预防接种证明模板

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XX市幼儿/儿童预防接种证查验证明

姓名:XX 性别:男

出生日期:20XX-0X-XX

所属接种门诊:

家庭住址:XX省.XX市.XX市.XX街道分中心

经查验,该幼儿/儿童已经完成该年龄段免疫规划疫苗的接种,特此证明!

XX市疾病预防控制中心技术支持

(XX客户端)查验

20XX年0X月0X日

(以下由学校/幼儿园填写)

班级:

学号:

(请打印,报名时交给学校/幼儿园)