预防接种证明精编版

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预防接种证明精编版

MQS system office room 【MQS16H-TTMS2A-MQSS8Q8-MQSH16898】 附件2

国家免疫规划疫苗预防接种完成证明

经查验,兹有_______(性别____,出生日期____年___月_____日)已按照国家免疫规划工作要求完成以下疫苗的接种:

疫苗名称 剂次 接种日期 疫苗名称 剂次 接种日期

乙肝疫苗(HepB) 1 A群流脑疫苗(MenA) 1

2 2

3 A+C群流脑疫苗 1

卡介苗(BCG) 2

脊灰疫苗(OPV) 1

乙脑疫苗(JEV) 1

2 2

3 3

4 4

百白破疫苗(DTP) 1 甲肝疫苗(HepA) 1

2 2

3

4

白破疫苗(OT)

含麻疹类疫苗(MCV)* 1______

2______

3______

*含麻疹类疫苗需在横线上填写接种疫苗具体类型:MR:麻风疫苗,

MM:麻腮疫苗,MMR:麻腮风疫苗,MV:麻疹疫苗。

预防接种单位(盖章)_____________

________年_______月______