国家免疫规划疫苗预防接种完成证明样本.doc

国家免疫规划疫苗预防接种完成证明

经查验，兹有同学（性别，出生日期年月日）已按照国家免疫规划工作要求完成以下疫苗的接种：

疫苗名称剂次接种日期疫苗名称剂次接种日期

1 99.7.3 1 2000.3.5

A群流脑疫苗

乙肝疫苗（HepB）

（MenA）

2 99.8.5 2 2000.7.5

3 2000.1.10 1 2002.10.5

A+C群流脑疫苗

（MenAC）

卡介苗（BCG）99.7.3 2 2006.10.10

1 99.9.5 1 2001.5.5

2 99.10.5 2 2001.5.12

脊灰疫苗（OPV）乙脑疫苗（JEV）

3 99.11.10 3 2002.5.10

4 2003.11.

5 4 2006.5.5

1 99.10.5 1 2002.11.5

甲肝疫苗（HepA）

2 99.11.10 2

百白破疫苗

（DTP）

3 99.12.10

4 2001.1.15

百破疫苗（DT）2006.8.5

1 MR 2000.3.5

含麻疹类疫苗

（MCV）*

2 MMR 2001.3.15

3 MV 2006.7.5

*含麻疹类疫苗需在横线上填写接种疫苗具体类型：MR：麻风疫苗，MM：麻腮疫苗，MM：R麻腮风疫苗，MV：麻疹疫苗。

预防接种单位（盖章）

年月日