胁痛的中医辨证和治疗

胁痛的中医辨证和治疗胁指侧胸部，即由腋以下至第十二肋软骨部分的统称，故胁痛系指一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。

常因气滞、血瘀、湿热及实火，或肝之阴阳不足致肝络不畅，气血失养所致。

【范围】西医学中的急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿、肝囊肿、肝血管瘤、肝寄生虫病、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、肋间神经痛、胸膜炎及胸膜肥厚粘连、妇女更年期综合征、神经官能症等疾病中出现以胁痛为主的症状时，可参考本篇辨证论治。

【病因病机】一、病因1．外邪侵袭湿热、疫疠或寒湿之邪侵犯肝胆经脉，肝胆失于疏泄条达，少阳、厥阴经脉不畅而致胁痛。

2．情志内伤情志抑郁或暴怒伤肝，均可致肝失条达，疏泄不利，气阻络痹而致胁痛。

3．劳欲、劳倦过度劳欲过度耗伤肝肾精血；劳倦伤脾，中焦运化水谷乏力，气血化生乏源；或久病体虚，精血俱亏，肝肾不足，脉络失养而致胁痛。

4．瘀血内积外伤或强力负重，致胁肋受伤，瘀血停留，阻塞胁络而致胁痛；或黄疸、积聚等经久不愈，肝脾受伤，气机郁滞，瘀血内积，胁络塞滞而为胁痛。

5．痰浊郁火饮食不节，过食肥甘厚味醇酒，或过食生冷，遏伤脾阳，脾失健运，痰浊中阻，气机郁滞，肝胆疏泄失司而致胁痛。

痰浊阻于中焦，胆腑通降不能，胆汁排泄不畅，内郁而化热生火，湿浊热邪交蒸日久煎熬，结成砂石，阻滞胆道而致胁肋剧痛。

二、病机1．发病浊实之邪阻滞胆道所致胁痛，起病多急，如感受外邪、外伤或砂石(虫体)所致胁痛，发病急骤且疼痛较重。

因精血亏虚，胁络失养，或虚中夹实所致胁痛，起病较缓，如劳欲过度，情志所伤者，发病缓慢而疼痛较轻。

2．病位以肝胆二经为主，兼及脾胃、肾。

3．病性有虚有实，或虚实并见。

但疼痛在于气血不行，不通则痛，故临床以实证虚实夹杂为多见。

实证以气滞、血瘀、湿热等浊邪为主；虚证多为阴血不足、肝肾亏虚或阴阳俱亏。

4．病势病之初期多以气滞或湿热为多见，进而出现气滞血瘀，气郁化火，灼伤阴津之变；或出现湿热化火、气津两伤，湿热未尽、肝肾阴亏，甚至湿痰瘀阻、脾肾不足之变。

气血阴阳演化之中，由肝胆而及脾胃，进而及肝肾、脾肾。

5．病机转化胁痛病机转化表现在邪实积聚与正气耗损两方面。

邪实的积聚，一是由气及血，即肝气郁结日久不解，致肝郁气滞，进而可致血行不畅，瘀血内停，肝血瘀阻，甚则形成癥积；一是由湿热蕴积肝胆，化火生毒，熏灼肝体，炼液为痰，致痰火毒瘀内蕴之胁痛重证；或湿热久羁，脏腑失和，湿浊痰毒内生，恋积于肝，进而致痰湿毒瘀迁延肝胆之杂证。

正气耗损，即由实转虚之变。

肝胆湿热、肝胆实火或肝郁化火，火热灼伤阴液，及肝血瘀阻，瘀血不去，新血不生，均可致肝阴亏虚；火热灼津耗气，或肝郁乘脾，日久可致脾气虚弱，肝阴亏耗，久竭肾精，致肝肾阴虚，又气阴两伤，或阴损及阳，则可成肝阳虚或肝脾肾阳虚之证。

【诊断与鉴别诊断】一、诊断依据凡以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证即可诊为本病证。

二、鉴别诊断1．胃脘痛以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症。

痛时可牵连胁背，尤其是肝气犯胃证的胃脘痛，发作时常可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主证。

常兼见胸脘痞闷，恶心呕吐，纳差嘈杂，嗳气或吐酸，或吐清水，大便溏薄或秘结，甚至呕血、便血等，可予以鉴别。

2．胸痹心痛胸部闷痛为主，时可牵及胁背，其疼痛性质及部位与胁痛不同。

胸痹心痛一般以前胸、心前区为主，疼痛为刺痛或压榨样痛，多伴有胸部憋闷、呼吸欠畅，且一般呈发作性，严重者胸痛持续时间较长，胸痛彻背，短气喘息，肢冷汗出，面色苍白或青紫，唇紫，手足青至节，与胁痛不难鉴别。

3．悬饮悬饮为饮停胸胁之病证，以饮邪停聚之一侧或双侧胸胁胀痛为主，疼痛一般持续不解，且于呼吸、咳唾、转侧时加重，并见肋间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系症候，与胁痛迥异。

【辨证论治】一、辨证要点1．辨外感和内伤胁痛外感胁痛，起病较急，大多为湿热病邪侵犯肝胆，临床多伴有恶寒、发热等表证，且多同时并见恶心、呕吐或黄疸等症状，舌红，苔白腻或黄腻，脉浮数或弦数。

内伤胁痛，起病较缓，无发热、恶寒等表证出现，多由肝气郁结，瘀血阻络或肝阴不足等引起。

2．辨胁痛性质胁痛病性有虚有实。

若胁痛以胀痛为主，走窜不定，时痛时止，随情志变化而增减，多属肝郁气滞，气阻络痹所致；若胁痛以刺痛为主，部位固定，入夜痛甚，或因跌仆闪挫所致者，为胁络受损，瘀血停着，若胁下可扪及癥块，触之坚硬者，多为气滞血瘀，瘀滞积久不散所致；若胁痛重着，痛有定处，触痛明显，伴口苦心烦，胸闷恶心，发热烦躁，或目身小便发黄，为湿热蕴结肝胆所致；若右胁剧痛如绞，痛彻肩背，或伴黄疸、发热或呕吐蛔虫，多为砂石或蛔虫阻滞胆道，病属湿热；若出现胁肋掣痛，心急烦躁，口苦，尿黄，则为气郁化火；若胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差，舌淡，苔白滑，脉弦迟，则为肝郁夹寒；若胁肋隐痛，心烦口干，伴头晕目眩，舌红少苔，则病属阴血亏损；若胁痛隐隐，但绵绵不绝，疲劳后可使疼痛加重，按之反较舒适，多属血不养肝，络脉失养所致；若胁肋隐痛悠悠不休，遇劳加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，则属阳虚，肝络失养。

3．辨胁痛病位肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，胁痛之病位主要在肝胆，但常与脾胃和肾有关。

胸胁疼痛，不论一侧、两侧，呈胀痛、刺痛，或灼痛、坠痛、隐痛，或痛如刀割，痛彻肩背，位均居肝胆二经；但若胁痛伴嗳气频作，恶心呕吐，胃脘胀闷则为肝气犯胃，病位在肝胃；胁痛若伴肠鸣，腹胀，便溏泄泻，为肝逆乘脾，位在肝脾；若胁痛牵引腰背，呈坠痛、隐痛，悠悠不休，遇劳而发，则由肝及肾，位在肝肾。

二、治疗原则胁痛的基本治则是调理气血，疏通经络，恢复脏腑功能。

对实证胁痛，据邪之不同而予或利湿解毒清热，或理气活血，祛瘀通络等祛除邪气法为主，则经络得以通畅。

对虚证者，以扶正为主，阴阳气血俱充，阴平阳秘，气血调达，经络自得荣养。

虚实并见者，据虚实之轻重、缓急，补泻兼施，或以补为主，补中有通，或以通为主，通中兼补。

三、分证论治1．肝气郁结证候。

胁肋胀痛，走窜不定，疼痛常与情志不畅有关，随情志变化而加重或减轻，多伴有胸闷太息，食少嗳气，脘痞腹胀等症，舌淡红，苔薄白，脉弦。

证候分析忧郁、恼怒伤肝，肝失疏泄，肝气失于条达，肝气郁滞，胁络受阻则症见胁肋胀痛；气属无形，时聚时散，故疼痛走窜不定；因情志变化直接影响气机条达，故疼痛随情志变化而增减；气郁气滞则症见胸闷太息；肝气郁结，横逆乘脾犯胃则症见脘痞腹胀，食少嗳气；脉弦为肝郁之象。

治法疏肝解郁，理气止痛。

方药运用(1)常用方柴胡疏肝散加减。

药用北柴胡、陈皮、枳壳、制香附、川芎、延胡索、白芍、甘草。

方中柴胡辛散，疏肝解郁，以遂其条达之性，为君药；陈皮、枳壳、香附行气疏肝，活血止痛，与主药相伍以增强疏肝解郁之力为臣药；川芎辛温走窜，活血行气，祛瘀止痛，延胡索通络行气止痛，白芍、炙甘草酸甘化合，养阴柔肝，缓急止痛，二者与川芎共为佐药。

诸药相伍，疏肝理气，活血止痛则肝气郁滞证除。

(2)加减胁痛重者，加川楝子、郁金；肝胃不和，嗳气脘胀者，加代代花、竹茹、半夏；肝郁脾虚，脘痞腹胀者，加白术、茯苓、厚朴；肝郁夹食见胁胀痛，稍食则胀甚，嗳腐吞酸，噫食臭味，苔黄腐者，去白芍、香附、川芎，加半夏、黄芩，或用平胃散加焦楂曲、党参；肝郁夹热见口苦，咽干，心烦，目眩者，去香附、川芎，加山栀、菊花、桑叶。

(3)临证参考肝为体阴用阳之脏，故辛温香燥之疏肝理气药，不宜多用、久用、重用。

用量过大，疗程过长，可耗气伤阴，所谓过犹不及。

对久治不愈者，应酌加白芍、鸡血藤、生地、当归、枸杞子等药以养肝之体则肝用自疏。

对胁痛轻者，可选佛手、香橼皮、玫瑰花、合欢花、白蒺藜、橘络等力薄性缓之品。

朱丹溪曾说：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。

”七情过度所伤，肝气郁结，气机郁滞，可兼致湿、食、痰、热、火、血郁。

肝郁夹上述诸邪致胁痛，临床每每多见，治疗应在疏理肝气的同时，宜据证分别予健脾化湿、消食导滞、理气化痰、轻宣清热、行气化瘀之品施治。

此外，还可见因肝阳不足，疏泄不及所见肝郁夹寒证，症见胸胁胀痛，右胁痞肿，纳差，舌淡，苔白润，左关弦迟，治疗以抑肝散加味，药用当归、川芎、钩藤、柴胡、白术、茯苓、法半夏、橘红、炙甘草。

坚持服用月余，胁痛、右胁痞肿常可获愈。

2．肝血瘀阻证候胁肋刺痛，痛处不移，入夜尤甚，或见胁下癥积，丝红缕及朱砂掌，舌质紫黯或见瘀点瘀斑，脉沉弦涩。

证候分析气郁日久，气滞血瘀，或跌仆损伤，强力负重，致瘀血停着，痹阻脉络，故胁痛如刺，痛处固定不移，入夜疼痛更甚；瘀血停滞，积久不散，则渐成癥块；舌质紫黯，或见瘀点瘀斑，脉沉弦涩，均属瘀血内停之征。

治法活血化瘀，通络止痛。

方药运用．(1)常用方膈下逐瘀汤加减。

药用当归、川芎、赤芍药、桃仁、红花、五灵脂、制香附、枳壳、乌药、延胡索。

方中当归、赤芍、川芎养血行血为君；桃仁、红花、五灵脂功擅化瘀通络，五灵脂并可祛瘀滞而止疼痛，共为臣药；佐以香附、乌药、延胡索、枳壳行气舒肝止痛，以气行则血行，可助祛瘀之力。

诸药相伍，行血祛瘀而不伤血、耗血，气血同调，相得益彰，共奏活血化瘀，通络止痛之功。

(2)加减血瘀化热者，加大黄、丹皮、栀子；胁下有癜块者，加穿山甲、鳖甲、三棱、莪术、地鳖虫等，或配合服用大黄廑虫丸、鳖甲煎丸；正气渐衰者，加人参或党参、黄芪。

(3)临证参考跌仆闪挫而致瘀血内停，胁肋疼痛者，可用复元活血汤，另服三七粉或云南白药、七厘散等成药。

若胸胁胀满刺痛，痛处不移，口渴欲热饮，得热饮稍舒，舌质黯紫，脉细涩时，用旋覆花汤加味，常用旋覆花、茜草、葱白、合欢花、柏子仁、丝瓜络，以通阳和血，行气散滞。

若见胁痛如刺，卧着不安，剧则呼吸不利，腹胀，食则痛剧，脉涩之肝络不和、络实之证，治以辛温通络，常用药物有荜菝、半夏、川楝子、延胡索、吴茱萸、高良姜、蒲黄、茯苓、桂枝、当归须、淡姜渣。

若兼血瘀痛久不移，邪正交结，可加廑虫、蜣螂，若症属虚寒，可加枸杞子、肉苁蓉、胡桃、鹿角霜。

邪伏络脉，必须以辛香温通，躁动络中伏邪，络脉才能畅和。

邪在络久化热化燥者，以辛润为法，取旋覆花汤加当归尾、桃仁、红花、柏子仁、生地、麻仁等。

本证患者大多病程较长，正气渐虚，故呈虚中夹实之证，除注意扶正外，活血化瘀药用量不宜过大，必须用量大时也不宜久服，以免伤正。

3．肝胆湿热证候胁肋灼热胀痛，胁下痞块拒按，面目身黄，脘痞腹胀，纳差厌油，小便黄赤，舌苔黄腻，脉滑数或弦数。

证候分析感受湿热疫疠之气或过食肥甘，嗜饮酒浆，酿湿生热，熏蒸肝胆，以致肝脉闭阻，胆道不畅，故右胁胀痛、灼痛，触之痛剧；木郁克土，脾胃受纳运化失常则纳差厌油，脘痞腹胀；若湿热蕴结肝胆，胆汁外溢则可见面目身黄，小便黄赤；舌苔黄腻，脉弦数或滑数，为肝胆湿热之征。

治法清利肝胆湿热。

方药运用(1)常用方龙胆泻肝汤加减。

药用龙胆草、栀子、黄芩、泽泻、木通、车前子、赤芍、延胡索、当归、生地黄、北柴胡。

方中以大苦大寒的龙胆草为君，清泻肝胆湿热；臣以苦寒之黄芩、栀子，既可清泻肝热，又能燥其湿邪；佐以泽泻、木通、车前子通利水道，使湿热之邪从小便而出，肝胆有热，易伤阴血，故以当归、生地养血育阴，标本兼顾，赤芍、延胡索理气活血，通络止痛，亦为佐药；肝经有邪则木失条达，故用少量柴胡以疏之而为使。