相关要相关并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各人按要开展继续教育每人扣分33医类别执业医师门诊诊疗行规体现医理念和思维得到患者认（5分） 33医类别执业医师门诊诊疗行规门（急）诊病历写合《医病历写基规》体现医理念和思维实地看3名医类别执业医师诊疗活动（主治医师名高级职称名）并随机抽6份门诊病历（不少临床科室）医师诊疗活动采用医四诊每人扣5分；使用医药治疗方法每人扣3分；病历体现四诊容每份病历扣3分；主病或主症采用医治疗方法每份病历扣分；理法方药不致每份病历扣分；发现重复用药或不合理用药每份病历扣05分8 33医师诊疗行得到患者认现场访谈患者3人（患者至少该院就诊3次以上）医师诊疗行得到患者认每人扣分333临床科室门诊诊疗病人数前3位病种至少包含医优势病种评审周期相关并抽核实前3位病种无医优势病种不得分；抽结不合扣分3 33药处方格式和写合要评审周期相关抽药饮片处方0张处方格式及写不规每张处方扣05分；医院开展定期检扣3分5 335成药(含药射剂、医院药制剂)应用合《成药临床应用指导原则》；处方写规成药辨证使用用法用量正确；合理配伍合合用药原则评审周期相关抽成药处方0张处方写不规（无医疾病诊断、证候诊断等）或用药不合理（不合理配伍不合合用药原则等）每张处方扣05分；剂量、用法错误每张处方扣0分；医院开展定期检扣3分5 3 住院诊疗行规医优势病种以医治疗主（50分）★3国医药管理局印发诊疗方案基础上结合院实际制定科室优势病种医诊疗方案并组织实施（每科室至少选择）逐步提高医优势病种诊疗方案覆盖率评审周期相关并抽科室临床诊疗方案无医诊疗方案不得分；低病种诊疗方案每少病种诊疗方案扣分；医诊疗方案与院实际结合每病种扣分；诊疗方案基要素（西医病名、诊断、医药综合治疗方法、疗效评价等）不全每少要素每病种扣05分；体现科临床实际和特色每病种扣 05分；手术病例正确配合使用医药治疗每份病历扣分；组织实施扣3分；组织不到位或缺少原始酌情扣分（至少扣分）；周期优势病种诊疗方案逐年增加扣分0 3医师掌握专科诊疗方案现场访谈3名医类别执业医师（含科室责人名）每人访谈优势病种科室责人掌握科优势病种诊疗方案扣分；其他医师掌握每人扣05 分；掌握不全面酌情扣分（每人少扣03分）33诊疗方案临床得到应用抽份运行或归档病历（原则上每病种份）执行诊疗方案即基诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不每份病历扣分；部分执行酌情扣分（每份病历少扣分）5 3每年对诊疗方案实施情况及医优势病种医疗效进行分析、总结及评估优化诊疗方案评审周期相关对医优势病种疗效与特色进行定期分析、总结和评估每病种扣分；总结、分析、评估不到位酌情扣分（每病种少扣05 分）；对诊疗方案进行优化每病种扣分；优化不合要酌情扣分（每病种少扣05分）5 35执行《医住院病案首页数据填写质量规》按照《医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《医住院病案首页质控考核细则》建立医院部病案首页质量控制指标并组织落实不断提高医病案首页写质量评审周期相关并抽0归档病历（至少涵盖3临床科室及手术科室）建立医病案质量控制体系不得分；开展医病案首页质控检扣3分；首页写不规或与病程记录、医嘱、收费不合每份扣分5 36病历写合《医病历写基规》入院记录四诊完整；首次病程记录及病程记录体现理法方药致性抽评审周期0份归档病历执行不得分；不合《医病历写规》每份病历扣分；四诊不完整每份病历扣分；理法方药不致每份病历扣分；有药饮片处方无医嘱或无费用发生每份病历扣分；发现病历有复制、拷贝现象每份扣分；病案首页或首次病程记录有医医疗技术应用但病程无具体记（如部位、穴位等）或无医嘱或无费用发生每份病历扣05分0 37上级医师正确指导下级医师开展医诊疗活动抽评审周期0份归档病历房记录无上级医师辨证分析与治疗法则、处方或有但对病情无指导作用每份病历扣05分；无用药要讲记录或讲容缺少指导每份病历扣05分；对下级医师诊疗缺陷及纠正每份病历扣05分；无医药容每份病历扣05分；有复制、拷贝现象每份扣05分5 38临床诊疗行规辨证使用成药（含药射制剂、医院药制剂）合理检、合理诊治抽评审周期0份归档病历遵循诊疗规或用药不合理或重复用药或医医疗技术重复使用或技术不合理应用或有医嘱但病程无相应记每份病历扣05分5 39医优势病种出院人数（前3位优势病种出院人数总和）占入院收治人数比例逐年增加评审周期相关并抽核实逐年下降不得分；增加酌情扣分（至少扣分）3 35积极采用医药方法提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症抢救能力建立双向诊机制（分）35承担区域常见病、多发病、慢性病诊疗不断提高应用医药及医医疗技术治疗常见病、多发病、慢性病临床疗效评审周期相关医院提供评审周期出院患者疾病谱（顺位前30位）提供出院患者疾病谱不得分；承担区域常见病、多发病、慢性病诊治扣分；提供有效证据原始扣分3 35承担区域急危重症患者抢救评审周期相关随机抽急危重症、疑难复杂疾病归档病历3各份承担区域急危重症抢救不得分353开展疑难复杂疾病向上级医疗机构诊、慢性疾病向基层医疗机构诊建立双向诊机制建立机制不得分；开展疑难复杂疾病向上诊扣分；开展慢性疾病向基层医疗机构诊扣分35及开展病例讨论提高医诊治水平评审周期相关抽临床科室份讨论病例科室开展病例讨论不得分；病例讨论无医容或医容无指导作用每例扣分5 36加强医康复能力建设提供有医特色康复（0分） 36慢性病患者、康复期患者、老年病患者等提供有医特色康复评审周期相关实地考并随机抽3份运行或归挡病历开展康复不得分；体现医特色不得分；缺少原始扣分；病历容不合每份扣分36结合院实际制定医特色康复规及技术操作规评审周期相关规结合院实际情况不得分；技术操作不规扣分；缺少有效证据支撑扣分3 363推广适宜医康复技术普及医康复知识；培训、指导基层医疗机构开展医特色康复；建立与基层医疗机构双向诊机制并取得成效评审周期相关开展医康复技术推广或开展培训、训练指导不得分；与基层医疗机构建立双向诊机制扣分；有机制但实现诊扣分；缺少有效证据支撑扣05分3 37开展临床路径管理工作定期对临床路径实施情况进行分析不断完善和改进（ 5分） 37建立临床路径管理工作制成立临床路径管理工作体系责临床路径管理工作相关并实地考建立工作制不得分；路径管理工作体系（包括路径管理委员会、路径指导评价组、路径实施组）不健全扣分；路径管理无具体责部门扣分；成立临床路径指导评价组或实施组扣分；缺少有效证据支撑扣05分3 37医院有综合考虑医疗质量安全、基医疗等因素制定临床路径开展常见病、多发病、慢性病临床路径和医优势病种医临床路径管理工作开设病房科室每科室实行医临床路径管理病种数不少或医院实行医临床路径管理病种数≥0种逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接相关并随机从医院提供实行医临床路径管理科室清单抽科室相关开展医临床路径管理不得分；病种数不合要扣3分；制定医临床路径实施方案扣3分；方案落实扣分；路径与电子病历系统衔接扣分；提供有效证据支撑扣分5 373开展医人员临床路径方案培训医师掌握专科常见病及医优势病种临床路径相关并现场访谈名医类别执业医师（抽科室每科室人）开展培训扣分；科室责人掌握科常见病及医优势病种临床路径扣分；其他医师掌握每人扣05分；掌握不全面每人扣03分37临床路径和诊疗方案临床得到应用抽科室每科室抽份运行或归档病历执行临床路径或诊疗方案每份病历扣05分；无临床路径表单每份病历扣05分375定期开展临床路径实施程和效评价有关键环节质量控制保障提出完善和改进路径标准建议不断扩临床路径覆盖面评审周期相关随机抽临床科室（至少含手术科室）对临床路径实施程、效评价或无评价结、质控记录、工作总结不得分；缺少对实施临床路径管理发生变异和退出临床路径管理病例监控、分析记录扣分；监控不到位或对发现问题无改进措施扣分；措施落实扣05分3 38合理配置、应用医诊疗设备（5分）设备清单并抽3种设备使用情况（分属3科室每科室抽种）医诊疗设备配置达8类每少类扣分；达0种每少种扣分；设备使用每种扣分；提供有效证据使用原始扣分5 39积极开展医综合治疗广泛、合理应用医诊疗技术（ 5分） 39按照《医医疗技术手册（03普及版）》（国医药医政医管便函〔03〕8）技术目录开展医医疗技术项目≥0种。

附件7三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章队伍建设一、医院人员配备合理，符合国家有关规定。

二、有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章专科建设一、专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。

确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、中医类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。

四、专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。

五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

六、专科综合救治能力较强，独立开展专科常见临床技术，具有专科急危重症及疑难疾病的救治能力，现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。

七、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

八、有专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。

第四章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求加强科室建设与管理。

附件3三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审标准实施细则（2012年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医专科医院（不含中医骨伤医院和中医肛肠医院，下同），民营中医专科医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

四、本细则所指重点专科为专科的重点二级分科，检查评估临床科室建设部分时从抽取的两个专科重点二级分科之外的其他临床科室中随机抽取。

第一部分中医药服务功能（700分）第一章发挥中医药特色优势的措施（35分）第二章队伍建设（110分）第三章临床科室建设（185分）第四章重点专科建设(130分)第五章中药药事管理（80分）第六章中医护理（60分）第七章文化建设（60分）第八章“治未病”服务（40分）第二部分综合服务功能（300分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）二、医院服务（15分）三、应急管理（8分）四、临床医学教育（6分）五、科研及其成果推广（6分）第二章患者安全（30分）第三章医疗质量（140分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）二、医疗技术管理（15分）三、医技科室质量管理（60分）（一）临床检验质量管理（30分）（二）医学影像质量管理（30分）四、其他科室质量管理（40分）（一）感染性疾病管理(10分)（二）医院感染管理(30分)五、病历（案）质量管理（15分）。

三级中医肛肠医院评审标准(2022 年版)第一部份中医药服务功能一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

一、严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。

定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。

四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径。

定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范(试行)》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》。

七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊处方总数及中药饮片和医疗机构中药制剂处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

三级中医专科医院评审标准关于印发三级中医专科医院评审标准的通知国中医药医政发〔2012〕30号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药治理局，新疆生产建设兵团卫生局：为促进中医专科医院进一步发挥中医药特色优势，在总结中医医院评审评判和中医医院治理年活动等工作体会的基础上，结合中医专科医院自身特色，我局组织制定了《三级中医骨伤医院评审标准（2012年版）》、《三级中医肛肠医院评审标准（2012年版）》和《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审标准（2012年版）》。

现予印发，请认真贯彻执行。

评审标准是各地开展三级中医专科医院评审工作的要紧依据，各级中医药治理部门要严格按照标准要求开展中医专科医院评审工作，不得自行调整标准。

各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。

附件：1.三级中医骨伤医院评审标准（2012年版）2.三级中医肛肠医院评审标准（2012年版）3.三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审标准（2012年版）国家中医药治理局二○一二年八月一日附件1三级中医骨伤医院评审标准（2012年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院进展战略，制定中长期进展规划，体现发挥中医药特色优势的医院进展方向，有明确的进展目标，重在提升中医临床疗效。

二、围绕医院中长期进展规划制定医院年度工作打算，有发挥中医药特色优势和提升中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评判。

三、医院治理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提升中医临床疗效的考核和奖惩鼓舞制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提升中医临床疗效作为重要指标。

四、主动开展中医对口支援工作，并制定鼓舞措施。

第二章队伍建设一、执行国家中医药治理局关于中医骨伤医院人员配备的有关要求。

二、制定中医药人员队伍建设规划和打算，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，主动开展中医药连续教育与培训。

附件9三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院），民营中医专科医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

四、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，三级中西医结合专科医院按照三级中西医结合医院的要求进行检查。

五、本细则所指的专科为医院名称中的专科所包含专业的临床科室，含专科的亚专科，检查评估专科时涉及到抽取科室时，从该专科的亚专科中进行抽取。

六、本细则所指的临床科室是指专科之外的其他临床科室，检查评估涉及到抽取临床科室时，从非医院名称中所含专科的临床科室中随机抽取两个科室。

第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（35分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第二章队伍建设（85分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第三章专科建设(170分)谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第四章临床科室建设（160分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第五章中药药事管理（80分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第六章中医护理（60分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第七章文化建设（30分）谢谢欣赏谢谢欣赏第八章治未病服务（30分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第二部分综合服务功能（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）谢谢欣赏二、医院服务（15分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏三、应急管理（8分）谢谢欣赏谢谢欣赏四、临床医学教育（6分）谢谢欣赏五、科研管理（6分）谢谢欣赏谢谢欣赏第二章患者安全（30分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第三章医疗质量（160分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）谢谢欣赏。

附件6三级中医肛肠医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医肛肠医院，民营中医肛肠医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

四、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，三级中西医结合肛肠医院按照三级中西医结合医院的要求进行检查。

五、本细则所指的肛肠专科为所有肛肠专业的临床科室，含肛肠科亚专科。

检查评估肛肠专科涉及到抽取科室时，从肛肠亚专科中进行抽取。

六、本细则所指的临床科室是指肛肠专科之外的其他临床科室，检查评估涉及到抽取临床科室时，从非肛肠专业的临床科室中进行抽取。

第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第二章队伍建设（85分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第三章肛肠专科建设(170分)谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第四章临床科室建设（115分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第五章中药药事管理（80分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第六章中医护理（60分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第七章文化建设（30分）谢谢欣赏谢谢欣赏第八章治未病服务（30分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第二部分综合服务功能（400分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）谢谢欣赏二、医院服务（15分）谢谢欣赏谢谢欣赏三、应急管理（8分）谢谢欣赏四、临床医学教育（6分）谢谢欣赏五、科研管理（6分）谢谢欣赏谢谢欣赏第二章患者安全（30分）谢谢欣赏谢谢欣赏谢谢欣赏第三章医疗质量（210分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）谢谢欣赏谢谢欣赏二、医疗技术管理（15分）谢谢欣赏谢谢欣赏三、医技科室质量管理（55分）（一）临床检验质量管理（20分）谢谢欣赏谢谢欣赏。

附件2
三级中医肛肠医院评审标准实施细则（2012年版）
（征求意见稿）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医肛肠医院，民营中医肛肠医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

四、本细则所指重点专科为肛肠科的重点二级分科，检查评估临床科室建设部分时从抽取的两个肛肠科重点二级分科之外的其他临床科室中随机抽取。

第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）
第二章队伍建设（95分）
第三章临床科室建设（180分）
第四章重点专科建设(105分)
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（60分）
第八章“治未病”服务（40分）
第二部分综合服务功能（350分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设臵、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研及其成果推广（6分）
第二章患者安全（30分）
第三章医疗质量（190分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）
二、医疗技术管理（15分）
三、医技科室质量管理（55分）（一）临床检验质量管理（20分）
（二）病理质量管理（15分）
（三）医学影像质量管理（20分）
四、其他科室质量管理（95分）（一）手术治疗管理（25分）
（二）麻醉治疗管理（25分）
（三）感染性疾病管理(10分)。

三级中医肛肠医院评审专家手册（2012年版）国家中医药管理局医政司二○一二年七月目录三级中医肛肠医院评审专家组工作职责和要求 (1)评审专家组组成及任务分工 (2)评审专家组预备会 (3)评审工作预备会 (4)评审专家组工作会 (6)评审工作反馈会 (7)评审工作日程安排 (8)三级中医肛肠医院评审工作报告提纲 (10)三级中医肛肠医院评审分数汇总表（中医药服务功能） (11)三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）14 三级中医肛肠医院评审分数汇总表（综合服务功能） (15)三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表（综合服务功能） (23)三级中医肛肠医院评审核心指标检查记录表 (24)三级中医肛肠医院评审检查记录表 (29)第一部分中医药服务功能 (29)第二部分综合服务功能 (136)临床类别医师考核试题 (194)三级中医肛肠医院评审专家组工作职责和要求一、评审专家组组长职责（一）负责培训本评审组的成员并答疑。

（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。

（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。

二、评审专家组成员职责（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。

（二）按照三级中医肛肠医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。

（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。

三、评审专家组要求（一）熟悉《三级中医肛肠医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。

（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。

（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。

（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。

（五）着正装，佩带相应证件。

准备手提电脑。

（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。

（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。

附件9三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准实施细则（2018年版）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院），民营中医专科医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

四、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，三级中西医结合专科医院按照三级中西医结合医院的要求进行检查。

五、本细则所指的专科为医院名称中的专科所包含专业的临床科室，含专科的亚专科，检查评估专科时涉及到抽取科室时，从该专科的亚专科中进行抽取。

六、本细则所指的临床科室是指专科之外的其他临床科室，检查评估涉及到抽取临床科室时，从非医院名称中所含专科的临床科室中随机抽取两个科室。

第一部分中医药服务功能（650分）第一章发挥中医药特色优势的措施（35分）感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看第二章队伍建设（85分）感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看第三章专科建设(170分)感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看第四章临床科室建设（160分）感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看第五章中药药事管理（80分）感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看第六章中医护理（60分）感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看第七章文化建设（30分）感谢你的观看感谢你的观看第八章治未病服务（30分）感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看第二部分综合服务功能（350分）第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）感谢你的观看二、医院服务（15分）感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看三、应急管理（8分）感谢你的观看感谢你的观看四、临床医学教育（6分）感谢你的观看五、科研管理（6分）感谢你的观看感谢你的观看第二章患者安全（30分）感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看感谢你的观看第三章医疗质量（160分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）感谢你的观看。

附件5三级中医肛肠医院分等标准和评审核心指标（2018年版）一、三级中医肛肠医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医肛肠医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。

《三级中医肛肠医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分, 第三部分“党的建设”100分。

三级甲等中医肛肠医院、三级乙等中医肛肠医院和不合格中医肛肠医院划分标准如下：（一）三级甲等中医肛肠医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二部分得分≥340分；4．第三部分得分≥90分；5．医院感染管理部分得分≥21分；6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医肛肠医院的要求。

（二）三级乙等中医肛肠医院应满足以下条件：1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3．第三部分得分≥90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥9；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8；5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医肛肠医院的要求。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一部分和第二部分得分总分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3．第三部分得分＜90分；4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜9或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。

二、《三级中医肛肠医院评审标准（2018年版）》核心指标《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量及患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。

核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。

附件9
三级中医专科医院(不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）
评审标准实施细则（2018年版）
总体说明：
一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院），民营中医专科医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

四、本细则中2.1部分关于人员配备的要求，三级中西医结合专科医院按照三级中西医结合医院的要求进行检查。

五、本细则所指的专科为医院名称中的专科所包含专业的临床科室，含专科的亚专科，检查评估专科时涉及到抽取科室时，从该专科的亚专科中进行抽取。

六、本细则所指的临床科室是指专科之外的其他临床科室，检查评估涉及到抽取临床科室时，从非医院名称中所含专科的临床科室中随机抽取两个科室。

第一部分中医药服务功能（650分）
第一章发挥中医药特色优势的措施（35分）
第二章队伍建设（85分）
第三章专科建设(170分)
第四章临床科室建设（160分）
第五章中药药事管理（80分）
第六章中医护理（60分）
第七章文化建设（30分）
第八章治未病服务（30分）
第二部分综合服务功能（350分）
第一章基本要求和医院服务（40分）一、医院设置、功能和任务（5分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（8分）
四、临床医学教育（6分）
五、科研管理（6分）
第二章患者安全（30分）
第三章医疗质量（160分）一、医疗质量管理组织与制度（10分）。

附件7三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）评审标准（2018年版）第一部分中医药服务功能第一章发挥中医药特色优势的措施一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按照年度定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章队伍建设一、医院人员配备合理，符合国家有关规定。

二、有中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章专科建设一、专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。

确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。

三、中医类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科医师应熟练掌握本专科常用中医诊疗技术。

四、专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，充分利用中医技术方法，优势病种服务量逐年增加。

五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

六、专科综合救治能力较强，独立开展专科常见临床技术，具有专科急危重症及疑难疾病的救治能力，现代诊疗技术应与中医诊疗技术相结合。

七、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

八、有专科研究室，开展提高中医临床疗效的专科研究工作，并能将成果转化应用于临床。

第四章临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、按照中医医院《临床科室建设与管理指南》的相关要求加强科室建设与管理。