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中学生心理健康档案
1．基本情况
姓名 班级 性别 出生年月日
民族 汉族 籍贯 秦皇岛抚宁县 血型 健康状况
家庭住址 茶棚乡 村
寄住地址 生理缺
陷
兴趣与特长 个人病
史
2．家庭情况
称谓 姓名 年龄 学历 职业 爱好与特
长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜
爱
父亲
母亲
继父
继母
养父
养母
是否是独生子女 （填“是”
或“否”）
居住环境 很好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ）
家庭氛围 很好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 差（ ）
3．学习经历
起止时间 在何校 学习 担任职
务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢 较喜欢 一般 不太喜欢 不喜欢
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小
学
茶棚学
区初级
中学
4．自我评价
很好 较好 一般 较差 很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
获奖情况
影响学生个
人生活的重
大事件
家庭成员死亡
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
其它
5．困惑与烦恼
备注：“影响学生个人生活的重大事件”有就如实填写，没有就填“无”；“困惑于烦
恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3
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“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；
7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但
不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学
不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十
点全包括。“学习经历”七年级在小学学习的起止时间：2007.9——2013.8，在中学
2013.9——现在，八年级在小学学习的起止时间：2006.9——2012.8，在中学2012.9
——现在；九年级在小学学习的起止时间：2005.9——2011.8，在中学2011.9——现
在；“寄住地址”住校生填“茶棚学区初级中学”，走校生填“无”
学生个体心理辅导记录（面询）
辅导地点：__________ 辅导时间：__________ 辅导员：__________编号：
学生 姓名 班级 性别 年
龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
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学生团体心理辅导记录
辅导地点：__________ 辅导时间：__________ 辅导员：
成
员
列
表
姓名
性别
班级
团体简介
辅导次数 第 次 备注
辅导缘由：
辅导过程：
辅导效果：
第 5 页
辅导感悟：
学生个体心理咨询记录（面询）
咨询地点：__________ 咨询时间：__________ 咨询员：_______
学生 姓名 班级 性别 年
龄
备注
咨询次数 第 次 备注
咨询缘由：
学生自述：
初步分析：
咨询过程：
咨询效果：
第 6 页
咨询感悟：
学校心理咨询室记录簿
序号 时间 来访对象 事由概述 备注
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第 8 页
与教师心理沟通记录（面询）
沟通地点：__________ 沟通时间：__________咨询员：_______
教师 姓名 学历 性别 年
龄
备注
沟通事由：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
沟通感悟：
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与家长心理沟通记录（ 询）
沟通地点：__________ 沟通时间：__________咨询员：_______
家长姓名 性别 年龄 职业
学生姓名 性别 年龄 班级
备注
家长自述：
初步分析：
沟通过程：
沟通效果：
沟通感悟：
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希望以上资料对你有所帮助，附励志名言3条：
1、要接受自己行动所带来的责任而非自己成就所带来的荣耀。
2、每个人都必须发展两种重要的能力适应改变与动荡的能力以及为长期目标延缓享乐
的能力。
3、将一付好牌打好没有什么了不起能将一付坏牌打好的人才值得钦佩。
